Kiedy dochodzi do leczenia chorób miazgi zębów stałych

endodoncja W PRAKTYCE Leczenie chorób miazgi zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia na podstawie przypadków klinicznych Pulp therapy for immature permanent teeth based on clinical cases lek. stom. Adam Zawadka Klinika Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna Adam Zawadka, Poznań, stomatologiazawadka@gmail.com Kiedy dochodzi do leczenia chorób miazgi zębów stałych z nieukończonym rozwojem korzenia, celem jest zachowanie zęba oraz otaczających go tkanek, a w szczególności żywotności miazgi zęba. Leczenie endodontyczne zębów z nieukończonym rozwojem korzenia napotyka na wiele trudności i dość często kończy się niepowodzeniem [1, 2]. Najbardziej korzystnym sposobem postępowania w takich przypadkach jest pozostawienie części żywej miazgi celem kontynuowania apeksogenezy. Zależnie od wskazań wykonuje się wtedy zabiegi zgodnie z procedurą pokrycia miazgi pośredniego, bezpośredniego oraz amputacji miazgi częściowej, całkowitej czy też głębokiej. Dotyczy to zębów z miazgą żywą w stanie zapalnym lub zakażonej w wyniku jej krótkotrwałej ekspozycji na bakterie, na przykład w wyniku urazu. Apeksogeneza to proces formowania wierzchołków korzeni przy współudziale wszystkich struktur tkankowych biorących udział w tym Słowa kluczowe: apeksyfikacja, endodontyczne leczenie regeneracyjne, zęby stałe niedojrzałe Keywords: apexyfication, endodontic regenerative treatment, immature teeth Streszczenie: Leczenie endodontyczne zębów z nieukończonym rozwojem korzenia napotyka na wiele trudności i dość często kończy się niepowodzeniem. Dlatego, jeśli to możliwe, tak istotne jest, aby zachować miazgę zęba żywą. W przypadku zębów stałych niedojrzałych, zgodnie z wytycznymi American Association of Pediatric Dentistry, możemy zastosować techniki prowadzące do apeksogenezy, apeksyfikacji lub regeneracji miazgi. W pracy przedstawiono na podstawie przypadków klinicznych te trzy sposoby postępowania. Najbardziej korzystną metodą jest ta prowadząca do zachowania zęba z żywą miazgą. Dlatego przed przystąpieniem do leczenia u młodych pacjentów należy uwzględnić etapy rozwoju poszczególnych grup zębowych w zależności od wieku. Na szczególną uwagę zasługuje również endodontyczne leczenie regeneracyjne. Summary: Endodontic treatment immature teeth can be very difficult and finishing failure many times. That is very important to keep tooth pulp vital, if it s possible. Immature teeth according to guidelines of American Association of Pediatric Dentistry we can used apeksogenesis and apexyfication technique or endodontic regenerative treatment. In this paper treatment with used this three technique at clinical cases was presented. The most favorable method is this which keep tooth pulp vital. This is important, to before start treatment, at young patient we must remember about development phase of teeth in different group by the age. Endodontic regenerative treatment deserve to special attention. 6

2/2015 procesie w warunkach fizjologicznych, a więc przy obecności chociaż części żywej miazgi w kanale [3]. W przypadku zakażonych kanałów oraz rozprzestrzenienia się procesu zapalnego na tkanki okołowierzchołkowe problemem jest nie tylko usunięcie zakażonych tkanek z kanału, ale także zwiększone ryzyko złamania korzenia oraz trudności ze szczelnym zamknięciem szerokiego otworu wierzchołkowego [1, 2]. W takiej sytuacji przystępujemy do apeksyfikacji, czyli metody stymulowania procesu zamykania wierzchołka niecałkowicie formowanego korzenia bez obecności żywej miazgi [3, 4, 5]. Celem takiego postępowania jest umożliwienie szczelnego wypełnienia kanału korzeniowego [6]. W metodzie apeksyfikacji nierozwiązany zostaje jednak problem pęknięć czy złamań cienkich ścian korzenia zęba. Dlatego obecnie dąży się do pobudzenia wzrostu kompleksu miazgowo-zębinowego poprzez wykorzystanie biologicznej bazy potencjału wzrostowego młodych zębów [2]. Endodontyczne leczenie regeneracyjne definiowane jest jako procedura biologiczna prowadząca do zastąpienia zniszczonych struktur, w szczególności zębiny i struktur korzenia, a także kompleksu miazgowo-ozębnowego [7]. Apeksogeneza Apeksogeneza z punktu widzenia przetrwania zęba jest bardzo korzystnym procesem, nawet jeśli w przyszłości miazga zęba obumrze. Umożliwia ona wzrost i zakończenie procesu formowania korzenia, co wpływa na utrzymanie zęba w jamie ustnej. Dlatego w celu podjęcia poprawnego postępowania leczniczego konieczna jest znajomość terminów zamykania się wierzchołków korzeni w procesie fizjologicznym (tab. 1, s. 15). Do chorób miazgi dochodzi w zębach z niezakończonym rozwojem zarówno z powodu choroby próchnicowej, jak i z powodu urazów zębów. Przypadek 1 Pacjentka zgłosiła się ok. 2 miesiące po urazie zębów siecznych górnych z powodu dolegliwości bólowych oraz ropnia przyzębnego przy zębie 11. Z wywiadu wynikało, iż w wyniku urazu doszło do powikłanego odłamania koron zębów 11 i 21, które zabezpieczono poprzez pokrycie bezpośrednie miazgi i odtworzenie koron zębów materiałem kompozytowym. Na podstawie wykonanego zdjęcia radiologicznego stwierdzono niezakończony rozwój korzeni zębów siecznych szczęki (ryc. 1, s. 9). W celu opisania procesu apeksogenezy przedstawiony zostanie proces leczniczy zęba 21. W związku z brakiem dolegliwości ze strony zęba 21, ząb objęto obserwacją. Żywotność badano na kolejnych wizytach po około 3 i 6 miesiącach. Ząb wykazywał prawidłową reakcję na bodziec zimny. Rozwój korzenia kontrolowano radiologicznie po 3 miesiącach (ryc. 2, s. 9). Pacjentka nie zgłosiła się jednak na wizytę kontrolną po roku. Po ponad 24 miesiącach pacjentka zgłosiła się z bólem zęba na nagryzanie od dwóch tygodni i samoistnym od dwóch dni. Ząb nie wykazywał reakcji na bodziec zimny. Postawiono rozpoznanie ostrego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych spowodowanego obumarciem miazgi zęba. Na wykonanym radiogramie stwierdzono zakończenie procesu formowania się korzenia zęba, przystąpiono zatem do tradycyjnego leczenia kanałowego (ryc. 3, s. 9). Zważywszy na owalny kształt kanału na przekroju poprzecznym, zastosowano pilnik SAF 2,0 mm. Leczenie przeprowadzono na dwóch wizytach ze względu na krwisto-ropny wysięk z kanału po trepanacji zęba. Pomiędzy wizytami zastosowano mieszankę metronidazolu z cyprofloksacyną i 0,9% NaCl w celu skutecznej dezynfekcji kanału [8, 9]. Na następnej wizycie, aby skutecznie usunąć wkładkę dokanałową, zastosowano SAF 2,0 4 ml/min przez 3 minuty i kanał wypełniono ostatecznie gutaperką z uszczelniaczem Ah Plus (ryc. 4, s. 9). Apeksyfikacja Aktualnie apeksyfikacja z zastosowaniem materiału MTA jest zalecana przez AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry), sposób postępowania zgodnego z wytycznymi opisano na podstawie przypadku klinicznego [5]. Przypadek 2 Pacjent został skierowany w celu kontynuacji leczenia endodontycznego zęba po urazie powikłanym martwicą miazgi. Z dostarczonego opisu wynikało, iż mimo leczenia z zastosowaniem wodorotlenku wapnia od około 6 miesięcy w kanale obserwowany jest wysięk krwisty, uniemożliwiający zakończenie leczenia. Zważywszy na wiek pacjenta (9 lat) i na podstawie wykonanego radiogramu stwierdzono niezakończony rozwój korzenia zęba 11 (ryc. 5, s. 9). Leczenie przeprowadzono w koferdamie z użyciem mikroskopu zabiegowego. Po trepanacji zęba w przywierzchołkowej części kanału stwierdzono tkankę ziarninową. W celu jej dokładnego usunięcia zastosowano SAF 2,0 mm 4 ml/min przez 4 minuty. Następnie kanał osuszono i wypełniono biozgodnym materiałem, czyli preparatem wodorotlenku wapnia [Calcipaste, Cerkamed Medical Company] na okres dwóch tygodni (ryc. 6, s. 9). Na kolejnej wizycie usunięto wkładkę dokanałową z użyciem SAF 2,0 mm 4 ml/min przez 3 minuty. W mikroskopie zabiegowym obserwowano czysty kanał korzeniowy oraz nieregularnego kształtu szeroki otwór wierzchołkowy (ryc. 7, s. 10). Zastosowano matrycę z gąbki kolagenowej w celu zapobiegnięcia przepchnięcia materiału MTA podczas jego kondensacji (ryc. 8, s. 10). Matryca powinna być założona bezpośrednio na kość tak, aby nie wchodziła do kanału korzeniowego. Następnie zastosowano około 4-milimetrową warstwę materiału MTA+ (Cerkamed Medical Company) w celu szczelnego zamknięcia otworu wierzchołkowego (ryc. 9, s. 11). Materiał nakładano i kondensowano przy pomocy pluggera ręcznego pod kontrolą wzroku, natomiast porcje materiału formowano za pomocą Matrix MTA+ (Cerkamed Medical Company). Następnie do komory założono wilgotną watkę, aby stworzyć odpowiednie środowisko do prawidłowego wiązania materiału MTA+, i ząb zabezpieczono cementem 7

endodoncja W PRAKTYCE glasjonomerowym. Wykonano RTG w celu oceny wykonanego zabiegu apeksyfikacji (ryc. 10, s. 11). Po około trzech dniach przeprowadzono kontrolę wiązania materiału MTA+ i dopełniono kanał gutaperką metodą iniekcyjną z uszczelniaczem Ah Plus (ryc. 11, s. 12). Zalecono jak najszybszą odbudowę zęba przez lekarza prowadzącego oraz wizytę kontrolną po około 6 miesiącach. Endodontyczne leczenie regeneracyjne Ze względu na to, iż zabieg apeksyfikacji nie rozwiązuje problemu grubości ścian korzenia zęba, a tym samym odporności na złamania, od kilku lat wielu badaczy próbuje wdrożyć do standardowego leczenia techniki regeneracyjne. Przypadek 3 Pacjentka 9-letnia, skierowana przez lekarza dentystę na leczenie specjalistyczne bocznego zęba siecznego szczęki po stronie lewej (ząb 22). Lekarz postawił rozpoznanie: stan po urazie zęba 22 odłamanie korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny powikłane obnażeniem miazgi na dużej powierzchni. Wykonał ekstyrpację przyżyciową miazgi zęba, a do kanału założył preparat na bazie wodorotlenku wapnia (CaOH 2 ). Na podstawie wykonanego zdjęcia radiologicznego i biorąc pod uwagę wiek pacjentki, stwierdzono niezakończony rozwój korzenia (ryc. 12, s. 12). Po omówieniu możliwych sposobów postępowania przystąpiono do leczenia. Leczenie przeprowadzono w koferdamie z użyciem mikroskopu zabiegowego. Po usunięciu opatrunku kanał wypłukano 5% NaOCl, stosując technikę pasywnego płukania aktywowanego narzędziem ultradźwiękowym (PUI), jednocześnie znacznie ograniczając mechaniczne oczyszczenie kanału. Ostatecznie kanał wypłukano wodą do iniekcji, a do kanału wprowadzono 2-proc. żel z chlorheksydyną (CHX), ząb zamknięto materiałem kompozytowym. Na kolejnej wizycie usunięto opatrunek, kanał nieznacznie oczyszczono mechanicznie, a głównie przepłukiwano 5-proc. NaOCl techniką PUI, zużywając 5 ml roztworu, następnie 2 ml 15-proc. EDTA, 2 ml wody do iniekcji, 4 ml 2-proc. CHX i ostatecznie 2 ml wody do iniekcji. Następnie sterylną igłą wywołano krwawienie z tkanek okołowierzchołkowych i pozostawiono na 15 min, aby uzyskać skrzep w kanale korzeniowym. Po tym czasie na powstały skrzep zastosowano gąbkę kolagenową, a następnie materiał MTA-gray. Ząb zamknięto cementem glasjonomerowym, umieszczając na MTA wilgotną watkę. Na wykonanym radiogramie obserwowano wypełnienie kanału na odległości około 6 mm od wierzchołka o grubości około 3 mm (ryc. 13, s. 13). Zalecono wizytę za około 2 tygodnie. Przeprowadzono kontrolę wiązania materiału MTA oraz odbudowano koronę zęba materiałem kompozytowym z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego. Na kolejna wizytę kontrolną pacjentka zgłosiła się po upływie 7 miesięcy, nie zgłaszając żadnych dolegliwości ze strony leczonego zęba. Wykonano zdjęcie radiologiczne, na którym obserwowano przyrost tkanek korzenia zęba w okolicy wierzchołkowej, lecz jeszcze niecałkowite jego zamknięcie (ryc. 14, s. 13). Na kolejnym radiogramie wykonanym po ponad 2 latach od zakończenia leczenia obserwujemy zamknięcie się wierzchołka korzenia i wytworzenie szczeliny ozębnowej (ryc. 15, s. 14). Na wizycie kontrolnej przeprowadzonej po ponad 7 latach od zakończenia leczenia wykonano kontrolne RTG, nie zauważono zmian patologicznych (ryc. 16, s. 14). Klinicznie natomiast zaobserwowano przebarwienie korony zęba w okolicy szyjki, wynikające prawdopodobnie z zastosowania materiału MTA koloru szarego (ryc. 17, s. 15). Podsumowanie W przypadku leczenia zębów niedojrzałych, w zależności od postawionego rozpoznania, możemy zastosować wyżej opisane metody lecznicze. Należy zwrócić uwagę, że leczymy pacjentów w bardzo młodym wieku, kiedy czas funkcjonowania leczonego zęba powinien być bardzo długi. Dlatego oczywiste jest, że najbardziej korzystną metodą leczenia jest ta prowadząca do zachowania zęba z żywą miazgą. Zatem przed przystąpieniem do leczenia u młodych pacjentów należy uwzględnić etapy rozwoju poszczególnych grup zębowych (tab. 1, s. 15). W każdym z opisanych sposobów postępowania niezmiernie istotna jest aseptyka postępowania. Dlatego każdy zabieg, podczas którego mamy dostęp do wnętrza zęba, powinien być wykonany w koferdamie. W przypadku zakażenia kanału do wnętrza zęba powinny być stosowane roztwory i leki prowadzące do usunięcia jak największej ilości drobnoustrojów. Takimi lekami mogą być różnego rodzaju mieszanki antybiotyków, jak te zaproponowane przez różnych badaczy udowadniających ich wysoką skuteczność [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Mieszanki antybiotykowe znalazły szczególne zastosowanie w próbach rewitalizacji miazgi zębów martwych z niezakończonym rozwojem, z zakażonymi kanałami [10, 12, 16, 17, 18, 19, 20]. W trzecim opisanym przypadku zastosowano tylko żel 2% CHX, który wydawał się wystarczający ze względu na to, iż ząb po urazie posiadał żywą, zdrową miazgę, a w wyniku wykonanego zabiegu ekstyrpacji przyżyciowej nie doszło do zakażenia kanału i powstania stanu zapalnego w tkankach otaczających. Wśród środków płuczących stosowanych w trakcie leczenia zaleca się głównie roztwory od 0,5% do 5,25% podchlorynu sodu, a także 17% EDTA, 2% chlorheksydyny oraz 3% wody utlenionej [8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Wykazano również, iż szczególnie korzystne jest wykorzystanie roztworów EDTA, które pobudzają komórki macierzyste do wzrostu [7, 20]. Dotychczasowe doświadczenia kliniczne z endodontyczną terapią regeneracyjną można podsumować w następujący sposób: aby miazga mogła się zregenerować, niezbędne są komórki macierzyste oraz rusztowanie, na którym miałaby ona powstać (np. skrzep), wszystko to powinno się znaleźć w środowisku wolnym od drobnoustrojów (sterylnym) [7, 20]. Tak więc aktualnym wyzwaniem dla badaczy jest opracowanie takich metod, które pozwoliły- 8

2/2015 fot. archiwum autora 1 2 3 4 5 6 Ryc. 1. Zdjęcie radiologiczne zębów siecznych górnych, wykonane przed leczeniem endodontycznym, na którym obserwujemy nieukończony rozwój korzeni Ryc. 2. Zdjęcie radiologiczne zęba 21, wykonane po 3 miesiącach Ryc. 3. Zdjęcie radiologiczne zęba 21, wykonane po 24 miesiącach; obserwujemy zamknięty otwór wierzchołkowy Ryc. 4. Zdjęcie radiologiczne zęba 21, wykonane po wypełnieniu kanału korzeniowego gutaperką z uszczelniaczem Ah Plus Ryc. 5. Zdjęcie radiologiczne zębów siecznych górnych, wykonane przed przystąpieniem do leczenia endodontycznego zęba 11 Ryc. 6. Zdjęcie radiologiczne zęba 11, wykonane po umieszczeniu w kanale preparatu na bazie wodorotlenku wapnia (Calcipaste Cerkamed Medical Company) by osiągnąć sterylne warunki wewnątrz kanału korzeniowego przy jednoczesnym zachowaniu struktur biologicznych biorących udział w rozwoju korzenia, w tym komórek macierzystych. Sukces procedur regeneracyjnych ocenia się na podstawie wzrostu korzenia i zamykania się otworu wierzchołkowego na kolejnych radiogramach przy jednoczesnym braku jakichkolwiek dolegliwości i niepożądanych objawów klinicznych. Apeksyfikacja z zastosowaniem MTA jest metodą przewidywalną, jednak nie rozwiązuje problemu cienkich ścian korzenia zęba, które są narażone na pęknięcia i złamania, dlatego endodontyczne leczenie regeneracyjne aktualnie znajduje się w obszarze bardzo dużego zainteresowania zarówno naukowców, jak i klinicystów. Piśmiennictwo na s. 63 9

endodoncja W PRAKTYCE 7 8 Ryc. 7. Widok z mikroskopu zęba 11 po zastosowaniu systemu SAF, w celu usunięcia preparatu na bazie CaOH 2. Widoczny szeroki otwór wierzchołkowy Ryc. 8. Widok z mikroskopu zęba 11 po umieszczeniu matrycy z gąbki kolagenowej 10

2/2015 9 10 Ryc. 9. Widok z mikroskopu zęba 11 zamknięcie wierzchołka materiałem MTA+ (Cerkamed Medical Company) Ryc. 10. Kontrolne zdjęcie radiologiczne zęba 11 widoczne wypełnienie okolicy wierzchołkowej materiałem MTA+ 11

endodoncja W PRAKTYCE 11 12 Ryc. 11. Radiogram po dopełnieniu kanału gutaperką z uszczelniaczem Ah Plus Ryc. 12. Zdjęcie radiologiczne zębów siecznych górnych, wykonane przed przystąpieniem do leczenia endodontycznego zęba 22 12

2/2015 13 14 Ryc. 13. Zdjęcie radiologiczne, na którym obserwujemy warstwę materiału MTA umieszczoną na skrzepie Ryc. 14. Kontrolne zdjęcie radiologiczne po 7 miesiącach 13

endodoncja W PRAKTYCE 15 16 Ryc. 15. Kontrolne zdjęcie radiologiczne po ponad 2 latach Ryc. 16. Kontrolne zdjęcie radiologiczne po ponad 7 latach obserwujemy zamknięcie się wierzchołka korzenia i wyraźną szparę ozębnową 14

2/2015 17 Ryc. 17. Zdjęcie wewnątrzustne zęba 22 po 7 latach od leczenia, obrazujące szarawe przebarwienie w okolicy szyjki korony klinicznej Ząb Siekacz przyśrodkowy szczęki Siekacz boczny szczęki Siekacz przyśrodkowy żuchwy Siekacz boczny żuchwy Kieł szczęki Kieł żuchwy Pierwszy przedtrzonowiec szczęki Drugi przedtrzonowiec szczęki Pierwszy przedtrzonowiec żuchwy Drugi przedtrzonowiec żuchwy Pierwszy trzonowiec szczęki Drugi trzonowiec szczęki Pierwszy trzonowiec żuchwy Drugi trzonowiec żuchwy Wiek 10 lat 11 lat 9 lat 10 lat 13-15 lat 12-14 lat 12-13 lat 12-14 lat 12-13 lat 13-14 lat 9-10 lat 14-16 lat 9-10 lat 14-15 lat Tab. 1. Terminy zakończenia formowania się korzeni zębów stałych 15