1. Pełna nazwa firmy:... adres...

Transkrypt

1 KONKURS OFERT w SPZOZ WOTUW Stanomino, z dnia r. F O R M U L A R Z O F E R T O W Y przyjęcia obowiązków udzielania zakresu świadczeń zdrowotnych w rodzaju: opieka medyczno-psychiatryczna w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, nad osobami uzależnionymi i ich rodzinami będącymi pacjentami Poradni Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Świdwinie CZĘŚĆ I 1. Pełna nazwa firmy: adres NIP REGON Numer wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej..., wydanego przez: lub numer wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej Krótki opis dotychczasowej działalności Oferenta na rynku usług zdrowotnych:

2 3. Imienny wykaz osób będących udzielać danego zakresu świadczeń zdrowotnych: 1) Imię i Nazwisko:... nazwa uczelni i numer dyplomu ukończenia studiów wyższych wykonywany zawód:... numer prawa wykonywania zawodu..., wydany przez:... stopień specjalizacji... 2) Imię i Nazwisko:... nazwa uczelni i numer dyplomu ukończenia studiów wyższych wykonywany zawód:... numer prawa wykonywania zawodu..., wydany przez:... stopień specjalizacji... CZĘŚĆ II 4. Kwalifikacje zawodowe osoby/osób udzielającej/cych danego zakresu świadczeń zdrowotnych * 1 Ukończona specjalizacja w dziedzinie psychiatrii 2 Rozpoczęta specjalizacja w dzidzinie psychiatrii 5. Proponowana ilość dni i godzin pracy w tygodniu, w przeliczeniu na jednego pracownika ** 1... dni pracy 2... godzin pracy 6. Proponowany czas trwania umowy* 1 10 miesięcy 2 22 miesiące 3 34 miesięcy *Właściwe zaznaczyć ** Wypełnić w wykropkowanym miejscu

3 7. Staż pracy osoby/osób udzielającej/cych dany zakres świadczeń zdrowotnych w realizacji programów psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia: *** 1) 8 lat pracy i więcej w psychiatrii, w tym 3 lata w lecznictwie odwykowym ( ) 2) 7 lat pracy w psychiatrii, w tym 2 lata w lecznictwie odwykowym ( ) 3) 6 lat pracy w psychiatrii, w tym 1 rok w lecznictwie odwykowym ( ) 4) 5 lat pracy w psychiatrii, w tym 1 rok w lecznictwie odwykowym ( ) 5)... ( ) 8. Opis preferowanych metod postępowania psychiatrycznego w terapii zespołów uzależnienia od alkoholu w opiece ambulatoryjnej: 9. Dodatkowe kwalifikacje i uprawnienia: * 1) dodatkowa specjalizacja medyczna 2) psychoterapeuta PTP 3) inne:... ***Właściwe oznaczyć w nawiasie znakiem X. Jeżeli więcej niż jedna osoba udzielająca świadczenia zdrowotne ma taki sam staż, to w nawiasie należy wpisać liczbę osób spełniających dane kryterium. UWAGA: jeżeli oferent dokumentując staż pracy nie znajduje odpowiedniego kryterium, należy je opisać w pozycji 5, zachowując przyjętą formę. * Właściwe zaznaczyć

4 10.Proponowana kwota brutto należności za 1 godzinę realizacji zamówienia udzielania danego zakresu świadczeń zdrowotnych:..., słownie: Do formularza ofertowego jako jego integralna część dołączam oświadczenia dotyczące: 1) zapoznania się z treścią Ogłoszenia Konkursowego, Regulaminu Konkursu Ofert i Szczegółowych Warunków Konkursu, 2) niekaralności osób wykazanych w pkt 3 niniejszego formularza, 3) spełniania wszystkich wymagań zawartych w Warunkach Szczegółowych Konkursu oraz zobowiązania do ich przestrzegania podczas realizacji umowy, 4) samodzielnego rozliczania się z Urzędem Skarbowym i ZUS-em..., dnia... (miejscowość) (pieczęć i podpis Oferenta) Do niniejszej oferty załączam: 1. kserokopię prawa wykonywania zawodu, 2. kserokopię dyplomu ukończenia studiów wyższych, 3. kserokopię dokumentów potwierdzających posiadaną specjalizację odpowiadającą rodzajowi i zakresowi wykonywanych świadczeń zdrowotnych, 4. kserokopię zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej, 5. kserokopię zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej, lub numer wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej, 6. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru REGON, 7. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru NIP, 8. kserokopię dokumentów potwierdzających staż pracy wykazany w pkt 7 9. kserokopię zaświadczeń o posiadaniu dodatkowych kwalifikacji i uprawnień wykazanych w pkt 9 formularza, 10. kserokopię decyzji w sprawie upoważnienia do wystawienia zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy wydana przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 11. kserokopię ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej albo oświadczenie o zobowiązaniu się do zawarcia takiej umowy ubezpieczenia z minimalną sumą gwarancyjną określoną zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 293, poz. 1729)

5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów ogłoszonego konkursu ofert zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku. ( Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn.zm.) (pieczęć i podpis Oferenta) WYPEŁNIONY FORMULARZ OFERTOWY WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI NALEŻY ZŁOŻYĆ W ZAKLEJONEJ i OZNAKOWANEJ KOPERCIE w sekretariacie SP ZOZ WOTUW w Stanominie w nieprzekraczalnym terminie do 24 lutego 2014 roku do godz