CZĘŚĆ A DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Podobne dokumenty
WYPEŁNIA ORGANIZATOR KSZTAŁCENIA

NA PODSTAWIE ROZPORZĄDZENIA Z DNIA 5 GRUDNIA 2006 R. W SPRAWIE REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW

NA PODSTAWIE ROZPORZĄDZENIA Z DNIA 5 GRUDNIA 2006 R. W SPRAWIE REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW

Art Art. 19a.

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie...

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH

Jestem LEKARZEM LEKARZEM DENTYSTĄ. Posiadam prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty (stomatologa) na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej

Informacje. wymagane w celu uzyskania wpisu na listę. kursów specjalizacyjnych objętych programem specjalizacji

... (pieczęć oferenta

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą

Stan prawny: Numer dokumentu LexPolonica:

Tryb działania Ośrodka Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów Naczelnej Izby Lekarskiej

Sposoby dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 marca 2013 r.

1. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o lekarzu, rozumie się przez to również lekarza dentystę.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 października 2004 r.

na podstawie dyplomu/zaświadczenia nr Imię matki Miejsce urodzenia

Warszawa, dnia 27 marca 2013 r. Poz. 401 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 marca 2013 r.

Uchwała Nr 013/97/00/III. Naczelnej Rady Lekarskiej. z dnia 14 kwietnia 2000 r.

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą

UCHWAŁA 153/2016. Okręgowej Rady Lekarskiej w Rzeszowie. z dnia 6 września 2016 r.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej)

Wniosek o wpis na listę podmiotów uprawnionych do prowadzenia kursu doskonalącego CZĘŚĆ I DANE DOTYCZĄCE KURSU DOSKONALĄCEGO...

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów

Stan prawny: Numer dokumentu LexPolonica: 46049

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 20 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 17 października 2017 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 28 września 2017 r.

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE. z dnia 11 sierpnia 2017 r. w sprawie doskonalenia zawodowego dyspozytorów medycznych

WNIOSEK O. 10 telefon adres strony internetowej. 3. Organ. imiona i nazwisko. (jeżeli został nadany)

NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon

Uchwała Nr 62/2011/V Krajowej Rady Lekarsko-Weterynaryjnej z dnia 17 października 2011 r.

na podstawie dyplomu nr Imię matki Miejsce urodzenia Numer paszportu wydany przez:

REGULAMIN ORGANIZACYJNY SPECJALIZACJI

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

FUNDACJA HOSPICJUM ONKOLOGICZNE św. Krzysztofa Warszawa, ul. Pileckiego 105

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

w formie spółki cywilnej w formie spółki partnerskiej w formie spółki jawnej 8 telefon 10 adres strony internetowej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 września 2011 r.

( proszę nie wypełniać tych pól)

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r.

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

REGULAMIN SZKOLENIA. Inwestycje w kompetencje lekarzy gwarancją właściwego leczenia Choroby Zwyrodnieniowej Stawów

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1

KSIĘGA REJESTROWA. Nr księgi Oznaczenie organu: W 22. Brak wpisu

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.

Miejscowość, data... Podpis...

( proszę nie wypełniać tych pól)

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu. USTAWA z dnia 29 lipca 2005 r.

Program szkolenia LOGO FIRMY. Realizowanego przez Nazwa firmy: Adres:

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

Formularz Nr 1. Wniosek o udzielenie dotacji na rok Organ prowadzący szkołę lub placówkę: osoba prawna / osoba fizyczna *

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

b DANE EWIDENCYJNE 10 telefon adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3. Organ rejestr


WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

Wniosek o udzielenie dotacji na rok...

UCHWAŁA Nr.. Rady Powiatu w Ostródzie z dnia r.

Uwagi Okręgowej Izby w Szczecinie do projektu zmian w rozporządzeniu ws specjalizacji lekarskich:

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

UCHWAŁA Nr VIII/65/2015 Rady Powiatu w Ostródzie z dnia 25 czerwca 2015r.

REGULAMIN ORGANIZACYJNY KURS SPECJALISTYCZNY DLA PIELĘGNIAREK I PIELĘGNIARZY PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZAKRESIE OPIEKI GERIATRYCZNEJ

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO PROWADZONEGO NA TERENIE MIASTA SŁUPSKA

DOSKONALENIE ZAWODOWE

b-1.3 (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu praktyki do rejestru) 2. Organ w pomieszczeniu (gabinecie) Wniosek b-1.

UCHWAŁA Nr 62/2011/V Krajowej Rady Lekarsko-Weterynaryjnej z dnia 18 października 2011 r.

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Warszawa, dnia 8 marca 2018 r. Poz. 499

REGULAMIN SZKOLEŃ. realizowanych w ramach projektu. Praktyczne kompetencje szansą rozwoju zawodowego

(Dz. U. z 2019 r. poz. 605.)

UCHWAŁA Nr 102/12/P-VI PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ. z dnia 24 sierpnia 2012 r.

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Szkolenie specjalizacyjne

KSIĘGA REJESTROWA. Nr księgi Oznaczenie organu: W 24

Transkrypt:

załącznik do uchwały115/05/iv (oliwkowy PANTONE 105 U) WNIOSEK O AKCEPTACJĘ PROGRAMU KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO I POTWIERDZENIE SPEŁNIANIA WARUNKÓW DOSKONALENIA ZAWODOWEGO LEKARZY/LEKARZY DENTYSTÓW PRZEZ TOWARZYSTWA NAUKOWE LUB KOLEGIUM SPECJALISTÓW nr dokumentu data przyjęcia dokumentu CZĘŚĆ A DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Nazwa towarzystwa lub kolegium specjalistów Forma organizacyjno-prawna towarzystwa naukowego lub kolegium specjalistów kształcenia Adres siedziby towarzystwa lub kolegium specjalistów Województwo Powiat Gmina Ulica i nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Działalność gospodarcza Telefon Faks e-mail Czy towarzystwo/kolegium specjalistów jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (art. 2 i 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. Dz. U. 173, poz 1807) NIE TAK Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego Statut towarzystwa lub kolegium specjalistów Czy w statucie towarzystwa/kolegium specjalistów określono zadania obejmujące doskonalenie zawodowe (kształcenie podyplomowe) lekarzy/lekarzy dentystów NIE TAK Zacytować odpowiedni fragment statutu: Rada programowa Czy towarzystwo/kolegium specjalistów powołało radę programową doskonalenia zawodowego Skład rady programowej doskonalenia zawodowego (kształcenia podyplomowego) lekarzy/lekarzy dentystów NIE TAK Imię i nazwisko Tytuł naukowy Specjalizacje

Plan (program) kształcenia Cele kształcenia (ogólna charakterystyka programu doskonalenia zawodowego) Planowany okres doskonalenia zawodowego (co najmniej 12 miesięcy) Przedmiot i zakres doskonalenia zawodowego (kształcenia podyplomowego) zasadnicze kierunki, zakres tematyczny, teoretyczny i praktyczny i sposoby realizacji w okresie 12 miesięcy Przewidywane formy doskonalenia zawodowego (kształcenia podyplomowego) w celu realizacji programu doskonalenia Wymagane kwalifikacje uczestników Przewidywane sposoby weryfikacji wyników kształcenia Sposób potwierdzania uczestnictwa i ukończenia kształcenia (określonej formy) Osoby odpowiedzialne za realizację (realizację programu, akceptację zdarzeń edukacyjnych, określenie liczby należnych punktów za zdarzenia, wydawanie zaświadczeń towarzystwa/kolegium) Imię i nazwisko Funkcja/stanowisko Zakres odpowiedzialności

Dane dotyczące bazy dydaktycznej Baza dydaktyczna przewidywana do realizacji programu doskonalenia zawodowego sala wykładowa konferencyjna aula sala widowiskowa oddział szpitalny blok operacyjny gabinet dentystyczny gabinet praktyki lekarskiej ambulatorium inna (opisać): liczba miejsc liczba miejsc liczba miejsc liczba miejsc liczba łóżek liczba sal operacyjnych liczba stanowisk Baza szkoleniowa własna TAK NIE wynajem na czas nieokreślony wynajem na czas określony do... dzień miesiąc rok jednorazowo na czas trwania szkolenia inna forma wynajmu: Dane dotyczące kadry dydaktycznej Liczba stałych wykładowców prowadzących kształcenie w tym prof./dr. hab. innych Liczba wykładowców angażowanych na umowę zlecenie w tym prof./dr. hab. innych Lista stałych wykładowców prowadzących kształcenie Imię i nazwisko Tytuł naukowy podstawowe miejsca pracy specjalizacje Wykładowcy wyznaczani (akceptowani) przez towarzystwo naukowe lub kolegium specjalistów do każdej formy kształcenia (zdarzenia edukacyjnego) Podać zasady i kryteria akceptacji:

Wewnętrzny system oceny jakości kształcenia TAK NIE Ocena kształcenia (szkolenia) przez towarzystwo/kolegium Narzędzia oceny jakości kształcenia Metody oceny jakości kształcenia Podać sposób:...... Uprawnienie do udzielania świadczeń zdrowotnych (w przypadku prowadzenia zajęć praktycznych objętych programem) Czy organizator kształcenia przewiduje formę kształcenia (zdarzenie edukacyjne) objętą programem kształcenia w ramach której będą prowadzone zajęcia praktyczne z udziałem pacjenta Wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej (rejestr wojewody) Wpis do rejestru praktyk lekarskich (rejestr izby lekarskiej) Umowa najmu/podnajmu/użyczenia komórki organizacyjnej zoz na okres kształcenia osoby prowadzące kształcenie praktyczne będą posiadały prawo wykonywania zawodu i specjalizację Imie i nazwisko przedstawiciela towarzystwa/kolegium Stanowisko/funkcja Podpis WYPEŁNIA NACZELNA RADA LEKARSKA ADNOTACJE DOTYCZĄCE AKCEPTACJI PROGRAMU DOSKONALENIA ZAWODOWEGO I SPEŁNIANIA WYMOGÓW PROWADZENIA KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO Wniosek zgodny z wymogami formalnymi Wniosek niezgodny z wymogami formalnymi Załączono wszystkie wymagane dokumenty Opinia zespołu eksperckiego: Uwagi/brakujące dokumenty (uzasadnienie w załączeniu)... data i podpis osoby przyjmującej wniosek w NIL Podpis przew. zespołu Opinia komisji kształcenia/dyrektora ośrodka: Wnioskuję o akceptację programu doskonalenia zawodowego i potwierdzenie warunków prowadzenia kształcenia podyplomowego przez wnioskodawcę Uzasadnienie: Wnioskuję o odmowę akceptacji programu doskonalenia zawodowego i potwierdzenie warunków prowadzenia kształcenia podyplomowego przez wnioskodawcę Podpis przew. komisji/ /dyrektora Uchwała Nr Prezydium NRL z dnia w sprawie akceptacji programu doskonalenia zawodowego i spełniania wymogów prowadzenia kształcenia podyplomowego ZAŁĄCZONE DOKUMENTY Szczegółowyplan kształcenia podyplomowego Wzór zaświadczenia wydawanego przez towarzystwo lub kolegium specjalistów

INFORMACJA O FORMIE KSZTAŁCENIA (ZDARZENIA EDUKACYJNEGO) OBJĘTEGO PROGRAMEM DOSKONALENIA ZAWODOWEGO TOWARZYSTWA/KOLEGIUM SPECJALISTÓW CZĘŚĆ B Nazwa organizatora... DANE DOTYCZĄCE FORMY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO WYPEŁNIA TOWARZYSTWO/KOLEGIUM Forma kontaktu Forma doskonalenia zawodowego (kształcenia) Dane dotyczące kształcenia (szkolenia) Temat kształcenia Informacje o treści kształcenia w dziedzinie medycyny:......... Czy treści kształcenia zgodne są z aktualną wiedzą medyczną i są oparte na wiarygodnych danych naukowych (na zasadach E.B.M.) Tak Nie Termin i miejsce kształcenia (szkolenia) rozpoczęcia... zakończenia... Nazwa placówki Ulica i nr domu/nr lokalu Miejscowość Kierownik naukowy Imię i nazwisko Tytuł naukowy Specjalizacje Wykładowca akademicki tak nie Jeżeli TAK to jaki staż pracy Wykładowca Imię i nazwisko Tytuł naukowy Specjalizacje Wykładowca akademicki tak nie Jeżeli TAK to jaki staż pracy Wykładowca Imię i nazwisko Tytuł naukowy Specjalizacje Wykładowca akademicki tak nie Jeżeli TAK to jaki staż pracy Wykładowca Imię i nazwisko Tytuł naukowy Specjalizacje Wykładowca akademicki tak nie Jeżeli TAK to jaki staż pracy W przypadku większej liczby wykładowców informacje o nich należy przedstawić na dodatkowym formularzu stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku.

Liczba godzin kształcenia (szkolenia) w tym: wykłady warsztaty ćwiczenia Punktacja zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia Tak Nie podać zasady............................................ Określenie grupy lekarzy do której adresowane jest kształcenie (szkolenia) Liczba uczestników kształcenia (szkolenia) planowana maksymalna Planowany tryb kształcenia (szkolenia) stacjonarny korespondencyjny zaoczny dzienny wieczorowy jednodniowy dwudniowy cykliczny inny Sposób informowania o kształceniu ogłoszenie w prasie lekarskiej ogłoszenie w miejscu pracy (szkolenia) Internet zawiadomienie imienne inne Sprawdzian wiedzy nabytej Nie Tak Sposób sprawdzenia uczestnictwa w szkoleniu i jego zakończenia podać metodę Rodzaj dokumentu potwierdzający zaliczenie kształcenia zaświadczenie dyplom inne Uprawnienie do udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku prowadzenia zajęć praktycznych z udziałem pacjenta Wpis do rejestru zoz Numer wpisu do rejestru zoz Wpis do rejestru praktyk Numer wpisu do rejestru praktyk Umowa najmu/podnajmu/użyczenia komórki organizacyjnej zoz na okres do dnia... Prawo wykonywania zawodu i specjalizacja osób prowadzących kształcenie praktyczne z udziałem pacjenta lista stałych wykładowców Imię i nazwisko Numer PWZ specjalizacja Finansowanie kształcenia Planowane finansowanie: udział własny uczestników % udział własny organizatora % środki publiczne % sponsorowane % Czy organizator dopuszcza treści reklamowe/promocyjne w materiałach dydaktycznych lub w czasie trwania kształcenia Nie Tak: leków sprzętu medycznego innych W jakiej formie

WYPEŁNIA ORGANIZATOR KSZTAŁCENIA Zgłoszenie informacji dotyczącej organizowanej formy kształcenia objętej planem (programem) kształcenia organizatora kształcenia... Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących kształcenie podyplomowe lekarzy/lekarzy dentystów Okręgowej Izby Lekarskiej w... (właściwej dla organizatora kształcenia) Imie i nazwisko przedstawiciela organizatora kształcenia Stanowisko/funkcja Telefon/e-mail Podpis Załączone dokumenty Szczegółowy program Regulamin kształcenia Wzór zaświadczenia potwierdzającego ukończenie kształcenia Potwierdzenie uprawnienia do udzielania świadczeń (szkolenie praktyczne z udziałem pacjenta) jeżeli organizator nie posiada uprawnień objętych planem kształcenia WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA Informacja zgodna z wymogami formalnymi Informacja niezgodna z wymogami formalnymi Załączono wszystkie wymagane dokumenty Uwagi/brakujące dokumenty (uzasadnienie w załączeniu)... data i podpis osoby przyjmującej informację w OIL Opinia komisji kształcenia/dyrektora ośrodka: Akceptuję złożoną informację o planowanej formie kształcenia (doskonalenia zawodowego) i potwierdzam wpisanie jej do rejestru podmiotów prowadzących kształcenie podyplomowe lekarzy/lekarzy dentystów przez organizatora kształcenia wpisanego do rejestru Okręgowej Izby Lekarsiej w... nr wpisu Nieakceptuję złożonej informacji o planowanej formie kształcenia (doskonalenia zawodowego) Uzasadnienie: Podpis przew. komisji/ /dyrektora Wpisano formę kształcenia (doskonalenia zawodowego)... do rejestru ORL pod nr Podpis pracownika

Uwagi