Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, niepublicznego przedszkola wyłonionego w trybie otwartego konkursu, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej I- Dane osobowe kandydata i rodziców. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. Data urodzenia kandydata. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres miejsca zameldowania rodziców i kandydata (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Zgodnie z art.0a ust. ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. Wniosek dotyczy również dziecka z odroczeniem obowiązku szkolnego. Zgodnie z art.. 0 t ust. ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie -5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie -5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z art.0 c ust. ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 5 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innego przedszkola publicznego, oddziału przedszkolnego przy szkole lub niepublicznego przedszkola wyłonionego w trybie otwartego konkursu ofert, realizującego zadania publiczne zlecone przez Gminę Porąbka Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, przedszkola niepublicznego wyłonionego w trybie otwartego konkursu ofert, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 :. Pierwszy wybór: adres przedszkola,. Drugi wybór: adres przedszkola. Trzeci wybór: adres przedszkola III- Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6 *) jeśli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *). Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny kandydata. Jest to rodzina, w której wychowuje się troje lub więcej dzieci (łącznie z kandydatem) Wzór oświadczenia w załączeniu do wniosku.. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności, lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 0 roku Nr 7, poz. 7, z późn. zm.). Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 roku Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) Zgodnie z Art. 0za.. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do przedszkola, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole, lub przedszkoli niepublicznych, wyłonionych w trybie otwartego konkursu ofert. 5 Zgodnie z Art.0 t ust. pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 0 c ust. i ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 0 t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 8 Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 roku. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 roku Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Wzór oświadczenia w załączniku do wniosku, 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 0 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 0 r. poz. 5, z 0 r. poz. 59 oraz z 0 r. poz. 5 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 0 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie:... IV - Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr IV/0/05 Rady Gminy Porąbka z dnia 7 stycznia 05 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli prowadzonych przez Gminę Porąbka zmienionej uchwałą nr XIV/6/06 z dnia 6 stycznia 06 r. *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium. Zatrudnienie rodziców kandydata lub nauka rodziców w trybie dziennym. Posiadanie przez kandydata rodzeństwa uczęszczającego do danego przedszkola. Czas korzystania z pełnej oferty przedszkola Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Należy złożyć Oświadczenie o zatrudnieniu rodzica kandydata (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie). Należy złożyć Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do tego przedszkola Należy złożyć Oświadczenie o czasie pobytu dziecka w przedszkolu Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 8 Zgodnie z art. 0 b pkt. ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 0 Zgodnie z art. 0 t ust. pkt. ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. Zgodnie z Art. 0 c ust. ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.
. Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do funkcjonującej w pobliżu szkoły 5. Zamieszkanie przez rodzinę kandydata w odległości nie większej niż km od przedszkola Kandydat czteroletni, 6. pięcioletni oraz sześcioletni objęty obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym Należy złożyć Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do funkcjonującej w pobliżu szkoły (należy wypełnić odrębne oświadczenie dla każdego brata/siostry kandydata). Należy złożyć Oświadczenie o zamieszkaniu ---------------------------------------------------------------- Pouczenie:. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 00 r. Nr 56, poz. 57 z późn. zm.).. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 0 roku, poz. 8 ). Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata Zgodnie z art... Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat.