Zał.nr 1 do SIWZ znak: ZP

Podobne dokumenty
Załącznik Nr (miejscowość, data)

Załącznik OFERTA. str (miejscowość, data)

Załącznik Nr 1/str (miejscowość, data)

słownie... słownie:... Dodatek nr 1/ str (miejscowość, data) ... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Korespondencyjny adres Wykonawcy

Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia to jest:

Chojnice, dnia 18 czerwca 2010 r.

Oferta. Załącznik nr 1 do SIWZ. IN-II pełna nazwa Wykonawcy adres siedziby Wykonawcy. ulica...

Załącznik nr 1.1 do SIWZ. ... (miejscowość, data)

O F E R TA - Część I Zamówienia. Łączna wartość przedmiotu zamówienia za cały okres ubezpieczenia tj. 24 m-ce wynosi:...

OFERTA. Część I. jest z podatku VAT zgodnie. z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy. z dnia 11 marca o podatku od towarów i usług

Do Wykonawców biorących udział w postępowaniu przetargowym numer: SP KT.

Informacja o wyborze oferty

O F E R T A C Z Ę Ś Ć I

Załącznik nr 1 do SIWZ. ... (miejscowość, data)

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów

Ubezpieczenie Miejskiego Zakładu Komunikacyjnego sp. z o.o. w Jeleniej Górze

FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1)

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY LEGNICA WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI I INSTYTUCJAMI KULTURY PAKIET I

Ubezpieczenie Gminy Miasta Józefowa w zakresie ochrony mienia i OC oraz ubezpieczeń komunikacyjnych

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Nazwa i siedziba (adres) Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku oferty wspólnej. Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu - Telefon:, Adres

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA OCHRONĘ UBEZPIECZENIOWĄ W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO ZAMÓWIENIE OBEJMUJE:

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W SOKOŁOWIE PODLASKIM SIWZ NR 188/2018/N/Sokołów Podlaski

nr telefonu/ faxu / Adres do korespondencji

OFERTA (wzór) FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA. Bieszczadzkiego Pogotowia Ratunkowego SPZOZ W SANOKU PAKIET I

ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ OFERTA

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W RADZYNIU PODLASKIM

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, r.

OFERTA w Postępowaniu na: USŁUGA UBEZPIECZENIA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU FORMULARZ OFERTY

dla części 1 zamówienia ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności cywilnej Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej TERMY UNIEJÓW Sp. z o. o.

Nazwa i siedziba (adres) Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku oferty wspólnej. Adres do korespondencji:

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

SIWZ NR 126/2018/N/Międzychód

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA ZAMOJSKIEGOSZPITALA NIEPUBLICZNEGO SP. Z O.O. W ZAMOŚCIU SIWZ NR 7/2019/N/Zamość PAKIET I

Załącznik nr 2 do SIWZ. FORMULARZ OFERTY (wzór) kod - miejscowość.. województwo.. telefon:... fax: NIP. REGON.

Adres wykonawcy*: Adres * na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//...

Informacja z otwarcia ofert

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy:

FORMULARZ OFERTY zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//...

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINY BOGATYNIA I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH. SIWZ Nr 109/25/04/2013/N/Bogatynia PAKIET I

RYBNIK, UL. KOŚCIUSZKI 17 tel.: , , fax: e mail:

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//

nr telefonu/ faxu / Adres do korespondencji

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET I

SIWZ NR 147/20/06/2013/N/Środa Śląska

SUPRA BROKERS. Wrocław, r.

Powiat Nowotomyski ul. Poznańska Nowy Tomyśl OFERTA

OFERTA RAMOWA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. Remont dróg wewnętrznych: ETAP I jezdnia i część chodników zlokalizowanych przy budynkach na ulicy Darwina 9a,7.

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Sp. z o.o Kraków, os. Złotej Jesieni 1 ( Dziennik Podawczy pokój nr 238)

Załącznik nr 1 do SIWZ Formularz ofertowy sprawa HZP V /12. Nazwa:... Siedziba:... Formularz ofertowy

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW

Pytanie: Czy ochrona w zakresie OC działalności ma obejmować wydawanie decyzji administracyjnych, orzeczeń, wyroków?

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

SIWZ NR 94/2014/N/Biała Podlaska

Zadanie 1 Dostawa instalacja i konfiguracja komputerów w siedzibie zamawiającego

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA

I OZNACZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA*: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:

Załącznik nr 2 do specyfikacji. pieczęć wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY. OFERTA NA CZĘŚĆ NR. (wpisać oznaczenie cyfrowe wybranych części zamówienia)

FORMULARZ OFERTOWY. Dane Wykonawcy: Nazwa: Siedziba: Strona internetowa: Numer telefonu: 0 (**) Numer faksu: 0 (**) Numer REGON:

FORMULARZ OFERTY. 1. My, niżej podpisani,... Nazwa Wykonawcy. ... Dokładny adres Wykonawcy. Prowadzący działalność gospodarczą na podstawie:

Postępowanie nr: N7m-2015-WNP

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

Nr sprawy POT Strona 1 z 6 FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

Postępowanie nr: N7m-2015-WNP

Załącznik nr 1 Formularz oferty

CZĘŚĆ IV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SZPITALA MIEJSKIEGO MURCKI W KATOWICACH. SIWZ Nr 65/14/03/2013N/Katowice

SIWZ NR 201/2017/N/Płock

Nr telefonu Faks Nr telefonu komórkowego OFERTA SZKOLENIOWA

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

nr telefonu/ faxu / ... Adres do korespondencji...

OFERTA. 1. Nazwa... siedziba numer faksu:... numer NIP: Nazwa... siedziba... numer faksu:... numer NIP:...

OFERTA W PRZETARGU NIEOGRANICZONYM NA PRZEBUDOWA UL. WESOŁEJ W MSZANIE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTOWY Dodatek nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na inwestycję pn.:

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU. Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy :... /nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/

I. 1) NAZWA I ADRES: Miasto i Gmina Sztum, ul. Mickiewicza 39, Sztum, woj. pomorskie, tel , faks

Marek Waszkiewicz Burmistrz Stawisk

OFERTA. ... Regon:... KRS:...

Transkrypt:

Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)... (miejscowość, data) Nazwa:....... Województwo:. Miejscowość: Kod pocztowy: Kraj:.. Adres pocztowy (ulic, nr domu i lokalu): Tel.:.. Fax:.. e-mail:... Powiat Tarnowski reprezentowany przez Zarząd Powiatu ul. Narutowicza 38 33 100 Tarnów O F E R TA Przystępując do przetargu na UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAMAWIAJĄCEGO zgodnie ze SIWZ, oferujemy wykonanie zamówienia na następujących warunkach: Część I Zamówienia Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w SIWZ to jest: - ubezpieczenia majątkowe: od 25.01.2013 r. do 24.01.2016 r. Cena oferty: zł str. 1/6

słownie... Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne od nr 1 do 20 oraz następujące klauzule fakultatywne: Nr klauzuli Nazwa klauzuli TAK/NIE Uwagi 21 Klauzula zgłaszania szkód 8 pkt. 22 Klauzula przywrócenia sumy ubezpieczenia po szkodzie 10 pkt. 23 Klauzula automatycznego wyrównania sumy ubezpieczenia 10 pkt. 24 Klauzula aktów terroryzmu 5 pkt. 25 26 Klauzula likwidacyjna dotycząca szkód powstałych w wyniku kradzieży oraz wandalizmu Klauzula uproszczonej procedury likwidacji szkody o wartości do 3000 zł 8 pkt. 8 pkt. 27 Klauzula miejsca ubezpieczenia 8 pkt. 28 Klauzula zaliczki na poczet odszkodowania 5 pkt. 29 Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie 5 pkt. 30 Klauzula składowania 5 pkt. 31 Klauzula funduszu prewencyjnego 10 pkt. 32 Klauzula katastrofy budowlanej 5 pkt. 33 Klauzula zalaniowa 10 pkt. 34 Klauzula ubezpieczenia prac budowlano-montażowych 8 pkt. 35 Klauzula ochrony mienia wyłączonego z eksploatacji 10 pkt. 36 Klauzula transportowania 8 pkt. 37 Klauzula zalania mienia przez wody gruntowe 20 pkt. 38 Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla kosztów odtworzenia dokumentów 8 pkt. 39 Klauzula czystych strat finansowych 10 pkt. 40 41 42 Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla przezornej sumy ubezpieczenia Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla konsekwencji opadów śniegu Klauzula zniesienia limitów odpowiedzialności dla klauzul automatycznego pokrycia 12 pkt. 12 pkt. 15 pkt. str. 2/6

Część II Zamówienia Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w SIWZ to jest: - ubezpieczenia komunikacyjne: trzy okresy roczne, maksymalnie okres ubezpieczeń komunikacyjnych zakończy się 23.01.2017 r. Cena oferty: zł słownie... Dotyczy wszystkich części Zamówienia: 1. Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do przedstawienia Zamawiającemu rozbicia składki na poszczególne jednostki Zamawiającego i ryzyka, przed podpisaniem umowy o udzielenie zamówienia publicznego (dotyczy to również ubezpieczeń wspólnych). 2. Oświadczamy, że uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz przyjmujemy warunki określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 4. Oświadczamy, że przyjmujemy wartości podane w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia jako podstawę do ustalenia wysokości każdego odszkodowania bez odnoszenia ich do wartości nowej danego środka trwałego. 5. Oświadczamy, że zawarte w warunkach umownych SIWZ zaproponowane przez Zamawiającego warunki płatności zostały przez naszą firmę zaakceptowane. 6. Oświadczamy, że akceptujemy treść wzoru umowy o udzielenie zmówienia publicznego. 7. Następujące części niniejszego zamówienia powierzamy podwykonawcom: L.p. Zakres zamówienia jaki Wykonawca zamierza zlecieć Podwykonawcą (proszę określić której części dotyczy wskazany zakres zamówienia Uwaga: wypełniają tylko Wykonawcy, którzy powierzą wykonanie części zamówienia podwykonawcom 8. Oświadczamy, że (dotyczy Towarzystw ubezpieczeń Wzajemnych): - w naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami towarzystwa; - Zamawiający (jednostki Zamawiającego) są osobami nie będącymi członkami towarzystwa i nie będą zobowiązane do udziału w pokrywaniu straty towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej; - składka przypisana Zamawiającemu (jednostkom Zamawiającego) w okresie realizacji zamówienia mieści się w 10% składki przypisanej towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 9. Oświadczamy, że: osobą wyznaczoną przez Wykonawcę do informowania pełnomocnika Zamawiającego Maximus Broker Sp. z o.o. o bieżącym etapie likwidacji szkody jest:.., imię i nazwisko telefon adres mailowy skargi i reklamacje dotyczące likwidacji szkód Zamawiającego będą zgłaszane do:.., str. 3/6

imię i nazwisko telefon adres mailowy w przypadku zmiany ww. pracownika zobowiązujemy się do pisemnego poinformowania o tym przedstawiciela pełnomocnika Zamawiającego w ciągu 5 dni roboczych od tej zmiany, zobowiązujemy się do informowania pełnomocnika Zamawiającego o przyjęciu i zarejestrowaniu szkody w ciągu 3 dni roboczych od daty zgłoszenia, zobowiązujemy się do pisemnego (mailowego) informowania pełnomocnika Zamawiającego o wykazie dokumentów i/lub informacji niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i wysokości szkody nie później niż w ciągu 7 dni od daty zgłoszenia, zobowiązujemy się do udzielania odpowiedzi w ciągu 3 dni roboczych na pytania dotyczące likwidacji szkód Zamawiającego wysyłane przez pełnomocnika Zamawiającego, zobowiązujemy się do pisemnego (mailowego) informowania pełnomocnika Zamawiającego o etapie likwidacji szkody nie później niż w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia w przypadku, gdy postępowanie nie może być zakończone w ciągu 30 dni wraz z podaniem przyczyny oraz podaniem przypuszczalnego terminu zajęcia ostatecznego stanowiska co do decyzji kończącej postępowanie, zobowiązujemy się do pisemnego informowania Zamawiającego do wiadomości do pełnomocnika Zamawiającego o decyzji kończącej postępowanie. 10. Załącznikami do niniejszej oferty są: Oświadczenie nr 1, Oświadczenie nr 2, Pełnomocnictwo dla osoby podpisującej ofertę (jeśli umocowanie nie wynika z KRS bądź dokumentu równorzędnego), Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 m-cy przed upływem terminu do składania ofert, Zaświadczenia: naczelnika US, ZUS lub KRUS, KRK Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej, Ogólne warunki wszystkich ubezpieczeń, które są przedmiotem zamówienia, Dokument potwierdzający wniesienie wadium W przypadku wykonawcy działającego w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych : statut z którego wynika że towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby nie będące członkami towarzystwa (patrz pkt. 3.5 lit.b SIWZ) W sprawach nieuregulowanych w ofercie oraz Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zastosowanie mają OWU stanowiące załącznik do niniejszej oferty. W przypadku wystąpienia sprzecznych zapisów pierwszeństwo mają zapisy Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i oferty. Na złożoną ofertę składa się... ponumerowanych stron z zachowaniem ciągłości numeracji. Podpisano:... (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) str. 4/6

... (miejscowość, data)... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE nr 1 Składając ofertę ubezpieczenia w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na OCHRONĘ UBEZPIECZENIOWĄ ZAMAWIAJĄCEGO - w części I Zamówienia* - w części II Zamówienia* oświadczamy, że: spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113. poz. 759 z późn. zm.). Podpisano:... (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) str. 5/6

... (miejscowość, data)... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE nr 2 Składając ofertę ubezpieczenia w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na OCHRONĘ UBEZPIECZENIOWĄ ZAMAWIAJĄCEGO - w części I Zamówienia* - w części II Zamówienia* oświadczamy, że: nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113. poz. 759 z późn. zm.). Podpisano:... (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) str. 6/6