Ocena kliniczna uszczelniacza kana³owego Acroseal Wojciech Grzebieluch, Urszula Kaczmarek, W³odzimierz Szczepankiewicz, Marta Ziêtek, Barbara Malicka Clinical Evaluation of Acroseal Endodontic Sealer Praca recenzowana Z Katedry i Zak³adu Stomatologii Zachowawczej i Dzieciêcej Akademii Medycznej we Wroc³awiu Kierownik: prof. dr hab. Urszula Kaczmarek Streszczenie Na podstawie badañ klinicznych i radiologicznych oceniono materia³ Acroseal jako uszczelniacz do wype³nieñ kana³ów korzeniowych zêbów. Zêby (n = 64) wype³niano, stosuj¹c metodê kondensacji bocznej æwieków gutaperkowych lub metodê æwieka pojedynczego. Przeprowadzone badania kliniczne (po 7 dniach, 1 miesi¹cu i 6 miesi¹cach) i radiologiczne (bezpoœrednio po wype³nieniu oraz po up³ywie 6 miesiêcy) potwierdzi³y przydatnoœæ materia³u w wype³nianiu kana³ów korzeniowych. Summary The endodontic sealer material Acroseal was evaluated on the basis of clinical and radiological examination. Teeth (n = 64) were root-filled, using the lateral condensation of gutta-percha cones or the method of single cone. Clinical examinations (after 7 days, 1 month and 6 months) and radiographs (immediately after filling and after 6 months) confirmed the usefulness of the material in root fillings. Has³a indeksowe: uszczelniacz kana³owy, Acroseal, ocena kliniczna Key words: root canal sealer, Acroseal, clinical evaluation Leczenie kana³owe powinno zapobiegaæ zapaleniom tkanek oko³owierzcho³kowych i leczyæ je wskutek eliminacji zmienionej chorobowo miazgi zêba i drobnoustrojów z systemu kana³ów korzeniowych oraz szczelnej obturacji kana³u. Wype³nienie kana³u przyrównuje siê niekiedy do wszczepu, poniewa kontaktuje siê z tkankami oko³owierzcho³kowymi. Ze wzglêdu na brak, jak dot¹d, idealnego materia³u do wype³nieñ kana³ów korzeniowych, stosuje siê w tym celu gutaperkê w po³¹czeniu z uszczelniaczem. Wype³nienie kana³u powinno spe³niaæ okreœlone standardy. O efektywnoœci uszczelniacza decyduje przede wszystkim jego aktywnoœæ antybakteryjna, biozgodnoœæ z tkankami, jak równie zdolnoœæ uszczelniania, z któr¹ jest zwi¹zane dobre przyleganie do zêbiny korzeniowej i tworzenie odpowiedniej gruboœci filmu, aby zmniejszyæ do minimum puste miejsca miêdzy gutaperk¹ a œcian¹ kana³u. Wyró nia siê trzy typy uszczelniaczy kana³owych: oparte na wodorotlenku wapnia, tlenku cynku z eugenolem oraz ywicach. Niedawno opracowano uszczelniacz dwusk³adnikowy Acroseal (Septodont). Posiada on atest bezpieczeñstwa zgodnie ze standardem ISO 11014-1. Pasta bazowa zawiera aminê metylenow¹ (heksametylenotetramina) i kwas glicyretynowy (enoksolon), a katalizuj¹ca wodorotlenek wapnia i ywicê DGEBA (ryc. 1). Obie pasty zawieraj¹ sk³adnik nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich. Enoksolon (C 30 H 46 O 4 ) wykazuje dzia³anie antybakteryjne. Podjêto próbê jego zastosowania w pastach do zêbów (1). DGEBA jest ywic¹ epoksydow¹, dwuglicydyloeterem bisfenolu A. Czas twardnienia materia³u mieœci siê w przedziale 16-24 godzin w zale noœci od higrometrii. W badaniach doœwiadczalnych wykazano, e spoœród ocenianych uszczelniaczy kana³owych (RSA, Rocanal R4, N2, Bioseal) Acroseal cechowa³a zdolnoœæ tworzenia najcieñszej warstwy (filmu) wynosz¹cej 9 ± 2,55 mm; dla porównania: Rocanal R4 95 ± 12 mm, N2 50 ± 23 mm, Bioseal 41 ± 13 mm, RSA 9,3 ± 1 mm (2). W³aœciwoœæ ta pozwala uzyskaæ hermetyczn¹ w trzech wymiarach obturacjê kana³u. Materia³ ten wykazuje niewielkie dzia³anie cytotoksyczne. Gambarini i wsp. (3) przeprowadzili ocenê cytotoksycznoœci nowych materia³ów do wype³nieñ kana³ów wobec hodowli 3T3 fibroblastów myszy. Ocenianymi materia³ami by³y Bioseal, Acroseal i Fibre- Fill. Stwierdzono, e wszystkie badane materia³y odznacza³y siê ³agodnym efektem cytotoksycznym, który jest biozgodny przy typowym zastosowaniu klinicznym materia³u. Celem pracy by³a prospektywna ocena wype³nieñ kana³u z u yciem uszczelniacza Acroseal i æwieków gutaperkowych. Materia³ i metody Leczeniem kana³owym objêto 64 pacjentów w wieku od 20 do 65 lat, którym leczono jeden z¹b jedno- lub wielokorzeniowy. Ogó³em leczono 28 zêbów jednokorzeniowych i 36 wielokorzeniowych. Liczbê pacjentów w poszczególnych przedzia³ach wiekowych przedstawia rycina 2. W 24 leczonych zêbach (37,5%) wystêpowa³a miazga ywa w zawansowanym stanie zapalnym, w 17 (26,6%) miazga martwa lub miazga w stanie rozpadu zgorzelinowego, a 23 zêby (35,9%) wymaga³y powtórnego leczenia endodontycznego (ryc. 3). D³ugoœæ robocz¹ korzenia ustalano endometrem oporowym i weryfikowano radiologicznie. Kana³y opracowywano metod¹ konwencjonaln¹ (39,1%) i step-back (12,5%) narzêdziami rêcznymi lub rotacyjnymi NiTi FlexMaster z u yciem Ryc. 1. Uszczelniacz kana³owy Acroseal. 48
k¹tnicy endodontycznej EndoMate TC. Metod¹ kondensacji bocznej wype³niono 52 kana³y (81,2%), a pojedynczego æwieka 12 (18,8%). W metodzie kondensacji bocznej niewielk¹ iloœæ uszczelniacza wprowadzano do kana³u narzêdziem rêcznym, a nastêpnie umieszczano w nim æwiek g³ówny pokryty niewielk¹ iloœci¹ uszczelniacza i przeprowadzano kondensacjê na zimno. Tak e co trzeci æwiek dodatkowy pokrywano niewielk¹ iloœci¹ uszczelniacza. Do kana³ów wype³nionych metod¹ æwieka pojedynczego uszczelniacz wprowadzano za pomoc¹ ig³y Lentulo, a nastêpnie umieszczano æwiek gutaperkowy. Jakoœæ wype³nienia kontrolowano radiologicznie. Zêby badano klinicznie (test perkusyjny, ocena wizualna i palpacyjna rejonu oko³owierzcho³kowego) po 1 tygodniu, 1 miesi¹cu i 6 miesi¹cach. Podczas wizyt przeprowadzano wywiad dotycz¹cy ewentualnego wystêpowania dolegliwoœci bólowych (ból samoistny, sprowokowany nagryzaniem), czasu ich trwania i tendencji do spadku lub narastania. Nasilenie dolegliwoœci bólowych kategoryzowano jako: 0 brak dyskomfortu, 1 niewielkie, niezale - nie od czasu trwania, niewymagaj¹ce za ycia œrodka przeciwbólowego i nieupoœledzaj¹ce funkcji ucia; 2 umiarkowane wymagaj¹ce przyjêcia œrodka przeciwbólowego i 3 ciê kie upoœledzaj¹ce funkcjê ucia. Po up³ywie 6 miesiêcy za zgod¹ pacjenta wykonywano kontrolne zdjêcie rentgenowskie. Wyniki i ich omówienie Jakoœæ leczenia kana³owego i jego prognostyczna efektywnoœæ jest uwarunkowana wieloma czynnikami zwi¹zanymi zarówno z lekarzem, pacjentem i zêbem, jak te z materia³ami i narzêdziami zastosowanymi podczas postêpowania terapeutycznego. Z badañ wynika, e jakoœæ techniczna leczenia endodontycznego, oceniana jako d³ugoœæ wype³nienia w odniesieniu do radiologicznego wierzcho³ka korzenia, i jego adaptacja do œcian kana³u jest stosunkowo niska (4, 5, 6). Waha³a siê od 23% we Francji (4), 34,3% w Hiszpanii (5) do 42% w USA (6). W badaniu w³asnym w 90,6% przypadków (58/64) uzyskano prawid³ow¹ d³ugoœæ wype³nienia, a w 9,4% przypadków (6/64) materia³ uszczelniaj¹cy znajdowa³ siê nieznacznie poza wierzcho³kiem radiologicznym korzenia zêba (ryc. 4). W przeprowadzonych wczeœniej badaniach w³asnych z zastosowaniem uszczelniacza AH Plus w 44,4% przypadków zanotowano obecnoœæ materia³u wype³niaj¹cego poza wierzcho³kiem zêba jednokorzeniowego (7). Mniejszy odsetek takich przypadków, obserwowany przy zastosowaniu jako uszczelniacza materia³u Acroseal, mo e byæ zwi¹zany z wiêksz¹ gêstoœci¹ materia³u. Jak ju wspomniano, zalecan¹ metod¹ obturacji kana³u korzeniowego jest kondensacja gutaperki z zastosowaniem uszczelniacza kana³owego. Spoœród wielu sposobów kondensacji gutaperki w praktyce najczêœciej stosuje siê kondensacjê boczn¹ æwieków gutaperkowych na zimno, niemniej jednak jeszcze wielu stomatologów praktykuje wype³nianie z u yciem uszczelniacza i jednego æwieka. W wyniku przeprowadzonych badañ Ryc. 2. Odsetek leczonych pacjentów w poszczególnych przedzia³ach wiekowych. Ryc. 3. Przyczyny leczenia zêbów. Ryc. 4. Odsetek zêbów z prawid³ow¹ i nieprawid³ow¹ d³ugoœci¹ wype³nienia kana³u korzeniowego. Ryc. 5. Zwi¹zek metody wype³nienia kana³u korzeniowego z wyst¹pieniem dolegliwoœci bólowych. 49
Ryc. 6. Czas trwania i nasilenie dolegliwoœci bólowych po obturacji kana³u korzeniowego w poszczególnych okresach obserwacji. Ryc. 7. Zwi¹zek d³ugoœci wype³nienia kana³u korzeniowego z wyst¹pieniem dolegliwoœci bólowych. Ryc. 8. Zwi¹zek wystêpowania dolegliwoœci bólowych po obturacji kana³ów korzeniowych z rozpoznaniem przed podjêciem leczeniem. Ryc. 9. Zwi¹zek wystêpowania dolegliwoœci bólowych po obturacji kana³ów korzeniowych z grup¹ anatomiczn¹ leczonych zêbów. A B C D Ryc. 10. Z¹b 11 rozpoznanie przed leczeniem: zgorzel miazgi. A przed leczeniem; B pomiar radiologiczny d³ugoœci korzenia; C bezpoœrednio po wype³nieniu kana³u korzeniowego metod¹ kondensacji bocznej gutaperki; D po up³ywie 6 miesiêcy od obturacji kana³u korzeniowego. stwierdzono, e w Belgii 16% stomatologów stosuje technikê pojedynczego æwieka, a 60-65,8% technikê kondensacji bocznej (8, 9), a dla porównania w Nigerii 31,3% vs 61,0% (10). W piœmiennictwie polskim brak jest wyczerpuj¹cych danych na temat stosowanych przez stomatologów praktyków metod obturacji kana³u, dlatego te nale a³oby przeprowadziæ badania w tym aspekcie. W³asne obserwacje sugeruj¹ i metoda ta jest stosowana wzglêdnie czêsto, a zatem celowo w niniejszej pracy kana³y zêbów równie wype³niano t¹ metod¹. W materiale w³asnym dolegliwoœci bólowe po obturacji kana³u pojawi³y siê w pierwszym dniu w 15,6% (10/64), a w drugim dniu w 17,2% (11/64) przypadków. Wyst¹pi³y one nieznacznie czêœciej przy wype³nianiu metod¹ pojedynczego æwieka w porównaniu z metod¹ kondensacji bocznej (16,7% vs 15,4%) (ryc. 5). Dolegliwoœci bólowe 50
A B C D E Ryc. 11. Z¹b 22 powtórnie leczony endodontycznie. A stan przed leczeniem odcementowanie wk³adu koronowo-korzeniowego; B pomiar radiologiczny d³ugoœci korzenia; C bezpoœrednio po wype³nieniu czêœci kana³u korzeniowego metod¹ kondensacji bocznej gutaperki; D po up³ywie 6 miesiêcy od obturacji kana³u; E z¹b odbudowany. A Ryc. 12. Z¹b 46 powtórnie leczony endodontycznie. A stan przed leczeniem, kana³ dystalny niedope³niony, kana³y mezjalne niewype³nione; B bezpoœrednio po wype³nieniu kana³ów korzeniowych metod¹ kondensacji bocznej gutaperki, w kanale dystalnym wype³nienie znajduje siê poza radiologicznym wierzcho³kiem korzenia. po obturacji kana³u pojawiaj¹ siê stosunkowo czêsto. Wprawiaj¹ one w zak³opotanie lekarza i powoduj¹ niepokój b¹dÿ niezadowolenie pacjenta, zw³aszcza gdy z¹b by³ niebolesny przed podjêciem leczenia. W badaniu w³asnym w pierwszym dniu po wype³nieniu niewielkie dolegliwoœci bólowe przy nagryzaniu (kod 1) zanotowano u 10,9% (7/64), a dodatkowo niewielki ból samoistny (kod 2) u 4,7% (3/64) badanych osób. Frekwencja dolegliwoœci zwiêkszy³a siê nieznacznie (o 1,6%) w drugim dniu i utrzymywa³y siê one na nieco ni szym poziomie do czwartego dnia, ale nie wystêpowa³y po up³ywie 1 tygodnia i w kolejnych okresach badawczych (ryc. 6). Natomiast po u yciu uszczelniacza AH Plus po up³ywie 1 B tygodnia od wype³nienia dolegliwoœci bólowe wystêpowa³y w 38,9% przypadków (7). Analizuj¹c zale noœæ miêdzy stopniem obturacji kana³u a dolegliwoœciami bólowymi stwierdzono ich czêstsze wystêpowanie przy wype³nieniu znajduj¹cym siê poza wierzcho³kiem korzenia (33,3% vs 13,8%) (ryc. 7). Nieco wy sz¹ (37,5%) frekwencjê dolegliwoœci zanotowano przy przepe³nieniu kana³u, stosuj¹c uszczelniacz AH Plus (7). Nie zanotowano zwi¹zku metody wype³niania kana³u z intensywnoœci¹ i czasem trwania objawów bólowych. W piœmiennictwie mo na znaleÿæ wiele doniesieñ o czêstoœci i ciê koœci dolegliwoœci bólowych wystêpuj¹cych po wype³nieniu kana³u. Wynika z nich wysoka frekwencja dolegliwoœci bólowych pojawiaj¹cych siê ci¹gu 1-2 dni od przeprowadzenia obturacji kana³u. Ng i wsp (11) stwierdzili wystêpowanie dolegliwoœci bólowych w 48,2% przypadków, Glennon (12) w 64,7%, Albashaireh i wsp. (13) w 27-38%, Oginni i Udoye (14) w 49%, a Polycarpou i wsp. (15) tylko w 12% przypadków po prawid³owym wype³nieniu kana³u korzeniowego. W wiêkszoœci z nich nasilenie dolegliwoœci bólowych by³o niewielkie lub umiarkowane, a ciê kie, wykazuj¹ce tendencjê spadkow¹, odnotowano tylko w 10-16,5% przypadków (11, 12, 14). W badaniach Oginni i Udoye (14) po up³ywie 1 tygodnia objawy s³abego bólu obni a³y siê o 19,7% (z 32,5% do 12,8%), a umiarkowanego lub ciê kiego o 15,6% (z 16,5% do 0,9%). W prezentowanym materiale po up³ywie 1 tygodnia nie stwierdzono adnych dolegliwoœci (ryc. 6). Pojawienie siê dolegliwoœci bólowych po obturacji kana³u mo e byæ spowodowane wieloma zmiennymi czynnikami, takimi jak p³eæ, grupa anatomiczna zêba, wystêpowanie dolegliwoœci bólowych przed podjêciem leczenia, obecnoœæ zmian oko³owierzcho³kowych, liczba wizyt leczniczych, ogólny stan zdrowia pacjenta. Niektórzy autorzy wykazali czêstsze wystêpowanie bólu przy leczeniu jednoseansowym ni wieloseansowym (11, 13, 14, 17, 18), inni nie zanotowali ró nic (19). Stwierdzono zwi¹zek miêdzy wystêpowaniem dolegliwoœci bólowych przed podjêciem leczenia a pojawianiem siê ich po obturacji kana³ów (15, 20). Zaobserwowano dodatni¹ korelacjê miêdzy silnym bólem i obrzêkiem a leczeniem wieloseansowym, powtórnym leczeniem endodontycznym oraz dolegliwoœciami bólowymi a obecnoœci¹ zmian oko³owierzcho³kowych przed podjêciem leczenia. Brak jest natomiast zgodnoœci co do istnienia 51
zwi¹zku miêdzy dolegliwoœciami bólowymi po obturacji kana³u a stanem miazgi przed leczeniem. Wykazywano brak takiej zale - noœci (14, 21, 22) lub te istotnie czêstsze wystêpowanie dolegliwoœci bólowych i obrzêku po wype³nieniu zêbów z miazg¹ nekrotyczn¹ w porównaniu ze zmienion¹ zapalnie miazg¹ yw¹ przed leczeniem (13). Uzyskane w niniejszej pracy dane sugeruj¹ zwi¹zek stanu miazgi przed leczeniem z czêstoœci¹ wystêpowania dolegliwoœci bólowych po obturacji kana³u. W praktyce bowiem dyskomfort pozabiegowy obserwowano najrzadziej w przypadku leczenia zêbów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi 8,3% (2/24), a czêœciej przy martwicy (zgorzeli) miazgi 23,5% (4/17) i przy powtórnym leczeniu endodontycznym 21,7% (5/23) (ryc. 8). Zauwa ono tak e pewien zwi¹zek pojawiania siê dolegliwoœci bólowych z przynale noœci¹ leczonego zêba do grupy anatomicznej, gdy wystêpowa³y one czêœciej po wype³nieniu kana³ów zêbów wielokorzeniowych (25,0%) ni jednokorzeniowych (11,1%) (ryc. 9). W ocenie radiologicznej jakoœci wype³nienia istotna jest wysoka kontrastowoœæ materia³u uszczelniaj¹cego. Uszczelniacz Acroseal cechuje dobry kontrast radiologiczny, dziêki czemu mo na dok³adnie okreœliæ jego przyleganie do œcian kana³u. Konsystencja materia³u w opinii autorów pracy jest optymalna zarówno do wype³niania kana³u metod¹ kondensacji bocznej, jak i metod¹ pojedynczego æwieka. Mieszanie pasty katalizuj¹cej i bazowej jest ³atwe, uzyskuje siê homogenn¹, pozbawion¹ grudek i pêcherzyków powietrza konsystencjê materia³u. Radiogramy (ryc. 10-12) obrazuj¹ dok³adne wype³nienie przestrzeni miêdzy æwiekiem/ æwiekami gutaperkowymi a œcian¹ kana³u przez ten uszczelniacz, co zapewnia w ocenie radiologicznej szczeln¹ obturacjê. Spowodowane jest to jego zdolnoœci¹ do tworzenia jednolitej cienkiej warstwy (filmu), co wykazano w badaniu in vitro (2). Materia³ mo na ³atwo usun¹æ w przypadku koniecznoœci usuniêcia ca³ego lub czêœci wype³nienia kana³u, np. z powodu jego nieprawid³owoœci lub za³o enia wk³adu koronowo-korzeniowego. Jeœli zajdzie potrzeba powtórnego wype³nienia kana³u, uszczelniacz mo na rozpuœciæ, stosuj¹c preparat Endosolv (23). W podsumowaniu nale y podkreœliæ bardzo pozytywn¹ ocenê kliniczn¹ uszczelniacza Acroseal. Jest on ³atwy w aplikacji, szczelnie przylega do œcian kana- ³u, a w razie koniecznoœci ³atwo go usun¹æ z kana³u. Piœmiennictwo 23 pozycje w redakcji Zbieraj punkty edukacyjne z Prenumerata Magazynu Stomatologicznego 5 punktów w okresie rozliczeniowym 52