............................. [pieczątka firmowa].............. dnia............ OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa.................................................................. 2. Przedstawiciel producenta*.................................................... 3. Adres i siedziba [kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo] 4. Adres do korespondencji [wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby] 5. REGON.................................................................. 6. Telefon [z numerem kierunkowym]............................................. 7. Fax [z numerem kierunkowym].............................................. 8. E-mail.............................................. II. PRZEDMIOT OFERTY: dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez: Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa znak: ZZP-126/16 na dostawę: * wypełnić fakultatywnie
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW 1. Cena oferty SZCZEPIONKA PRZECIWKO OSPIE WIETRZNEJ INJ. 0,5 ML wartość wpisana w kolumnie 3 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert: NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA TYP I PRODUCENT ILOŚĆ DAWEK CENA CAŁKOWITA BRUTTO ZA CAŁOŚĆ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA* 1 2 3 20 000 * cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku cło:...... % VAT:...... % Cena całkowita brutto za całość przedmiotu zamówienia zgodnie z kolumną Nr 3 - wynosi słownie:....................... Cena jednostkowa brutto za 1 dawkę przedmiotu wynosi:................................................ Wielkość opakowań (należy podać): (dopuszcza się podanie ceny jednostkowej do czterech miejsc po przecinku)....................... IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY SZCZEPIONKA PRZECIWKO OSPIE WIETRZNEJ INJ. 0,5 ML 1. Wyrażenie zgody na wymianę szczepionki [ Zgodnie z rozdziałem VII ppkt 2.2. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]: TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić UWAGA! Nie zaznaczenie żadnej z powyższych opcji jest jednoznaczne z brakiem zgody na wymianę szczepionki. 2. Termin dostaw [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję termin dostawy określony w rozdz. V pkt 3 SIWZ. 3. Termin ważności przedmiotu zamówienia [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]: Oferuję następujący termin ważności - min. miesięcy od daty dostawy do bezpośrednich odbiorców 4. Warunki płatności [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 5 SIWZ. 5. Sposób kalkulacji ceny [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 6 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 6 SIWZ. 6. Obowiązki wykonawcy [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 7 SIWZ]: Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 7 SIWZ. 7. Oświadczam, iż oferowany przedmiot zamówienia posiada następujące pozwolenie na dopuszczenie do obrotu [Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]:
V. WPŁATA WADIUM [ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] 1. Forma, w jakiej zostało wniesione wadium: SZCZEPIONKA PRZECIWKO OSPIE WIETRZNEJ INJ. 0,5 ML..................................................................... zał. nr.................. 2. Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium:............. VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU [ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] VII OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ Z TREŚCIĄ KLAUZULI SPOŁECZNEJ ZAWARTEJ W ROZDZIALE VI SIWZ, NIE WNOSZĘ DO NIEJ UWAG ORAZ POTWIERDZAM ZREALIZOWANIE WSZYSTKICH WYMAGAŃ VIII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NIEJ WYMOGÓW IX. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY [ Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] X. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM [zgodnie z art. 36a i art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 8 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Jeśli TAK należy wypełnić TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić............. XI. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić Jeśli TAK należy wypełnić OŚWIADCZENIE załącznik nr do oferty; str.: XII. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Wypełnić OŚWIADCZENIE Załącznik 1 do oferty; str.: - powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem
WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY NA DOSTAWĘ: LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STRONA OFERTY 1. Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami 2. 3. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy P.z.p. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p. 4. Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej 5. 6. 7. 8. 9. 10. Oświadczenie wykonawcy dot. informacji tajnych Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron.
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY OŚWIADCZENIE zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.). oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami. Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.).
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.)
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2015r., poz. 187 z późn. zm.) nie należy do grupy kapitałowej* należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 5 specyfikacji istotnych warunków zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:* 1) 2) 3) 4) *niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR DO OFERTY OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr do oferty, dotyczące informacji: technicznych/, technologicznych/, organizacyjnych/, posiadających wartość gospodarczą/ nie są powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16.04.1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.]. niepotrzebne skreślić* Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dn. 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.).