"Respiratorowe" zapalenie płuc i filtry oddechowe. źródło: Hunter J.D., Corry P.R. Ventilator-associated pneumonia. BJA CEPD,2002,2:148-150. "Respiratorowe" zapalenie płuc (ventilator-associated pneumonia, VAP) jest zakażeniem wewnątrzszpitalnym, do którego dochodzi u pacjentów sztucznie wentylowanych przez ponad dwie doby. Nie istnieje żaden "złoty standard" rozpoznawania VAP, na trudności napotykają też próby jego identyfikacji. Częstość występowania ocenia się w szerokich granicach - na 10-60%, a decydują o niej nie tylko kryteria diagnostyczne, ale również dobór przypadków ujmowanych w takiej statystyce. Jest to najczęstsza spośród zakażeń wewnątrzszpitalnych, rozpoznawanych w oddziałach intensywnej terapii (ICU), gdyż stanowi niemal 50% wszystkich zakażeń, jakie zdarzają się w tych oddziałach Jej wystąpienie wydłuża pobyt w ICU i może nawet zagrażać życiu pacjenta, jednak z wielu badań wynika, iż VAP nie stanowi niezależnego czynnika prognostycznego decydującego o ostatecznym wyniku leczenia. Zadaniem lekarza jest czujność wykrywania tego powikłania i minimalizowanie takiego ryzyka. Patogeneza "Respiratorowe" zapalenie płuc może być spowodowane przez aspirację zakażonej wydzieliny do drobnych oskrzeli. W krytycznej fazie choroby dochodzi do kolonizacji jamy ustno-gardłowej przez tlenowe bakterie Gram-ujemne (TGU) oraz - w mniejszym stopniu - gronkowce. U człowieka zdrowego zawarta w ślinie fibronektyna zwykle pokrywa komórki nabłonka jamy ustnej, co zmniejsza możliwość osiadania na nich chorobotwórczych bakterii Gram-ujemnych. U osób ciężko chorych spada stężenie tej glikoproteiny w ślinie, co umożliwia szybką kolonizację przez TGU. Wprowadzane przez nos sondy żołądkowe, jak i intubacja nosowo-tchawicza mogą powodować zapalenie zatok bocznych nosa, wskutek czego zwiększa się zbiorowisko zakażonej wydzieliny. Zbiornikiem TGU staje się też górny odcinek przewodu pokarmowego, zwłaszcza w następstwie stosowania leków antagonistycznych w stosunku do receptora H2, co zmienia kwasowość treści żołądkowej stwarzając korzystne warunki do proliferacji drobnoustrojów chorobotwórczycyh. Z tego zbiorowiska substancji patogennych część przenika do płuc wzdłuż fałdów mankietu uszczelniającego rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną. Rurka ulega kolonizacji bakteryjnej i zakażenie szerzy się na rury łączące pacjenta z respiratorem. Wytwarzane przezeń ciśnienie dodatnie przenosi bakterie w głąb płuc, gdzie znajdują one warunki do rozmnażania i wzbudzają odczyn zapalny. Czy doprowadzi to do zapalenia płuc, zależy od rozległości osiedlania się bakterii, ich rodzaju, jak i od skuteczności układu immunologicznego gospodarza i pierwotnego stanu jego płuc. Czynniki ryzyka Zwiększenie zagrożenia VAP zależy od wielu zidentyfikowanych czynników (tab. 1). Jak można było oczekiwać, czas prowadzenia sztucznej wentylacji stanowi niezależny czynniki ryzyka - ryzyko zwiększa się wraz z liczbą dni stosowania respiratora. Szczególnie narażeni
na VAP są pacjenci wentylowani w pozycji leżącej, z wprowadzoną na stałe sondą nosowożołądkową, co przypuszczalnie ma związek z częstszym występowaniem w tej pozycji refluksu żołądkowo-przełykowego. W poważnym stopniu do rozwoju VAP przyczynia się też pogorszenie stanu przytomności, co każe zwrócić szczególną uwagę na rozsądne prowadzenie sedacji pacjentów leczonych w ICU. Kontrowersyjne jest przypuszczenie, że stosowanie antagonistów receptora H2 zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju VAP. Tabela 1. Czynniki ryzyka dla powstania "respiratorowego" zapalenia płuc Ciężkość podstawowej choroby (punktacja APACHE > 16) Ciężkie oparzenia Ostre lub przewlekłe schorzenia układu oddechowego Długotrwałe płaskie ułożenie na wznak Sztuczna wentylacja przez > 7 dni Żywienie dożołądkowe Punktacja w skali Glasgow < 9 Przewlekłe zmiany w płucach Nadmierna sedacja Palenie papierosów Rozpoznanie, leczenie i zapobieganie Dokładne rozpoznanie VAP jest zadaniem trudnym i trzeba się przy tym kierować wysokim stopniem podejrzliwości. Na możliwość wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc powinny lekarza naprowadzać takie typowe cechy diagnostyczne jak gorączka, pogorszona wymiana gazowa, leukocytoza, ropny charakter plwociny oraz ogniska nacieczenia w obrazie rentgenowskim płuc. Wiele z tych objawów traci jednak swą wartość diagnostyczną u ciężko chorych osób dołączonych do respiratora, co grozi nadgorliwością diagnostyczną. Dla przykładu, u wielu leczonych w ICU pacjentów stwierdza się w płucach nacieczenia o podłożu niezakaźnym (np. w związku z obrzękiem płuc czy z krwawieniami do tkanki płuc). Gorączka jest w ciężkiej chorobie zjawiskiem powszechnym i uznanie jej za wynik zapalenia płuc może zaciemnić rozpoznanie alternatywne. Ropna plwocina może być związana z zapaleniem tchawiczooskrzelowym. Tak więc potwierdzenia istnienia zakażenia należy szukać w posiewie odpowiednio pobranego materiału. Nie ma wprawdzie ostatecznych konkluzji co do optymalnej metody pobierania próbek z układu oddechowego, ale powszechnie uznaje się zasadę, iż należy to zrobić przed podjęciem podawania antybiotyków. Choć zaleca się też posiew krwi, wykrycie w ten sposób rodzaju przyczynowego drobnoustroju jest mało swoiste. Najprostszym sposobem pobrania próbki jest wprowadzenie przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną do tchawicy jałowego cewnika do odsysania i zaaspirowanie znajdującej się tam wydzieliny. Niestety pobrane w ten sposób próbki ulegają często zanieczyszczeniu drobnoustrojami kolonizującymi górne drogi oddechowe i wewnętrzną powierzchnię rurki intubacyjnej. Wyniki nie ocenianego ilościowo posiewu próbek uzyskanych z tchawicy są więc często odbiciem kolonizacji bakteryjnej, nie zaś inwazyjnego zakażenia. Poleganie na tej metodzie diagnostyki prowadzi wskutek jej małej swoistości do nadmiernie częstego rozpoznawania VAP, a w rezultacie i do nieuzasadnionego stosowania antybiotyków W związku z tym formułuje się zalecenie, by pobrane z tchawicy próbki poddawać hodowli ilościowej, gdyż w istotny sposób zwiększa to swoistość całego badania.
Inwazyjne techniki diagnostyczne, jak płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe (bronchioalveolar lavage, BAL) lub szczoteczkowe pobieranie próbki (protected specimen brushing, PSB) pozwala na uzyskanie próbki wydzieliny z dystalnych odcinków dróg oddechowych i jej posiew ilościowy, co wzmaga dokładność diagnostyczną. W tab. 2 przedstawiono bakteriologiczne kryteria rozpoznawania zakażenia przy wykorzystaniu rozmaitych metod pobierania próbek. Niedawno odbyta konferencja poświęcona sformułowaniu zgodnej opinii na temat rozpoznawania i leczenia VAP zaleca, by u wszystkich sztucznie wentylowanych pacjentów stosować inwazyjne sposoby uzyskiwania próbek z dolnych dróg oddechowych, gdy tylko powstanie podejrzenie VAP, jeśli nie istnieją przeciwwskazania do takiego postępowania. Metody te wymagają posługiwania się bronchoskopem. Podobnie jak wszystkie techniki inwazyjne i w tym przypadku istnieje nieodłączne ryzyko powikłań, jak odma opłucnowa, hipoksemia czy krwawienie do płuc. Z najnowszych danych wynika, iż leczenie oparte na wynikach uzyskanych inwazyjnymi metodami diagnostycznymi prowadzi - w porównaniu z ilościowymi posiewami próbek pobranych z tchawicy - do redukcji stosowania antybiotyków oraz zmniejszenia śmiertelności w okresach 14-dniowych, nie ma jednak wpływu na śmiertelność 28-dniową. Płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe Zabieg ten (BAL) polega na umieszczeniu bronchoskopu w jak najwęższych odgałęzieniach drzewa oskrzelowego, wprowadzeniu przez przeznaczony do odsysania kanał przyrządu roztworu fizjologicznego NaCl i zaaspirowaniu płynu. Zwykle zaleca się wprowadzenie 120 ml roztworu, choć wdaje się, że dobre próbki uzyskuje się nawet przy użyciu objętości tak małych, jak 20 ml (mini-bal). Ryzyko zanieczyszczenia próbki wydzieliną z górnego odcinka dróg oddechowych można zminimalizować korzystając ze specjalnie skonstruowanego cewnika dwuświatłowego, dzięki czemu pobierana próbka nie styka się ze ściankami bronchoskopu (stąd określenie "protected" w angielskiej nazwie tej metody). Próbkę poddaje się analizie ilościowej. Ostatnio wzrasta zainteresowanie korzystaniem z metody mini-bal przeprowadzanej na ślepo, co jest łatwiejsze i nie wymaga stosowania bronchoskopu. Technika ta polega na użyciu wspomnianego cewnika dwuświatłowego, który wprowadza się na ślepo przez rurkę intubacyjną aż do zaklinowania się w drobnych oskrzelach. Następnie wewnętrzną kaniulę cewnika wysuwa się poza osłonkę zewnętrzną, wprowadza 20 ml roztworu fizjologicznego i płyn aspiruje. Wyniki tej metody wykazują dobrą korelację z preparatami uzyskiwanymi przez bronchoskop, co jest dowodem na rozlany charakter infekcji w drogach oddechowych. Szczoteczkowe pobieranie próbki Technika ta wykorzystująca bronchoskop zmniejsza prawdopodobieństwo zanieczyszczenia próbki w górnych odcinkach dróg oddechowych. W cewnika umieszczona jest mała szczoteczka, uszczelniona na końcu korkiem z rozpuszczalnej żelatyny. Cały taki zestaw wprowadza się przez bronchoskop aż do kontaktu z drobnymi oskrzelami. Ochronny korek żelatynowy rozpuszcza się, dzięki czemu szczoteczkę można przesunąć dalej i uzyskać preparat. Następnie szczoteczkę cofa się w głąb cewnika, umieszcza w podłożu transportowym i poddaje ilościowemu posiewowi. Leczenie
Poza zwykłym leczeniem podtrzymującym kluczem do pożądanego finału choroby u osób podejrzanych o VAP jest w porę podjęte odpowiednie zwalczanie zakażenia bakteryjnego. Dotąd nie wyjaśniono, czy terapia sterowana przez wyniki inwazyjnych testów diagnostycznych poprawia ostateczny wynik, choć wydaje się, że inwazyjna strategia diagnostyczna zmniejsz stosowanie antybiotyków. Istnieją też różnice zdań w kwestii stosowania antybiotyków w sposób empiryczny czy zgodnie z rezultatami ilościowych posiewów, co może opóźniać podjęcie terapii. Jeśli jednak opóźnione lub nie dość skuteczne stosowanie antybiotyków zwiększa śmiertelność, należy uznać, że poważne podejrzenie VAP nakazuje podjęcie empirycznej antybiotykoterapii tuż po pobraniu materiału do posiewu. Z uwagi na szeroki wachlarz drobnoustrojów uczestniczących w etiologii VAP często konieczne jest korzystanie z antybiotyków o szerokim widmie lub w zestawieniach. Antybiotyki należy stosować w wysokich dawkach, by nie dopuścić do powstawania szczepów opornych, które często bujnie się rozwijają, gdy podaje się leki w stężeniach subterapeutycznych. Po uzyskaniu wyników posiewu racjonalizuje się terapię i można przejść na antybiotyki o węższym widmie aktywności. Drobnoustroje beztlenowe są odpowiedzialne za bardzo nieliczne przypadki VAP i na ogół nie uznaje się za konieczne włączanie skierowanych przeciw nim antybiotyków do empirycznego schematu terapii. Opisywana strategia terapeutyczna wymaga ścisłej współpracy z lokalną pracownią mikrobiologiczną, sporej wiedzy o drobnoustrojach, jakie mogą wchodzić w grę, jak i o tych, które występują w lokalnym środowisku, ich podatności i oporności. Aczkolwiek w wielu przypadkach VAP uczestniczą bakterie Gram-ujemne, obserwuje się zwiększenie odsetka zakażeń powodowanych przez drobnoustroje Gram-dodatnie, a zwłaszcza przez metycylinoopornego gronkowca złocistego. Słaba odpowiedź kliniczna winna zawsze skłaniać lekarza do ponownej analizy danych o oporności. Zapobieganie Tak jak w odniesieniu do wszystkich zakażeń wewnątrzszpitalnych, podstrawowe3 znaczenie mają sposoby najogólniejsze, jak efektywne mycie rąk i stosowanie wyjałowionego sprzętu. Jednakże konkretna ochrona przed VAP winna uwzględniać towarzyszące temu stanowi tło patofizjologiczne, winna się zatem koncentrować na minimalizacji zbiornika zakażonej wydzieliny i zapobieganiu jej aspiracji do dróg oddechowych. Można wymienić kilka sposobów zmniejszania ilości materiału potencjalnie chorobotwórczego. U osób w stanie krytycznym szeroko stosuje się metody profilaktyki wrzodu stresowego w postaci inhibitorów pompy protonowej, antagonistów receptora H2, a w mniejszym stopniu również środków zobojętniających. Wszystkie te leki zmieniają kwaśność treści żołądkowej stwarzając korzystniejsze warunki dla rozmnażania się tlenowych bakterii Gram-ujemnych. Nie jest pewne, czy zwiększa to ryzyko VAP, są jednak pewne przesłanki, iż stosowanie sukralfatu jako alternatywy dla antagonistów receptora H2 obniża częstość występowania zapalenia płuc. Metoda profilaktyki, zmierzającą do zapobiegania kolonizacji przewodu pokarmowego przez potencjalnie chorobotwórcze drobnoustroje jest wybiórcza jego dekontaminacja. Opracowano kilka różnych schematów takiego postępowania, zwykle jednak składają się nań niewchłanialne substancje antybakteryjne skierowane przeciw bakteriom Gram-ujemnym i grzybom, regularnie podawane do jamy ustno-gardłowej w postaci pasty. Kilka schematów obejmuje także pozajelitowe stosowanie antybiotyków. Mimo pewnych
dowodów, że metoda dekontaminacji przewodu pokarmowego zmniejsza częstość występowania wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc, nie odnotowano zmniejszenia śmiertelności we wszystkich grupach pacjentów, nie ma ona zatem szerokiego zasięgu. Zapobiegawcze pozajelitowe stosowanie antybiotyków o szerokim widmie aktywności wiąże się z pojawianiem się drobnoustrojów o wielorakiej oporności. Intubacja nosowo-tchawicza zasługuje na uważne stosowanie, gdyż może się stać przyczyną wewnątrzszpitalnego zapalenia zatok bocznych nosa. Układanie pacjenta w pozysji półsiedzącej może zmniejszać groźbę refluksu żołądkowo-przełykowego i są dowody, że w ten prosty sposób udaje się wyraźnie zmniejszyć częstość i ryzyko VAP. Żywienie dojelitowe zwiększa zagrożenie VAP. Najbardziej prawdopodobną przyczyną jest podwyższenie ph pod wpływem podawanych tą drogą substancji odżywczych, a ponadto obecność wprowadzonej przez nos sondy żołądkowej ma tendencję do nasilania refluksu żołądkowo-przełykowego. Mimo wszystko jednak zalety żywienia enteralnego przewyższają wymienione wyżej potencjalne wady. Wydaje się, że ważniejsze jest niedopuszczanie do zastoju w żołądku i nadmiernego jego rozciągania. Zapobieganie winno się też koncentrować na zmniejszeniu możliwości aspiracji zakażonej wydzieliny, jaka gromadzi się powyżej mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej. Ciśnienie w mankiecie trzeba utrzymywać na właściwym poziomie i regularnie je kontrolować. Znaczenie ma też zapewnienie należytej higieny jamy ustnej i regularne usuwanie wydzieliny, zarówno stąd, jak i z okolicy nadgłośniowej. Odnotowano związek pomiędzy reintubacjami a występowaniem VAP, trzeba zatem sprowadzać do minimum wadliwe lub przypadkowe usuwanie rurki intubacyjnej. Dość zaskakujące wydaje się, że nie ma poważnych dowodów na korzystne rezultaty fizykoterapii oddechowej, lecz jest ona nadal stosowana rutynowo. Ważne informacje 1. Najczęstszym rodzajem zakażenia wewnątrzszpitalnego w oddziałach intensywnej terapii jest "respiratorowe" zapalenie płuc (ventilator-associated penumonia, VAP). 2. Precyzyjne rozpoznanie tego powikłania jest trudne. 3. VAP może być powodowane przez aspirację zakażonej wydzieliny. 4. Można zwiększyć dokładność rozpoznania mikrobiologicznego stosując metodę posiewu ilościowego. 5. VAP wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów, ale nie zdołano wykazać przyczynowej zależności tych dwóch parametrów. źródło: Hunter J.D., Corry P.R. Ventilator-associated pneumonia. BJA CEPD,2002,2:148-150.