.. Pieczęć firmowa wnioskodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Data wpływu: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Nr SYRIUSZ WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCEGO BENEFICJENTEM POMOCY PUBLICZNEJ Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.); 2. Rozporządze Ministra Pracy i polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpiecze społeczne (Dz.U. z 2014, poz. 864); 3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.); 4. Rozporządze Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r, str.1.); 5. Rozporządze Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013); 6. Rozporządze Rady Ministrów dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311 z późn.zm); 7. Rozporządze Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie(dz. U. Nr 121, poz. 810). UWAGA: Każdy punkt wniosku powin być wypełniony w sposób czytelny, a wszystkie wyznaczone pola uzupełnione. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreśle i zaparafowa i poda daty dokonania zmiany. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. 1
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA (powiat,gmina, organizacja pozarządowa statutowo zajmująca się problematyką: ochrony środowiska, kultury, oświaty, kultury fizycznej i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia oraz pomocy społecznej, a że spółki wodne i ich związki) 1. Pełna nazwa organizatora 2. Adres siedziby organizatora telefon:... fax:... e-mail:... 3. Numer REGON... 4. Numer NIP... 5. Numer KRS...... 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności... 7. Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgod z PKD)... 8. Forma prawna działalności wnioskodawcy... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 9. Nazwisko i imię oraz stanowisko osoby do kontu 10. Numer rachunku bankowego... 11. Wysokość składki na ubezpiecze wypadkowe:... %. 12. Liczba osób zatrudnionych na dzień złożenia wniosku... II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 13. Pełna nazwa wnioskodawcy 14. Adres siedziby wnioskodawcy telefon:... fax:... e-mail:... 15. Numer REGON... 16. Numer NIP... 17. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych)... 2
18. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej... 19. Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgod z PKD)... 20. Forma prawna działalności wnioskodawcy... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 21. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy... 22. Nazwisko i imię oraz stanowisko osoby do kontu 23. Numer rachunku bankowego... 24. Wysokość składki na ubezpiecze wypadkowe:... %. 25. Liczba osób zatrudnionych przez pracodawcę na dzień złożenia wniosku... III. DANE DOTYCZACE TWORZONYCH MIEJSC PRACY 1. Liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnia:... 2. Planowana data rozpoczęcia prac:... 3. Miejsce pracy bezrobotnych:... 4. Godziny pracy, zmianowość: Zmiany jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany inne:... Godziny pracy (uzupełnić przy właściwym polu) 5. Informacja o oferowanych stanowiskach: Nazwa stanowiska Liczba osób Niezbędne lub pożądane kwalifikacje Zakres obowiązków.......................................... 6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla bezrobotnych (brutto)... 7. Wnioskowana kwota refundacji części kosztów posionych na wynagrodze, nagrody oraz składki na ubezpiecze społeczne (do 50% przeciętnego wynagrodzenia) 8. Deklarują zatrud skierowanych bezrobotnych po zakończeniu robót publicznych na okres:..( min. 3 miesiące w pełnym wymiarze czasu pracy) 3
Legnica, dn....... (podpis i pieczęć organizatora lub osoby uprawnionej do reprezentacji) Legnica, dn....... (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji) Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1. W przypadku spółki cywilnej kserokopię umowy spółki, oryginały do wglądu, 2. Kserokopię statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie nijszego dokumentu oryginały do wglądu, 3. Załącznik nr 1 oświadcze wnioskodawcy, 4. Załącznik nr 2 oświadcze wnioskodawcy, 5. Załącznik nr 3 oświadcze wnioskodawcy, 6. Załącznik nr 4 oświadcze wnioskodawcy, 7. Załącznik nr 5 zgłosze oferty pracy, 8. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo jest wymagalne, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym, 9. Kserokopię sprawozdań finansowych za okres ostatnich 3 lat obrotowych sporządzonych zgod z przepisami o rachunkowości (dotyczy podmiotów, które sporządzają sprawozdania finansowe) oryginały do wglądu, 10. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza dostępny w siedzibie Urzędu lub na stro internetowej: www.puplegnica.pl, 11. Wypełniony formularz informacji przy ubieganiu się o pomoc w sektorze rolnictwa i rybołówstwa wzór formularza dostępny w siedzibie Urzędu lub na stro internetowej: www.puplegnica.pl, 12. Inne według wskazań pracownika Powiatowego Urzędu Pracy. 4
Załącznik nr 1 (pieczęć firmowa wnioskodawcy). (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / zatrudniam* co najmj jednego pracownika (zatrud oznacza wykonywa pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą); 2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz.U. z 2013, poz. 672 z późn.zm.); 3. Zatrudni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnia wynikające z przepisów prawa pracy; 4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 5. Nie zalegam / zalegam* z płatnościami składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 6. Nie zalegam / zalegam* z opłacam w termi innych danin publicznych; 7. Posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych; 8. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacam w termi wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam w termi składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 9. W okresie 365 dni przed złożem wniosku zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych. 10. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowam wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 11. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 12. Oświadczam, że ciąży/ ciąży* na m obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 13. Oświadczam, że podlegam/ podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych zgod z ustawą o rachunkowości. 14. Spełniam warunki / spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). 5
15. Spełniam warunki / spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 16. Wyrażam zgodę na zbiera, przetwarza, udostępnia i archiwizowa danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy dla celów związanych z rozpatrywam wniosku oraz realizacją umowy zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.); 17. Jestem świadomy(a), że refundacja części kosztów posionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpiecze społeczne jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania; 18. Zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmia uleg stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 19. Jest mi wiadome, że wykazy pracodawców i osób, z którymi zawarto umowy w przypadkach, o których mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1 i 1a, art. 47 ust.1, art. 51 ust.1-4, art. 53 ust. 1, art. 53a ust. 1, art.56, 57 ust.1,2 i 4 i art. 59 ust. 1-3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn.zm), są podawane do wiadomości publicznej przez powiatowy urząd pracy poprzez wywiesze ich na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni. Wykazy zawierają: 1) nazwę pracodawcy albo imię i nazwisko osoby, z którą zawarto umowę; 2) wskaza rodzaju instrumentu rynku pracy; 3) liczbę utworzonych stanowisk pracy, 20. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji części kosztów posionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpiecze społeczne w związku z zatrudm osoby bezrobotnej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron przysługuje roszcze jej zawarcia. 21. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla pracodawców; 22. Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących refundacji części kosztów wynagrodzenia, nagród oraz składek na ubezpiecze społeczne posionych przez pracodawcę w związku z zatrudm osoby bezrobotnej jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w pokoju 10 (I piętro) oraz na stro internetowej www.puplegnica.pl. Legnica, dn....... (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji) * potrzebne skreślić 6
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy/a, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis* otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. Łącz Oświadczam, że otrzymałem inną pomoc publiczną* / otrzymałem innej pomocy publicznej* w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy (pok. 10 I piętro) lub na stro internetowej www.puplegnica.pl.... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) * potrzebne skreślić 7
Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Powiązania z innymi przedsiębiorstwami 1) Czy pomiędzy wnioskodawcą a innym przedsiębiorstwami istją powiązania polegające na tym, że: 1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców? 2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? 3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? 4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców tego przedsiębiorstwa? 5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw.... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 1) Należy wskazać powiązania, w jakich wnioskodawca pozostaje z innymi przedsiębiorstwami. 8
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: 1) powstał wskutek połączenia się co najmj dwóch przedsiębiorstw? 2) przejął inne przedsiębiorstwo? 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa przedsiębiorstwa? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odsieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli i podział jest możliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześ w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem.... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 9
Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Dane dotyczące pracodawcy nazwa pracodawcy: adres: forma prawna: dział.gosp.osoby fizycznej, spółka, spółdzielnia, przeds.państwowe, fundacja, stowarzysze, nr NIP podstawowy rodzaj działalności wg PKD tel.: fax: e-mail: strona WWW: Preferowana forma kontu w sprawie oferty pracy pomiędzy Powiatowym Urzędem Pracy w L-cy i osobą wskazaną przez pracodawcę liczba zatrudnionych pracowników: Pracodawca jest agencją zatrudnia TAK NIE proszę przekazać ofertę pracy do wskazanych Powiatowych Urzędów Pracy w celu upowszechnia ich w siedzibach : oraz upowszechnić w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego tj;. Oczekiwania pracodawcy wobec kandydata do pracy wykształce: umiejętności: zgłaszana oferta dotyczy pracy tymczasowej TAK NIE określe miejsca, daty i godziny przeprowadzania rozmów kwalifikacyjnych z kandydatami do pracy oraz wymagane dokumenty:.. imię i nazwisko osoby, do której należy się zgłosić na rozmowę kwalifikacyjną: Załącznik nr 5 w formie otwartej / zamkniętej (zaznacz właściwe) informacje dotyczące miejsca pracy nazwa stanowiska pracy: nazwa zawodu: kod zawodu wg klasyfikacji zawodów: liczba wolnych miejsc pracy: w tym dla osób pełnosprawnych: rozkład czasu pracy /od do oraz zmianowość/: system pracy: wymiar czasu pracy: miejsce wykonywania pracy: data rozpoczęcia pracy: planowany okres zatrudnia: rodzaj umowy dot. wykonywanej pracy: umowa o pracę umowa o pracę tymczasową umowa zlece umowa o dzieło inne: system wynagradzania: wysokość wynagrodzenia brutto: ogólny zakres obowiązków na stanowisku pracy: doświadcze zawodowe: uprawnia: znajomość języków obcych, z podam stopnia znajomości: biegły w mowie i piśmie - 2 słaby ( komunikatywny ) - 1. inne, w tym gotowość pracodawcy do zatrudnia osoby po uprzednim przeszkoleniu w zakresie.. Oświadczam, że: Oferta pracy została zgłoszona przez pracodawcę w innym urzędzie pracy TAK NIE Wystąpiły okoliczności określone w art. 36 ust. 5f ustawy tj. w okresie 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy albo jestem objęty postępowam dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy TAK NIE. /podpis pracodawcy/ 10
Informacje dodatkowe D data przyjęcia zgłoszenia: nr zgłoszenia okres aktualności oferty pracy: data wycofania oferty: data przekazania do realizacji: pośrednik pracy realizujący ofertę: częstotliwość kontów PUP z pracodawcą przekaza do innego PUP: data../pup w. zgłoszenia przyjęto do realizacji z powodu: ADNOTACJA PUP W LEGNICY Opinia Pośrednika Pracy dot. figurowania w ewidencji osób bezrobotnych, osób posiadających zbędne wykształce i kwalifikacje do pracy na tworzonym stanowisku.... Ocena dotychczasowej współpracy Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy z pracodawcą ubiegającym się o refundację części kosztów posionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne. Zakres Realizacja Uwagi oraz podpis pracownika merytorycznego POŚREDNICTWO PRACY ORGANIZACJA STAŻY ORGANIZACJA SUBSYDIOWANYCH MIEJSC PRACY SZKOLENIA POD UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA PRZEZ PRACODAWCĘ Po zapoznaniu się z oświadczeniami wnioskodawcy i innymi dokumentami potwierdzam, że pomoc udzielona na podstawie nijszego wniosku: spełnia wszystkie warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpiecze społeczne (Dz.U. z 2014 r., poz. 864) * spełnia wszystkich warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpiecze społeczne (Dz.U. z 2014 r., poz. 864) * *potrzebne skreślić /data i podpis pracownika/ 11
Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy: Przyznaję wnioskodawcy refundację części kosztów posionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpiecze społeczne za skierowanego bezrobotnego/skierowanych..bezrobotnych* w wysokości.zł (słow:...) przez okres.miesięcy.... /pieczęć i podpis Dyrektora PUP/ * potrzebne skreślić 12