Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Podobne dokumenty
Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna Płock OFERTA

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna Płock OFERTA

... (nazwisko i imię/nazwa podmiotu leczniczego)

1/ Oddziale Chirurgicznym Szpitala SPZZOZ w Sierpcu, 2/ Poradni Chirurgii Ogólnej Przychodni Specjalistycznej SPZZOZ w Sierpcu.

O F E R TA Na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarzy na okres 3 lat w rodzaju CPV Usługi obrazowania medycznego w zakresie:

Nazwisko... PESEL... Zawód... Nr prawa wykonywania zawodu... Nr dokumentu specjalizacji... NIP...REGON... Adres indywidualnej praktyki lekarskiej...

- Pracowni Endoskopii SPZZOZ w Sierpcu w zakresie wykonywania badań endoskopowych: gastroskopii, kolonoskopii, kolonoskopii z polipektomią.

O F E R TA Na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarzy na okres 3 lat w rodzaju CPV Usługi obrazowania medycznego w zakresie:

Nazwisko... PESEL... Zawód... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji)... Nr dokumentu specjalizacji...

Pieczęć firmowa Oferenta OFERTA NA KONKURS OFERT NR DUM - 4/2019

O F E R TA Na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarzy na okres 3 lat w rodzaju CPV Usługi obrazowania medycznego w zakresie:

Pieczęć firmowa Oferenta. ...dnia... Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Sierpc ul. Słowackiego 32

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W SAMODZIELNYM PUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI ZDROWOTNEJ W SOKOŁOWIE PODLASKIM

REGULAMIN KONKURSU OFERT

Formularz Ofertowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

Załącznik nr 4 do Regulaminu Konkursu Ofert na udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie...

O F E R T A ADRES:...

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA KONKURSOWA

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

Szpital Psychiatryczny Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Węgorzewie

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT zwane dalej SWKO na udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie :

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łukowie

Pytanie nr 2 Czy Udzielający Zamówienia wyrazi zgodę na zmianę terminu obowiązywania okresu przedmiotowej umowy do r?

..., dnia... OFERTA KONKURSOWA I. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej

FORMULARZ OFERTY. NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Zarządzenie Nr 82 /2012 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu z dnia 17 grudzień 2012 r.

2016 r.. liczba wykonanych znieczuleń dożylnych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych: 2012 r r r r..

Regulamin Konkursu Ofert na udzielanie zakresu świadczeń zdrowotnych w rodzaju:

II. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

nr postępowania: NHR r.

Rzeszów, dnia r. (podpis Dyrektora)

Niniejsza Oferta zawiera kolejno.. ponumerowanych i zapisanych stron.

II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej.

Konkurs nr 68/2018 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

DANE OFERENTA: Imię i Nazwisko:... Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Płocku

... (pieczęć oferenta

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

Konkurs nr 60/2018 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu

OFERTA (ZADANIE NR 3)

MATERIAŁY SZCZEGÓŁOWE DO KONKURSU OFERT

Konkurs nr 51/2018 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

FORMULARZ OFERTOWY. PAKIET 2 udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny pracy obowiązki lekarza zakładowego.

O F E R T A Nazwa (firma) Przyjmującego Zamówienie określona w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: ...

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie: Opieki całodobowej lub dyżurów lekarskich:

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

w Olsztynie DERMATOLOGIA OFERTA

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. na udzielanie świadczeń zdrowotnych

DANE OFERENTA: Imię i Nazwisko:... Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

Data, r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

1. Pełna nazwa firmy:... adres...

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie : Opieki całodobowej oraz dyżurów lekarskich.

REGULAMIN KONKURSU OFERT

KONKURS OFERT W SP ZOZ MSWiA w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK Zielona Góra r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA Dyrektor

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE

WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. FRYDERYKA CHOPINA W RZESZOWIE UL. CHOPINA 2, RZESZÓW SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI Kraków, Al. Modrzewiowa 22

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

Ogłoszenie. Załączniki do pobrania: 1. Szczegółowe warunki konkursu ofert 2. Formularze ofert

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Dnia 21 maja 2018 r. Prezes Zarządu Oryginał podpisu w dokumentacji Dorota Konkolewska

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY Warszawa ul. Banacha 1a

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łapach ul. Korczaka 23, Łapy SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

I. Informacja ogólna. II. Podstawa prawna Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z póź. zm.

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią SPZOZ w Wałczu

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie: Opieki całodobowej oraz dyżurów lekarskich.

FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ZAKRESIE

Zakład Leczenia Uzależnień w Charcicach Chrzypsko Wielkie; Charcice 12 tel. 61/ ;

II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej.

REGULAMIN KONKURSU OFERT. 1 Podstawy prawne, określenia i definicje

Zarządzenie Nr 18 /2013 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu z dnia 12 kwietnia 2013 r.

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max Wskaz anie Oferen ta

Pełnienie kompleksowych dyżurów lekarskich w Izbie Przyjęć.

II. Nazwa i siedziba Udzielającego Zamówienia Szpital Giżycki Sp. z o.o w restrukturyzacji, ul. Warszawska 41, Giżycko NIP:

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne:

Ogłoszenie. Załączniki do pobrania: 1. Szczegółowe warunki konkursu ofert 2. Formularze ofert

CENTRUM. Twoje zdrowie jest dla nas ważne... Załącznik Nr 1 do Ogłoszenia o konkursie na wykonywanie świadczeń zdrowotnych I Przedmiot konkursu

I. Wycena udzielania świadczeń zdrowotnych od godziny 8.00 do godziny Koronografia 2 Asysta przy koronografii

Ogłoszenie. Załączniki do pobrania: 1. Szczegółowe warunki konkursu ofert 2. Formularze ofert

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w siedzibie Udzielającego zamówienia w zakresie lecznictwa szpitalnego/ specjalistycznego lecznictwa ambulatoryjnego, pozostających we właściwości Oddziału...... w podstawowych godzinach ordynacji i w czasie dyżuru medycznego, w podstawowych godzinach ordynacji, w czasie dyżuru medycznego * 1.Dane oferenta: ( nazwa oferenta )... ( adres ) Adres do korespondencji ( w przypadku, gdy jest inny niż adres oferenta j.w.).... 2. Deklarowana liczba godzin wykonywania świadczeń zdrowotnych w miesiącu w podstawowych godzinach ordynacji..., liczba dyżurów medycznych w dni powszednie..., w dniach wolnych od pracy ( soboty, niedziele i święta)... 3. Okres na jaki została złożona oferta. 4. Proponuję następujące warunki wynagrodzenia: 1) wysokość stawki w kwocie za godziną wykonywania świadczeń zdrowotnych: w podstawowych godzinach ordynacji w dni powszednie... zł. w czasie dyżuru medycznego w dni powszednie zł. w czasie dyżuru medycznego w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy... zł 2) za wykonywanie badań diagnostycznych w kwocie zł. na miesiąc, w rodzaju... 3) za wykonanie 1 konsultacji specjalistycznej w kwocie...zł. 4) za dyżur medyczny pełniony przez lekarza specjalistę w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej, w wysokości: -.zł. za godzinę w dni powszednie - zł. za godzinę w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy 5) za dyżur medyczny pełniony przez lekarza bez specjalizacji ( w trakcie specjalizacji ) w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej, w wysokości: -... zł. za godzinę w dni powszednie - zł. za godzinę w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy 6) za dyżur medyczny pełniony przez lekarza specjalistę chorób wewnętrznych w oddziale kardiologicznym, w wysokości: - zł. za dyżur 12-to godzinny w dni powszednie - zł. za dyżur 12-to godzinny w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy * - właściwe podkreślić..... {podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złożenia oferty)

Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego ZAŁĄCZNIKI odpowiednio dla OFERENTA*: 1. Oryginały lub uwierzytelnione notarialnie kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza, tj.: 1) prawo wykonywania zawodu lekarza, 2) dyplom lekarza, 3) dyplom uzyskania specjalizacji, 4) potwierdzenie rozpoczęcia specjalizacji, 1 i 2 strona Karty specjalizacji 5)dyplom uzyskania stopnia/tytułu naukowego, inne posiadane dokumenty potwierdzające nabycie fachowych umiejętności w przypadku ich posiadania 2. Potwierdzone przez Oferenta za zgodność z oryginałem dokumenty określające status prawny oferenta, tj.: 1) zaświadczenie o wpisie do indywidualnej/indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wykonywanej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą z wydrukiem Księgi rejestrowej 2) zaświadczenie o wpisie indywidualnej/indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wykonywanej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego do ewidencji działalności gospodarczej z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP 3) zaświadczenie o wpisie do rejestru zoz właściwego wojewody podmioty lecznicze 4) zaświadczenie o wpisie do KRS podmioty lecznicze 5) Statut podmiotu leczniczego 5) zaświadczenie o nadaniu nr REGON i NIP 3. Potwierdzona przez Oferenta za zgodność, obowiązkowa polisa oc dla podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna/ indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska ( minimalna suma gwarancyjna w odniesieniu do jednego i wszystkich zdarzeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz. U. Nr 293 poz. 1729) 4. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta. *-niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego... ( miejscowość, data) OŚWIADCZENIE OFERENTA 1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią ogłoszenia. 2. Oświadczam, że zapoznałam/em się ze szczegółowymi warunkami konkursu i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 3. Oświadczam, ze zainteresowałam/em się ze wszystkimi koniecznymi informacjami, niezbędnymi do przygotowania oferty oraz wykonania zamówień na świadczenie zdrowotne. 4. Oświadczam, że uważam się związana/y ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Oświadczam, że nie wnoszę zastrzeżeń do załączonego projektu umowy i zobowiązuję się do jej podpisania na warunkach określonych w umowie, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia. 6. Oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. Stan prawny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złożenia oferty. 7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem pracy Komisji Konkursowej. 8. Oświadczam, że świadczenia zdrowotne wykonywać będę w siedzibie Udzielającego zamówienia, w pomieszczeniach udostępnionych Przyjmującemu zamówienie na warunkach określonych przez Udzielającego zamówienia. 9. Oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na sumę gwarancyjną w wysokości (Obowiązek ubezpieczenia OC powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy. Zobowiązuję się do przedłożenia kopii polisy OC na równowartość na dzień podpisania umowy lub najpóźniej w pierwszym dniu obowiązywania umowy)*. Podpis Oferenta

Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego pieczątka firmowa z pełną nazwą Oferenta Wykaz lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych L.p Imię i nazwisko lekarza PESEL Nr prawa wykonywania zawodu Posiadana specjalizacja. (pieczątka i podpis Oferenta)