Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Adres poczty elektronicznej

Podobne dokumenty
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Uczestników Projektu Samozatrudnienie naszą szansą nr RPSL AC/15-00

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 6.2 PO KL

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA PO KL PROJEKT RESTART KARIERY

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO NA LATA

Adres poczty elektronicznej

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ZAŁĄCZNIK NR 1. Beneficjent. Imię (imiona) Nazwisko. Płeć. Data urodzenia. Dane osobowe PESEL NIP. Stan cywilny. Wykształcenie.

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA/KANDYDATKI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE BIZNESMEN - BIZNESWOMEN

FORMULARZ INFORMACJI O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO PROJEKTU GOTOWI DO ZMIAN

PRZYKŁADOWY WZÓR FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZAŁĄCZNIK NR 1 do REGULAMIN REKRUTACJ UCZESTNIKÓW w ramach projektu Inkubator przedsiębiorczości szansą na skuteczną rewitalizację w Gliwicach.

WNIOSEK. o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW ZAMIERZAJĄCYCH PODJĄĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W RAMACH PROJEKTU PT. TWOJE MIEJSCE NA RYNKU PRACY

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PT. POMYSŁ MAM NA WŁASNY BIZNES

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE SZANSĄ NA PRACĘ. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 9.1 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE przepis na sukces. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Do Projektu Czas na własny biznes!

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Do Projektu Własna firma od dziś. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Do Projekt Kierunek - aktywność Ścieżka samozatrudnienie. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Data wpływu formularza zgłoszeniowego:.. Nr formularza zgłoszeniowego:

Do Projektu MOJA FIRMA MOJA PRZYSZŁOŚĆ. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego UWAGA!

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Do Projektu Twoja szansa na przedsiębiorczość IV edycja. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Formularz rekrutacyjny w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO LUBUSKIE 2020

Część I INFORMACJE O KANDYDACIE. województwo:... powiat:..,

Do Projektu Sprawni w biznesie

CZĘŚĆ I FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO na lata

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PROJEKTU. ,,Startuj z Biznesem

Data wpływu formularza zgłoszeniowego:... Nr formularza zgłoszeniowego:.

Rekrutacja do projektu WSPARCIE NA STARCIE "

Projekt Młodzi przedsiębiorczy to MY!

-Wzór- KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU SAMOZATRUDNIENIE SZANSĄ NA PRACĘ DANE KANDYDATA:..

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO WSPARCIA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I SAMOZATRUDNIENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU TWOJA FIRMA II

Do Projekt MOJA SZANSA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU TWOJA FIRMA nr RPWS /15

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Subregionie Północnym Województwa Śląskiego UWAGA!

OŚWIADCZENIA / DEKLARACJA

Czas trwania projektu r r.

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATÓW/KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE MOJA FIRMA DZIAŁANIE 6.2 PO KL

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL PROJEKTU WŁASNY BIZNES szansą dla NIE i dla NIEGO

OŚWIADCZENIA. Ja, niżej podpisany/-a... (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) Zameldowany/-a Telefon kontaktowy... Numer PESEL...

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Biznes na start!

Projekt realizowany jest przez Pomorską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. z siedzibą w Słupsku

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU MOJA FIRMA MÓJ SUKCES

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PROJEKTU WŁASNA FIRMA NOWE MOŻLIWOŚCI. Deklaracja poufności i bezstronności

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU SAMOZATRUDNIENIE przepis na sukces

BIZNESPLAN OŚ PRIORYTETOWA VII. REGIONALNY RYNEK PRACY DZIAŁANIE 7.3 WSPARCIE ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

Do Projekt NOWA PRACA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Formularz Rekrutacyjny do Projektu Pozytywna Zmiana I Dane osobowe / adres zameldowania: Płeć: kobieta mężczyzna

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPOWŚ DO PROJEKTU pn. Świętokrzyska Strefa Przedsiębiorczości

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU KIERUNEK WŁASNA FIRMA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Do Projektu 160 FIRM NA START. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU KOF - Koniecznie Otwórz Firmę!

2. Wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego.

KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

FORMULARZ REKRUTACYJNY Do Projektu Grant na start. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU Szansa na start! DANE KANDYDATA:.. OCENIAJACY:

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA PO KL PROJEKTU Kierunek aktywność Ścieżka - samozatrudnienie

DANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania:

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU GRANT NA START

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU Twoja szansa na przedsiębiorczośd

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy

POKL /11

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPOWŚ DO PROJEKTU. pn. LGD-owskie wsparcie w biznesowym starcie

DEKLARACJI UCZESTNICTWA W II ETAPIE PROJEKTU

2. Wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB ZAKŁADAJĄCYCH FIRMĘ DANE UCZESTNIKA/CZKI. Powiat. (miejsce i data)

FORMULARZ REKRUTACYJNY Do Projektu Twoja szansa na przedsiębiorczość III edycja

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji Uczestników do Projektu UWAGA!

Karta oceny formalnej formularza rekrutacyjnego

KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

Karta oceny Formularza rekrutacyjnego

Karta oceny formalnej Formularza rekrutacyjnego

Wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego

Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

Data wpłynięcia.. Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt Dojrzały biznes

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Do Projektu TWOJA FIRMA-WSPOMAGAMY PRZEDSIĘBIORCZYCH W WOJEWÓDZTWIE ŚWIĘTOKRZYSKIM. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Formularz rekrutacyjny do projektu: Sama Sobie Szefem. Nr formularza:... Data wpływu:...

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Priorytetowa 7 Włączenie społeczne Działanie 7.3 Ekonomia społeczna Poddziałanie 7.3.2

Transkrypt:

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU w ramach projektu Własna firma szansą na pracę w ramach Działania 7.3 Wsparcie dla osób zamierzających rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej dla poddziałania 7.3.3. Promocja samozatrudnienia dla osi priorytetowej: VII. Regionalny rynek pracy Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej Ośrodek Kształcenia Samorządu Terytorialnego im. W. Pańki Beneficjent Tytuł projektu Własna firma szansą na pracę Nr projektu RPSL.07.03.03.03-4-0337/15 Czas trwania projektu 01.09.016 r. 30.04.018 r. Lp. Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) Nazwisko 3 Płeć I II III Dane Osobowe Kandydata/Kandydatki Adres zamieszkania Kandydata/Kandydatki Dane kontaktowe Kandydata/Kandydatki 4 Wiek 5 PESEL 6 NIP 7 Stan cywilny 8 Wykształcenie 1 Ulica Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 miasto/wieś 6 Kod pocztowy 7 Województwo 1 Telefon domowy Telefon komórkowy 3 Adres poczty elektronicznej Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej TAK NIE IV 1 jestem osobą, która ukończyła 50 rok życia jestem osobą zamieszkującą (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie jednego z 11 powiatów w województwie śląskim: Bytom, Piekary Śl., Siemianowice Śl., Świętochłowi- 1

ce, będziński, zawierciański, Sosnowiec, żywiecki, częstochowski, kłobucki i myszkowski? 1 Status - Czy Kandydat/ Kandydatka 3 jestem osobą bezrobotną (w tym zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy)? 4 jestem osobą bierną zawodowo/nieaktywna zawodowo? 5 zamierzam podjąć działalność gospodarczą 6 zamierzam zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa śląskiego 7 będę prowadził działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 8 Planowana data podjęcia działalności gospodarczej Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej, tam gdzie wymagane dodatkowo wpisać uzasadnienie 1 z usług doradczo-szkoleniowych (jeśli tak, podać z jakich?) TAK NIE V Identyfikacja potrzeb w zakresie wsparcia - Czy Kandydat/Kandydatka chciałby/chciałaby korzystać: ze wsparcia pomostowego przez 6 miesięcy? 3 ze wsparcia pomostowego przedłużonego na kolejne 6 miesięcy? 4 ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości? 5 z usług doradczo-szkoleniowych jako przedsiębiorca? VI Alternatywy czy Kandydat/Kandydatka uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma: 1 wsparcia pomostowego - uzasadnienie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczościuzasadnienie 1 Miejsce zamieszkania osoby fizycznej zgodnie z brzmieniem rozdziału II art. 5 Kodeksu Cywilnego Osoba bezrobotna - definicja znajduje się w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Osoba bierna zawodowo/nieaktywna zawodowo - definicja znajduje się w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie

VII Informacja o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którymi potencjalny Uczestnik/Uczestniczka Projektu zamierza założyć spółkę cywilną/spółkę jawną/spółkę partnerską (niepotrzebne skreślić) OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać planowane przedsięwzięcie (m.in. na czym będzie polegać, sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, opis lokalizacji działalności w powiązaniu z rynkiem docelowym, charakterystyka produktu/usługi, opis potencjalnych klientów, opis konkurencji). RACJONALNOŚĆ, KOMPLETNOŚĆ I MOŻLIWOŚĆ ZAISTNIENIA NA RYNKU (OPIS POMYSŁU) 3

Proszę opisać doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności (plany edukacyjno-zawodowe związane z profilem planowanej działalności) PROFIL ZAWODOWY: ZBIEŻNOŚĆ POSIADANYCH KWALIFIKACJI Z PLANOWANĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ Posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem planowanej działalności. 4

Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej (analizy rynku, działania marketingowe, analiza SWOT) RACJONALNOŚĆ I ZASADNOŚĆ NAKŁADÓW INWESTYCYJNYCH Proszę opisać planowane wydatki rozliczanych w ramach wniesionego wkładu własnego, a także możliwość zaangażowania dodatkowych środków finansowych i wkładu rzeczowego, niezależnie od obowiązkowego wniesienia wkładu własnego finansowego w wysokości 10% otrzymanej dotacji. Czy posiada Pan/ już Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej( np. niezbędny sprzęt), bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia działalności? SPOSÓB WYKORZYSTANIA WNIESIONEGO WKŁADU WŁASNEGO FINANSOWEGO I RZECZOWEGO 5

OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź 1. Oświadczam, że posiadałem/am/ nie posiadałem/am/* zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do CEIDG w okresie 1 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. (Niniejsze kryterium musi być spełnione na dzień przystąpienia do projektu tj. dzień udzielenia pierwszego wsparcia w ramach projektu. Planowany termin realizacji to: styczeń 017 roku).. Oświadczam, że byłem/byłam zarejestrowany(a)/ nie byłem/byłam zarejestrowany(a)* w Krajowym Rejestrze Sądowym, oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej). (Niniejsze kryterium musi być spełnione na dzień przystąpienia do projektu tj. dzień udzielenia pierwszego wsparcia w ramach projektu. Planowany termin realizacji to: styczeń 017 roku). 3. Oświadczam, że zawiesiłem(am)/ nie zawiesiłem(am) *prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 1 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 4. Oświadczam, że zapoznałem(am)/ nie zapoznałem/am* się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie. 5. Oświadczam, że byłem(am) karany(a)/ nie byłem(am) karany(am)* za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 6. Oświadczam, że jestem/ nie jestem* karany(a) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych. 7. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu posiadam/ nie posiadam * nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych korzystałem(am)/ nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 00 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego towarów - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 9. Oświadczam, że otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 10. Oświadczam, że korzystam/ nie korzystam* równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach EFS na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 11. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 1 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej. 6

1. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych byłem(am)/ nie byłem(am)* zatrudniony(a) w rozumieniu Kodeksu Pracy u Beneficjenta lub wykonawcy (o ile jest już znany), a także osób, które łączy lub łączył z Beneficjentem lub pracownikiem Beneficjenta lub wykonawcy uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 13. Planuję/nie planuję* rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych ze wsparcia, zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/013 z dnia 18 grudnia 013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis 14. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu, w tym w celu prowadzenia monitoringu i ewaluacji Projektu oraz RPO WSL. *niewłaściwe skreślić...... (miejscowość, data) ( podpis Kandydata/Kandydatki projektu ) 7