KARTA KANDYDATA 2012/2013 Podyplomowe Studia Przygotowania...... Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia Nazwisko rodowe:....../.../... Data i miejsce urodzenia (miejsce z obecnym województwem) Nr PESEL... Dyplom (uczelnia, wydział, rok ukończenia)... Tytuł...... Adres miejsca zamieszkania z kodem pocztowym nr. telefonu prywatn.......... Miejsce pracy nr telefonu służb. staż pracy Adres elektroniczny... Wykaz dokumentów: 1. Karta kandydata 2. Podanie o przyjęcie na Studia 3. Własnoręcznie napisany życiorys 4. Odpis dyplomu wydany przez Uczelnię 5. Kwestionariusz osobowy 6. Wypis z dowodu osobistego 7. Ew. świadectwo lekarskie 8. 1 fotografia 9. Dowód wpłaty 300 zł
... Warszawa, dnia... (nazwisko i imię)... (adres)... (ukończone studia) Pan Dziekan Wydziału Nauk Humanistycznych SGGW Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na Podyplomowe Studia Przygotowania, prowadzone na Wydziale Nauk Humanistycznych SGGW w roku akad. 2012/2013.... (podpis)
Kwestionariusz osobowy 1. Imię (imiona) i nazwisko... a) nazwisko rodowe... b) imiona rodziców... c) nazwisko rodowe matki... 2. Data i miejsce urodzenia woj. obecne 3. Obywatelstwo....... 4. Numer ewidencyjny (PESEL) 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5a) Urząd Skarbowy 6. Miejsce zameldowania.. (dokładny adres) (adres dla korespondencji) (telefon) 7. Wykształcenie... - nazwa szkoły, rok ukończenia... Zawód Specjalność Stopień Tytuł zawodowy - naukowy 8. Wykształcenie uzupełniające: podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania Kursy Studia podyplomowe 9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia Okres Nazwa i adres pracodawcy Stanowisko od do
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania... Znajomość języków obcych: słaba...biegła... Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności... 11. Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia dzieci) 1)... 4)... 2)... 5)... 3)... 6)... 12. Powszechny obowiązek obronny: a) stosunek do powszechnego obowiązku obronnego... b) stopień wojskowy...numer specjalności wojskowej... c) przynależność ewidencyjna do WKU... d) numer książeczki wojskowej... e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP... 13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku (imię, nazwisko, adres, telefon) 14. Oświadczam, ze dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria... nr...wydanym przez... w...albo innym dowodem tożsamości 15. R-k bankowy 2
Do użytku wewnętrznego SGGW Wypis z dowodu osobistego Seria...Nr...Nr ewidencyjny (PESEL)... Wydany przez... Data wydania... NAZWISKO... Imiona... Nazwisko rodowe Imiona rodziców.. Data urodzenia... Miejsce urodzenia... (miejscowość) (obecne województwo) Stan cywilny... Miejsce zamieszkania...... Zgodność danych z dowodem osobistym stwierdzam (podpis pracownika Dziekanatu)
ŚWIADECTWO LEKARSKIE O PRZYDATNOŚCI DO ZAWODU NAUCZYCIELSKIEGO Po stwierdzeniu na podstawie dowodu osobistego nr... osoby zaświadczam, że Pan(i)... lat... zbadany(a) w dniu... nie wykazał(a) schorzeń, które by uniemożliwiły mu(jej) pracę nauczycielską, w szczególności nie stwierdzono schorzeń wymienionych poniżej w punktach 1 6. Wobec tego uważam, że ze względu na stan zdrowia, Pan(i)... może pracować jako nauczyciel (wychowawca) w szkole lub w innej placówce oświatowo-wychowawczej. Podpis lekarza zakładu społecznego Służby Zdrowia... UWAGI: U badanego nie stwierdzono: 1. Następstw trwałego uszkodzenia układu nerwowego, ośrodkowego, obwodowego np. w postaci tików, grymasów, zaburzeń mowy, wzmożonej pobudliwości i niezrównoważenia, padaczki itp.; 2. Rozległych i trwałych zmian chorobowych skóry zwłaszcza części odkrytych; 3. Znacznego upośledzenia słuchu lub wzroku (nie dającego się skorygować szkłami); 4. Chorób organicznych narządów: krążenia i oddechowego, upośledzającego w znacznym stopniu sprawność ustroju; 5. Chorób zakaźnych stanowiących zagrożenie epidemiologiczne; 6. Zniekształceń lub zeszpeceń powodujących odrażający wygląd zewnętrzny. Podpis lekarza zakładu społecznego Służby Zdrowia...
Pokwitowanie dla wpłacającego Odcinek dla posiadacza rachunku Odcinek dla PKO/innego banku Odcinek dla PKO/innego banku Zł 300,00 Zł 300,00 Zł 300,00 Zł 300,00 Wpłacający... Wpłacający... Wpłacający... Wpłacający... Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nr R-ku: 52 1240 6003 1111 0000 4942 8120 Nr R-ku: 52 1240 6003 1111 0000 4942 8120 Nr R-ku: 52 1240 6003 1111 0000 4942 8120 Nr R-ku: 52 1240 6003 1111 0000 4942 8120 stemp el ste stempel stempel mpe l podpis przyjm. opłata zł podpis przyjm. opłata zł podpis przyjm. opłata zł. Podpis przyjm. opłata zł.