Praca oryginalna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22. DOI: 10.18544/EP-01.15.04.1652 Original Paper Pediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57.9-22. Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1 Growth of children with type 1 diabetes mellituas 1 Olgierd Pilecki, 2 Ewelina Kalkstein-Nawrocka, 1 Maria Żbikowska-Bojko, 1 Katarzyna Robak-Kontna 1 Oddział Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy 2 Oddział Dziecięcy, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Włocławku Słowa kluczowe cukrzyca typu 1, dzieci, młodzież, wzrost, insulinoterapia, płeć, wyrównanie metaboliczne Streszczenie Rozwój człowieka zależy od prawidłowego przebiegu procesów wzrastania, różnicowania i dojrzewania, kontrolowanych przez czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Cały szereg chorób wywiera istotny wpływ na zaburzenie przebiegu tych procesów. Nasilenie zaburzeń będzie zależało od momentu rozwojowego w którym zadziałał czynnik patologiczny, czasu jego trwania, natężenia, powtarzalności. Cukrzyca typu 1 należy do tych patologii, które wywierają swój wpływ na procesy rozwojowe. Wielokierunkowe działania terapeutyczne mają zapewnić dziecku choremu na cukrzycę typu 1 prawidłowy rozwój, w tym realizację prognozy wzrostowej. Celem pracy była ocena przebiegu wzrostu u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 z uwzględnieniem: a) wzrostu w czasie rozpoznania, b) płci, c) dojrzewania, d) choroby dodatkowej, e) stopnia wyrównania metabolicznego, f) rodzaju insulinoterapii. Materiał i metody. Badaniem objęto 242 pacjentów w okresie od roku do 10 lat po rozpoznaniu cukrzycy. Wszyscy byli leczeni insulinami ludzkimi i analogowymi przy pomocy osobistych pomp insulinowych lub wstrzykiwaczy typu pen. U chorych przeprowadzano dokładne badanie fizykalne (z oceną wysokości ciała i rozwoju płciowego) w momencie rozpoznania i podczas każdej wizyty. Wysokość ciała mierzono standardową techniką pomiarową przy użyciu stadiometru. Oceny rozwoju płciowego dokonywano w oparciu o skalę Tannera. Wyniki i wnioski. W trak- 1 Department of Pediatrics, Endocrinology and Diabetology, Voivodship Children s Hospital, Bydgoszcz 2 Children s Ward, Voivodship Specialist Hospital, Włoclawek Key words type 1 diabetes mellitus, children, adolescents, growth, insulin therapy, sex, metabolic control Abstract Introduction. Human development depends on the correct processes of growth, differentiation and maturation, controlled by genetic, hormonal and environmental factors. A whole range of diseases have a significant impact on the disorder course of these processes. The increase of disorders will depend on the time when a pathological factor appeared as well as its duration, intensity and repetition. Diabetes type1 belongs to these pathologies, which exert their influence on the development processes. Multidirectional therapeutic measures are to ensure the child patient with type 1 diabetes proper development, including the implementation of the forecast growth. The aim. The aim of this study was evaluation of growth in children with type 1 diabetes, including: a) a growth in the time of diagnosis, b) sex, c) pubescence, d) coexisting disease, e) degree of metabolic control, f) type of insulin therapy. Material and methods. 242 patients with type 1 DM from one to ten year after diagnosis, entered the study. (The study was carried out on 242 patients from one to ten years after diagnosis of type 1 DM). All were treated with human and analog insulin using the personal insulin pump or pen type injectors. All patients were carried out thorough physical examination (with the assessment of body height and sexual development) at the time of diagnosis and during each visit. Body height was measured by a standard measurement technique using a stadiometer. The assessment of the sexual deve- Copyright by PTEiDD 2016 redakcja@pteidd.pl www.endokrynologiapediatryczna.pl www.pteidd.pl Adres do korespondencji / Correspondence address: Olgierd Pilecki, ul. J. K. Chodkiewicza 44, 85-667 Bydgoszcz, tel:(052)-3262283, e-mail: olgierdpilecki@interia.pl
cie trwania choroby obserwowano stopniowe obniżanie się średniej wartości centylowej wzrostu. Stopień wyrównania metabolicznego, współistniejące choroby, metoda stosowanej insulinoterapii nie miały istotnego wpływu na zwolnienie tempa wzrastania. Istotne pogorszenie prognozy wzrostowej stwierdzono u chorych z najwyższym potencjałem wzrostowym w czasie rozpoznania i u chorych z cukrzycą rozpoznaną w okresie przedpokwitaniowym. Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22. Copyright by PTEiDD 2016 lopment was made according to the Tanner scale. Results and conclusions. In the course of the disease a gradual decline in the average percentile value of the growth was observed. The metabolic control, coexisting disease, the method used insulin therapy had no significant effect on slow down of the growth. A significant impact on the deterioration of the forecast growth were those with the highest growth potential in the time of diagnosis and patients diagnosed with diabetes in prepubertal age. Pediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57.9-22. Copyright by PTEiDD 2016 Wstęp Rozwój człowieka zależy od prawidłowego przebiegu procesów wzrastania, czyli zwiększania wymiarów i masy ciała, różnicowania, polegającego na morfologicznej specjalizacji narządowej i kształtowaniu typowych proporcji ciała, oraz dojrzewania, czyli doskonalenia funkcjonalnego i integracji międzynarządowej w jednolity, pełnosprawny organizm [1]. Analizy rozwoju rodowego i rozwoju osobniczego pozwalają stwierdzić, że procesy wzrastania i dojrzewania przebiegają coraz szybciej. Ostateczny wzrost osiągany jest wcześniej, młodzież jest wyższa. Przebieg procesów wzrastania kontrolowany jest przez czynniki genetyczne mechanizm determinacji, hormonalne mechanizm stymulacji oraz środowiskowe mechanizm modyfikacji [2]. Cały rytm rozwoju, sekwencja poszczególnych etapów jego dojrzewania biologicznego, jego konstytucja psychiczna, skłonność do występowania określonych chorób, zależą od genotypu. Mechanizm genetyczny dominuje i w sposób nieodwracalny decyduje o przebiegu rozwoju. Czynniki środowiskowe decydują o stopniu realizacji potencjalnych uwarunkowań genetycznych dla dziecka są to warunki socjalno-bytowe, w jakich się rodzi i następnie rozwija. Nasilenie zaburzeń zależy od czasu trwania czynnika patologicznego, jego natężenia i powtarzalności. Podatność na działający czynnik różnicuje nasilenie zaburzeń rozwojowych poszczególnych organizmów. Szansa na odrobienie strat jest odwrotnie proporcjonalna do siły działającego czynnika, czasu jego trwania. Fundamentalne znaczenie ma moment rozwojowy, w którym zadziałał czynnik uszkadzający. Szereg chorób ma istotny wpływ na tempo wzrastania oraz wzrost ostateczny. Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i / lub działania insuliny. Hiperglikemii towarzyszą zaburzenia gospodarki białkowej i tłuszczowej. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia i zaburzeń funkcji wielu narządów i układów [3]. Cukrzyca jest chorobą społeczną, a liczba nowych zachorowań systematycznie wzrasta. Na świecie obecnie choruje 371 mln ludzi. Szacuje się, że liczba ta wzrośnie do 552 mln w roku 2030. Chorobowość w skali globalnej kształtuje się na poziomie 8,3%, nieco niższa jest w Europie i wynosi 6,7%. W Polsce liczba chorych, według danych szacunkowych, osiągnie 4 mln w roku 2025 [4]. Cukrzyca typu 1 jest chorobą spowodowana postępującym uszkodzeniem komórek B wysp trzustki. Proces prowadzi do całkowitej utraty endogennego źródła insuliny. Ten typ cukrzycy dominuje w wieku rozwojowym w populacji kaukaskiej. W Europie jest drugą po astmie oskrzelowej najczęstszą chorobą przewlekłą wśród dzieci i młodzieży. Obserwuje się ciągły wzrost zapadalności na cukrzycę w wieku rozwojowym i czterokrotny wzrost przewiduje się w okresie 20 lat, do roku 2025 [5 8]. Najwięcej nowych zachorowań przypada na wiek 5 9 lat. Co szczególnie niepokoi, poza wzrostem zapadalności, to szybkie obniżanie się wieku zachorowań. Polska należy do krajów o wysokiej zapadalności. Podobny trend obserwuje się dla regionu bydgoskiego. Wskaźnik zapadalności, oparty o prospektywny rejestr dla tego regionu, wzrósł w latach 1997 2002 z 9,4/100000 do 16,34/00000 [9]. Standardem w terapii cukrzycy typu 1 u dzieci jest funkcjonalna insulinoterapia z wykorzystaniem penów lub metody ciągłego podskórnego 10 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
podawania insuliny (pompy insulinowe, CSII). Wprowadzane są insuliny analogowe. Postęp technologiczny przyczynia się do poprawy możliwości systematycznej kontroli glikemii (glukometry, CGMS). Obserwowany jest stały postęp w zakresie zasad żywienia, rozwoju edukacji. Wykorzystanie tych działań daje szanse osiągnięcia dobrego wyrównania metabolicznego, uniknięcia lub opóźnienia wystąpienia przewlekłych powikłań cukrzycy [10]. Osiągnięcie celów leczenia zapewnia systematyczna opieka lekarska i realizacja zasad samokontroli. Zgodnie z deklaracjami wielu towarzystw i organizacji jednym z celów leczenia chorego dziecka z cukrzycą typu 1 jest zapewnienie mu możliwości prawidłowego rozwoju fizycznego, w tym osiągnięcie odpowiedniego wzrostu docelowego [11 13]. Niedobór wzrostu stanowi poważny problem w życiu każdego człowieka. Szczególnie emocjonalnie jest to odbierane w dzieciństwie. Może powodować dyskomfort, ale także prowadzić do przewlekłej frustracji i poczucia własnej niepełnosprawności. Prawdziwe, znaczne niedobory wzrostu wynikają przede wszystkim z przyczyn chorobowych. W dużym stopniu dotyczy to szczególnie dużych deficytów wzrostu, powodowanych zaburzeniami hormonalnymi. Cukrzyca typu 1, w wieku dziecięco-młodzieżowym, może przyczyniać się do zaburzeń wzrastania i dojrzewania. Krańcowa ekspresja tych zaburzeń, zespół Mauriaca, jest obecnie rzadko obserwowana [14]. Cel Celem pracy była ocena przebiegu wzrostu u dzieci z cukrzycą typu 1 w odniesieniu do populacji rówieśniczej. Materiał i metody Badaniem objęto 242 pacjentów: 111 dziewcząt (45,8%) i 131 chłopców (54,2%) w wieku 0,83 17,91 lat ( 8,6 lat; dziewczęta 1,25 17,58 lat, 8,1 lat; chłopcy 0,83 17,91 lat, 9,1 lat), będących pod stałą opieką Poradni Diabetologicznej przy Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym w Bydgoszczy. Cukrzyca typu 1 została rozpoznana w wieku przedpokwitaniowym u 144 pacjentów (72 dziewcząt i 72 chłopców), a w okresie dojrzewania u 98 (39 dziewcząt i 59 chłopców). W momencie rozpoznania choroby niedobór wzrostu (<3 centyla) miało 6 pacjentów (2 dziewcząt i 4 chłopców), niski wzrost (3 10 centyl) 19 (10 dziewcząt i 9 chłopców), przeciętny wzrost (10 90 centyla) 182 (74 dziewcząt i 108 chłopców), wysoki wzrost (>90 centyla) 35 (15 dziewcząt i 20 chłopców). Choroby dodatkowe, tj. celiakia, limfocytarne zapalenie tarczycy, niedoczynność tarczycy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, astma oskrzelowa, zespół nerczycowy, wielotorbielowatość nerek, występowały u 39 badanych (17 dziewcząt i 22 chłopców). W oparciu o stopień wyrównania metabolicznego (HbA1-c) zakwalifikowano badanych do trzech grup: dobry (Hb<6,5%) 89 badanych, średni (HbA1c: 6,5 8%) 88 badanych, zły (HbA1c >8%) 65 badanych [15]. Wszyscy pacjenci byli leczeni insulinami ludzkimi i analogowymi. W pracy porównano wzrost w dwóch grupach badanych: leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (terapia pompowa), zastosowanego w pierwszym roku od rozpoznania (127 badanych; 64 dziewcząt i 63 chłopców), z leczonymi metodami początkowo z zastosowaniem intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii z użyciem penów do 3 lat, następnie za pomocą osobistej pompy insulinowej (115 badanych; 47 dziewcząt i 68 chłopców). Okres obserwacji wzrostu wynosił od 1 roku do 10 lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 (x 4,75 lat). U wszystkich chorych przeprowadzano dokładne badania fizykalne w momencie rozpoznania choroby i podczas każdej wizyty. Wysokość ciała mierzono, stosując standardową technikę pomiarową, od podłoża do punktu vertex w ustawieniu głowy w płaszczyźnie frankfurckiej, przy użyciu stadiometru firmy Langenmesstechnik GmbH (Crescent Net 2001 Keller/Burmeister, System DrKeller I ) z dokładnością do 0,1 cm. Uzyskane wysokości ciała porównywano z siatkami do wykreślenia pozycji centylowej wzrostu dziecka polskiego, opracowanymi przez Z. Niedźwiecką i I. Palczewską [16,17]. Oceny rozwoju płciowego dokonywano w oparciu o skalę Tannera. Wielkość jąder oceniano orchidometrem Pradera. Za początek dojrzewania u chłopców uznano wielkość jąder powyżej 3 ml [18]. Analiza statystyczna Analizę statystyczną wyników przeprowadzano za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver. 1.6. Zmiany centyla wzrostu w czasie prowadzonej obserwacji w poszczególnych grupach bada- Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 11
nych analizowano testami: Kruskala-Wallisa, Trendu Jonckheere-Terpstra, U Manna-Whitneya. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05, a za wysoce istotne na poziomie p<0,01. Pomocniczo korzystano z arkusza kalkulacyjnego Excel. Wyniki Wzrost dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę w okresie rozpoznania nie różnił się istotnie od norm populacyjnych. Średnia wzrostu dla ocenianej grupy mieściła się powyżej 50 centyla. W czasie trwania choroby obserwowano stopniowe obniżanie się średniej wartości centylowej wzrostu dla całej ocenianej grupy badanych. Stwierdzane różnice nie miały charakteru istotnego (p=0,26) (ryc. 1). Analiza przebiegu wzrostu, po uwzględnieniu pozycji centylowych w czasie rozpoznania, wykazała zróżnicowanie. Nie stwierdzono zmian pozycji centylowych w grupach dzieci z niedoborem wzrostu i niskich. Obniżenie wzrostu dotyczyło chorych z przeciętną wysokością i wysokich. U tych ostatnich obniżenie wzrostu osiągnęło istotnie niższą wartość (p<0,05) (ryc. 2). U 31% dzieci o wzroście przeciętnym w chwili rozpoznania następował późniejszy spadek pozycji centylowej wysokości, a w grupie wysokich późniejszy spadek dotyczył połowy dzieci (50%) ( p<0,05) (tab. I). Stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy nie miał istotnego wpływu na przebieg wzrostu (p<0,66). W porównywanych grupach tendencja obniżania się wzrostu wśród badanych chorych była podobna (ryc. 3). W grupach ze złym i średnim wyrównaniem metabolicznym ponad 1/3 chorych obniżyła pozycję centylową wzrostu. Blisko połowa pacjentów dobrze wyrównanych metabolicznie utrzymywała wzrost w prognozowanym kanale centylowym (tab. II). W grupach chorych z cukrzycą oraz cukrzycą i chorobą dodatkową obserwowano podobny trend obniżania się wzrostu. Nie stwierdzono istotnych zależności między zmianami pozycji wzrostowych w okresie obserwacji zarówno w analizowa- Ryc. 1. Analiza zachowania się wzrostu całej grupy badanej Fig. 1. Analysis of the growth behavior of the total study group 12 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
Ryc. 2. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu pozycji centylowej w czasie rozpoznania Fig. 2. Analysis of the growth behavior taking into account the position percentile calculation at the time of diagnosis Tabela I. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od wzrostu w chwili diagnozy Table I. Changing position of percentile of the growth depending on the growth in the time of diagnosis Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji Niedobór wzrostu Niski wzrost Przeciętny wzrost Wysoki wzrost N % N % N % N % Spadek *57 *31,5% *17 *50,0% Bez zmian 4 80,3% 13 66,7% 86 47,3% 10 26,7% Wzrost 2 20,2% 6 33,3% 39 21,2% 8 23,3% N liczba badanych *p<0,05 NS Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 13
Ryc. 3. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stopnia wyrównania metabolicznego Fig. 3. Analysis of the growth behavior, taking into account the degree of metabolic control Tabela II. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stopnia wyrównania metabolicznego Table II. Analysis of the growth behavior, taking into account the degree of metabolic control Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji Stopień wyrównania metabolicznego- HbA1c dobrze wyrównany średnio wyrównany źle wyrównany N % N % N % Spadek 29 32,7% 31 35,1% 25 38,1% Bez zmian 42 46,5% 39 44,2% 22 33,3% Wzrost 18 20,8% 18 20,8% 18 28,6% N liczba badanych 14 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
nych grupach, jak i między nimi (p>0,05) (ryc. 4). Wśród chorych z cukrzycą i chorobą współistniejącą u prawie połowy nastąpiło obniżenie pozycji centylowej wzrostu, wśród chorych obciążonych wyłącznie cukrzycą u 1/3 (tab. III). W kolejnych latach obserwacji nie stwierdzono obniżenia wzrostu wśród dziewcząt (utrzymywał się w tym samym poziomie centylowym) (p=0,89). W grupie chłopców obserwowano zaś systematyczne obniżanie się pozycji centylowej wzrostu. Analiza statystyczna wykazała wysoce istotne różnice miedzy kolejnymi latami (p<0,01). Ponad połowa badanych dziewcząt (50,5%) nie zmieniła kanału centylowego wzrostu. Wśród chłopców u ponad 1/3 (37,8%) doszło do spadku poziomu centylowego wzrostu (tab. IV, ryc. 5). Metoda prowadzonej insulinoterapii nie miała istotnego wpływu na zachowanie się wzrostu (p=0,19). Bardziej stabilny jego przebieg obserwowano u dzieci, u których zastosowano terapię pompową wcześniej (w pierwszym roku po rozpoznaniu). W drugiej grupie leczonych tą metodą, po 3 5 latach wcześniejszego stosowania insulinoterapii przy użyciu penów, u badanych stwierdzono nieistotną poprawę wzrostu (ryc. 6). W okresie wcześniejszym, terapii penowej, nie odnotowano zwolnienia wzrastania. W obu analizowanych grupach podobna liczba chorych (ponad 1/3) utrzymała swoją pozycję centylową (tab. V). W grupie dzieci chorych na cukrzycę rozpoznaną w okresie prepubertalnym obserwowano istotne statystycznie obniżenie pozycji wzrostowej (p=0,02). Wśród chorych, u których rozpoznano chorobę w okresie pubertalnym, przebieg wzrastania nie ulegał istotnym wahaniom (ryc. 7). Wzrost ulegał obniżeniu u większej liczby dzieci, które rozpoczęły leczenie w okresie przedpokwitaniowym w porównaniu z tymi, które zachorowały w okresie dojrzewania, odpowiednio: 41,7% / 23,9%, i była to różnica istotna statystycznie (p<0,05) (tab. VI). Omówienie Wzrost, jego przebieg, to nie tylko jeden z parametrów antropometrycznych, lecz także ważny czynnik rozwoju psychicznego parametr uzna- Ryc. 4. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od choroby współistniejącej Fig. 4. Changing the position of percentile of the growth, depending on the coexisting disease Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 15
Tabela III. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od choroby współistniejącej Table III. Changing the position of percentile of the growth, depending on the coexisting disease Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji Cukrzyca Cukrzyca / Choroba dodatkowa N % N % Spadek 65 32,0% 18 46,1% Bez zmian 90 44,2% 15 38,5% Wzrost 48 23,6% 6 15,4% N liczba badanych Ryc. 5. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płci Fig. 5. Analysis of the growth behavior taking into account sex Tabela IV. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płci Table IV. Analysis of the growth behavior taking into account sex Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji Chłopcy Dziewczęta N % N % Spadek 50 37,8% 34 30,7% Bez zmian 48 37,0% 56 50,5% Wzrost 33 25,2% 21 18,8% N liczba badanych 16 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
Ryc. 6. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia przy pomocy osobistej pompy insulinowej Fig. 6. Changing the position of percentile of the growth, depending on the time of CSII with the personal pump initiation Tabela V. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia przy pomocy osobistej pompy insulinowej Table V. Changing the position of percentile of the growth, depending on the time of CSII with the personal pump initiation Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji CSII: do 1 roku od diagnozy CSII: po 3 latach od diagnozy N % N % Spadek 31 40,7% 21 18,2% Bez zmian 29 37,1% 41 36,2% Wzrost 17 22,2% 53 45,6% N liczba badanych Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 17
Ryc. 7. Zmiana zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stadium dojrzewania płciowego w momencie diagnozy Fig. 7. Changing the growth behavior taking into account the stage of puberty at the time of diagnosis Tabela VI. Zmiana zachowania się wzrostu, po uwzględnieniu stadium dojrzewania płciowego w momencie diagnozy Table VI. Changing the growth behavior, taking into account the stage of puberty at the time of diagnosis Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji Okres przedpokwitaniony Okres pokwitaniowy N % N % Spadek *60 *41,7% *23 *23,9% Bez zmian 57 39,4% 48 48,9% Wzrost 27 18,9% 27 27,3% N liczba badanych *p<0,05 wany za wskaźnik zdrowia. W ocenianej grupie chorych wzrost badany w czasie rozpoznania był zbliżony do normy populacyjnej. W kolejnych latach trwania choroby następowało stopniowe obniżanie się średniej wartości centylowej wzrostu, przy czym stwierdzane różnice między poszczególnymi latami i wartości skrajne (rozpoznanie koniec obserwacji) nie były istotne statystycznie. Wyniki analiz innych autorów były podobne [26 28]. Obserwacje odmienne są rzadsze. Elamin i wsp. obserwowali grupę chorych na cukrzycę typu 1, w której średni wzrost ostateczny był niższy od prognozowanego. U tych dzieci obserwowano także opóźnione dojrzewanie [29]. Różnice w przebiegu wzrastania chorych, w odniesieniu do populacji zdrowej, zaobserwowano po uwzględnieniu pozycji centylowej wzrostu w momencie rozpoznania. Przebieg procesu wzrastania nie uległ zmianie w grupach dzieci z niedoborem wzrostu i niskich. Istotne pogorszenie wzrastania 18 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
wystąpiło w grupie pacjentów wysokich. Wśród nich połowa badanych obniżyła swoją pozycję centylową w porównaniu z niespełna 1/3 chorych ze wzrostem przeciętnym i była to różnica istotna statystycznie. Salerno i wsp. uważają, że obserwowany spadek wysokości ciała jest niezależny od czasu trwania cukrzycy, stopnia kontroli metabolicznej, zapotrzebowania na insulinę. Im wyższy jest wzrost w chwili rozpoznania, tym większy jest jego końcowy deficyt [30]. Ocena zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płci wykazała różnice. Nie obserwowano zmian w procesie wzrastania wśród dziewcząt. W grupie chłopców stwierdzono natomiast systematyczne obniżanie się pozycji centylowej wzrostu, wskazujące na wysoce istotne różnice między kolejnymi latami. Ponad połowa dziewcząt (51%) nie zmieniła pozycji centylowej wzrostu. Wśród chłopców u ponad 1/3 doszło do jego obniżenia. Wyniki prezentowane przez innych autorów są zróżnicowane. Znaczące opóźnienie wzrastania u chłopców stwierdzili Salardi i wsp. [31]. W obserwacjach Luny i wsp. zwolnienie tempa wzrastania dotyczyło obu płci, ale wzrost końcowy nie odbiegał od normy [32]. W badaniach Szaleckiego i wsp. chłopcy osiągnęli wyższą wysokość ciała od swoich rówieśników, a dziewczęta były niższe niż zdrowe rówieśniczki [11]. W doniesieniu Donaghue i wsp. dziewczęta osiągnęły niższy wzrost docelowy [22]. Salardi i wsp. oraz Chiarelli i wsp. nie odnotowali wpływu zwolnionego wzrostu pokwitaniowego dziewcząt na wzrost końcowy [31,33]. Bizzarri i wsp. obserwowali upośledzenie wzrostu bardziej nasilone u płci męskiej, przede wszystkim u tych ze złą kontrolą glikemii [34]. U blisko 1/5 naszych pacjentów stwierdzaliśmy współwystępowanie innej choroby przewlekłej. Były to choroby tarczycy (niedoczynności tarczycy w różnych stadiach), choroby o podłożu immunologicznym: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, celiakia, astma oskrzelowa, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zespół nerczycowy oraz wielotorbielowatość nerek. W obu ocenianych grupach chorych, z cukrzycą i cukrzycą i chorobą dodatkową, obserwowano podobny nieistotny spadek wysokości ciała. Również między grupami nie odnotowano różnicy istotnej w ocenie tego parametru somatycznego, jakkolwiek w grupie chorych z cukrzycą i chorobą współistniejącą prawie połowa obniżyła wzrost w czasie obserwacji, a wśród chorych obciążonych wyłącznie cukrzycą blisko 1/3. Najczęściej cukrzycy towarzyszą choroby tarczycy [35,36]. Ergur i wsp. nie stwierdzili istotnej statystycznie zmiany pozycji wzrostowej w okresie obserwacji chorych z cukrzycą typu 1 i chorobą towarzyszącą [37]. Nie pogarszało pozycji centylowej wzrostu współwystępowanie celiakii u diabetyków. Należy pamiętać jednak, że dzieci z tzw. podwójną diagnozą mogą wymagać dłuższego czasu na osiągnięcie poprawy w zakresie dodatkowej choroby przewlekłej (np. potrzeba dłuższego czasu na dostosowanie się do diety bezglutenowej), a trudności w uzyskaniu wyrównania metabolicznego mogą wynikać właśnie z tych powodów i wpływać na przebieg wzrastania [38]. Metody stosowanej insulinoterapii u naszych chorych nie miały istotnego statystycznie wpływu na zachowanie się wzrostu. Stabilniejszy przebieg wzrastania obserwowano u badanych, którzy wcześniej rozpoczęli leczenie za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (terapia pompowa) po roku od rozpoznania w porównaniu z grupą leczoną tą metodą po trzech latach stosowania metody funkcjonalnej insulinoterapii za pomocą wstrzykiwaczy. Podobna liczba chorych w analizowanych grupach utrzymała w okresie obserwacji pozycję centylową wzrostu (ponad 1/3). Po zastosowaniu terapii pompowej w późniejszym okresie po rozpoznaniu zaobserwowaliśmy ciekawe zjawisko. Wśród tych chorych nastąpiła poprawa wzrostu, jakkolwiek nieistotna. Podobne wyniki badań przedstawili Vaman i wsp. [39]. Terapia pompowa pomaga uzyskać lepszy stopień wyrównania metabolicznego, poprawić je w stosunkowo krótkim czasie. Sprzyja także lepszej kontroli rodzicielskiej, zwłaszcza u młodszych pacjentów [40 42]. Bizzarri i wsp. uważają, że nie metoda insulinoterapii, a stan wyrównania metabolicznego ma decydujące znaczenie w prawidłowym procesie wzrastania [34]. Oceniono przebieg wzrostu w odniesieniu do okresu rozwojowego pacjentów. Porównano ten parametr u chorych w okresach prepubertalnym i pubertalnym. Nie obserwowano zmian w procesie wzrastania u ocenianych w okresie dojrzewania. Obniżenie wysokości ciała na poziomie istotnym statystycznie stwierdzono u badanych, którzy rozpoczęli leczenie cukrzycy w okresie przeddojrzewaniowym. Objęło prawie połowę z nich i stanowi to różnicę istotną w porównaniu z grupą w okresie pubertalnym. Obserwacje nasze korelują z wynikami innych doniesień. Na zahamowanie wzrostu szczególnie narażone są dzieci w okresie przedpokwitaniowym, z rozpoznaniem choroby poniżej 5 roku życia i w początkowych stadiach dojrzewania [39,44]. Niektórzy autorzy uznają wiek w chwili Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 19
rozpoznania cukrzycy typu 1 i wyrównanie metaboliczne za czynniki mające istotne znaczenie w osiągnięciu prognozowanego wzrostu końcowego [45]. Opóźnienie rozwoju fizycznego dodatnio koreluje z czasem trwania cukrzycy w okresie przeddojrzewaniowym [29]. Nie zawsze jednak obserwowane wahania w zakresie wzrostu będą miały wpływ na wzrost ostateczny [32,33]. Stan wyrównania metabolicznego nie miał istotnego statystycznie wpływu na spadek tempa wzrastania wśród naszych chorych. Podobna tendencja obniżania się wzrostu obserwowana była wśród chorych dobrze i źle wyrównanych. W każdej grupie pogorszenie wzrostu znajdowano u około 1/3 badanych. Prawie połowa dzieci z dobrym wyrównaniem metabolicznym utrzymała pozycję centylową wzrostu sprzed rozpoznania. Wpływ stopnia wyrównania metabolicznego na wzrost jest nadal sprawą kontrowersyjną [27, 33]. Wcześniejsze doniesienia dotyczące dzieci z gorszym wyrównaniem metabolicznym wskazywały na niższą ostateczną wysokość ciała [19]. Danne i wsp. stwierdzili, że stopień wyrównania, niezależnie od okresu rozwojowego, odpowiada za pogorszenie wzrostu [43]. Wise i wsp. udowodnili, że zahamowanie wzrostu można łączyć z przewlekłymi hiperglikemiami, nawet jeśli chory jest w okresie zaawansowanego dojrzewania płciowego [44]. Donaghue i wsp. oraz Holl i wsp. przedstawili w swojej pracy redukcję linearnego wzrostu u źle wyrównanych [22,46]. Obserwacje zbliżone do prezentowanych w naszej pracy przedstawili Vaman i wsp. [39]. Salardi i wsp. potwierdzili brak istotnego statystycznie wpływu wyrównania metabolicznego na wzrost docelowy. Zasugerowali jednak, że obniżenie wzrostowego skoku pokwitaniowego u chłopców może zależeć od tej wartości i jednocześnie paradoksalnie pokazali, że w drugim roku obserwacji lepiej rosną gorzej wyrównani [31]. Wzrost w momencie rozpoznania cukrzycy jest istotny jako wskaźnik prognostyczny wysokości ostatecznej, zwłaszcza wzrost wysoki. Zmiany wzrostu nie przebiegają gwałtownie, dlatego trzeba systematycznie nadzorować tę cechę somatyczną [25]. Nadal wielu autorów informuje o pogorszeniu tempa wzrastania po rozpoznaniu cukrzycy, ale nasilenie tego zjawiska jest mniejsze niż w przeszłości. Jest to wynik wielokierunkowych działań. Kluczowe jest dążenie do poprawy wyrównania metabolicznego [28]. Istotne są: młodszy wiek zachorowania, czas trwania choroby, przebieg okresu pokwitania, płeć, metoda insulinoterapii, choroby dodatkowe [23,32]. Wnioski Najbardziej narażeni na utratę prognozowanego wzrostu końcowego są chorzy w okresie przedpokwitaniowym oraz z najwyższym potencjałem wzrostowym w czasie rozpoznania cukrzycy typu 1. Systematyczne pomiary antropometryczne u chorych na cukrzycę typu 1 dostarczają istotnych informacji o zachowaniu się wzrostu. Piśmiennictwo / References 1. Ignasiak Z., Sławińska T.: Akceleracja rozwoju i zmiany sekularne cech morfologicznych młodzieży wrocławskiej. Przegl. Antropol., 1993:56,1-2, 109-113. 2. Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. Wyd. PWN, Warszawa 2005, 27-226. 3. Otto-Buczkowska E.: Łagodna cukrzyca? Med. Rodz., 2003:6, 193-198. 4. Strojek K., Czupryniak L., Małecki M. et al.: Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. 2013, 9-15. 5. Szadkowska A., Pietrzak I., Bodalska- Lipińska J. et al.: Wskaźnik masy ciała (BMI) a zapadalność na cukrzycę typu I u dzieci w regionie łódzkim. Przegl. Pediatr., 2006:36,3, 187-192. 6. Myśliwiec M.: Cukrzyca u dzieci etiopatogneza, diagnostyka, terapia. Forum Med. Rodzinnej., 2007:1,2, 125-133. 7. Chobot A., Polańska J., Deja G., Jarosz- Chobot P.: Incidence of type 1 diabetes among Polish Children ages 0-14 years from 1989 2012. Acta Diab., 2005:52, 3, 483-488. 8. Jarosz-Chobot P., Polańska K.J., Szadkowska A. et al.: Rapid increase in the incidence of type 1 diabetes in Polish children from 1989 to 2004 and predictions for 2010 to 2015. Diabetologia, 2011:54, 3, 508-515. 9. Pilecki O., Robak-Kontna K., Jasiński D. et al.: Epidemiologia cukrzycy typu I w regionie bydgoskim w latach 1997 2002. Endokrynol. Diabetol. Choroby Przemiany Materii Wieku Rozw., 2003:9,2, 77-81. 10. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P., Tucholski K.: Nowoczesne metody leczenia i monitorowania cukrzycy typu 1. Endokrynol. Ped., 2008:3, 59, 246-252. 11. Kołodziejczyk H., Wierzbicka E., Szalecki M.: Ocena rozwoju somatycznego młodzieży z cukrzycą typu 1 na podstawie parametrów antropometrycznych w odniesieniu do populacji rówieśniczej. Endokrynol. Ped., 2013:12, 4, 45, 19-28. 12. ISPAD Declaration of Kos in Consensus Guidelines 2000. ISPAD, Published by Medical Forum International, 121-122. 13. The St Vincent Declaration in Consensus Guidelines 2000. ISPAD, Published by Medical Forum International, 122-124. 14. Mauras M.M., Rogol A.D.: Function of the growth hormone-insulin-like growth factor I axis in the profoundly growth retarded diabetic child: evidnece for defective target organ responsiveness in the Mauriac Syndrome. Metabolism, 1991:40, 1106-1111. 20 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
15. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Diabetol. Klin., 2013:2, supl. A. 16. Metera M., Romer T.E.: Objawy dojrzewania. W: Romer T.E. red. Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Wyd. Fundacji Buchnera-Split Trading, 1995, 113-116. 17. Penfold J., Hase H.P., Marshall G. et al.: Final adult hight and its relationship to blood glucose control and microvascular complications in IDDM. Diab. Med., 1995:12, 129-133. 18. Palczewska I.: Metody rozwoju somatycznego, W: Mięsowicz I. red. Auksologia. Wyd. APS im. M. Grzegorzewskiej, Warszawa 2001, 165-203. 19. Szalecki M., Pańkowska E., Wysocka- Mincewicz M. et al.: Hormon wzrostu w cukrzycy typu 1 u dzieci. Klinika Pediatr. Diabetol. Endokrynol. Wieku Dziec., 2008:4,16, 436-439. 20. Niedźwiecka A.: Insulinopodobny czynnik wzrostowy 1 (somatomedyna C) i jego białka wiążące 1 i 3 u dzieci, ze szczególnym uzwględnieniem cukrzycy. Endokrynol. Diabetol. Choroby Przemiany Materii Wieku Rozw., 2000:6, 1, 51-58 21. Donaghue C., Kordonouri O., Chan A. et al.: Secular trends in growth in diabetes: are we winning? Arch. Dis. Child., 2003:88, 151-154. 22. Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj., 2001:5,1, 17-118. 23. Virmani A.: Growth disorders in type 1 diabetes: an Indian experience. Indian J. Endocrinol. Met., 2015:19, 64-67. 24. Hoskins P.J., Leslie R.D., Pyke D.A.: Height at diagnosis of diabetes in children: a study in identical twins. British Med. J., 1985:290, 278-280. 25. Songer T.J., Laporte R.E., Tajima N. et al.: Height at diagnosis of insulin dependent diabetes in patients and their non-diabetic family members. British Med. J., 1986:292, 1419-1422. 26. Wędrychowicz A., Dziatkowiak H., Nazim J. et al.: Wzrastanie i pokwitanie oraz stężenia IGF-1 i jego białek wiążących IGFBP-1 i IGFBP-3 u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1. Diabetol. Prakt., 2004:5, 2, 55-66. 27. Demir K., Altincik A., Abaci A. et al.: Growth of children with type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Res. Ped. Endo., 2010:2,2, 72-77. 28. Bonfig W. Kapellen T.,11 Fritsch M.: Growth in children and adolescents with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2012:160,6, 900-903. 29. Elamin A., Hussein O., Tuvemo T.: Growth, puberty, and final hight in child with type 1 diabetes. J. Diabetes Complications, 2006:20,4, 252-256. 30. Salerno M., Argenziano A., Di Maio S. et al.: Pubertal growth, sexual maturation and final hight in children with IDDM. Efect of age at onset and metabolic control. Diabetes Care, 1997:20, 5, 721-724. 31. Salardi S., Tonioli S., Tassoni P. et al.: Growth and growth factors in diabetes mellitus. Arch. Dis. Child., 1987:62, 57-62. 32. Luna R., Alvarez-Vasquez P., Hervas E. et al.: The role of diabetes duration, pubertal development and metabolic control in growth in children with type 1 diabetes mellitus. L. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2005:18, 1425-1531. 33. Chiarelli F., Giannini C., Mohn A.: Growth, growth factors and diabetes. Eur. J. Endocrinol., 2004:151, 109-117. 34. Bizzarri C., Benevento D., Giannone G. et al.: Sexual dimorphism in growth and insulin-like growth factor-1 in children with type 1 diabetes mellitus. Growth Horm IGF Res., 2014:24, 6, 256-259. 35. Peczyńska J., Urban M., Głowińska- Olszewska B. et al.: Występowanie chorób tarczycy u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped., 2006:5;1,14, 33-38. 36. Jung E.S., Han D.K., Yang E.M. et al.: Thyroid autoimmunity in children and adolescents with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Ann. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2014:19, 76-79. 37. Ergur A.T., Ocal G., Berberoglu M. et al.: Celiac disease and autoimmune thyroid disease in children with type 1 diabetes mellitus: clinical and HLAgenotyping results. J. Clin. Res. Ped. Endo., 2010:2,4, 151-154. 38. Mackinder M., Allison G., Svolos V. et al.: Nutritional status, growth and disease management in children with single and dual diagnosis of type 1 diabetes mellitus and coeliac disease. BMC Gastroenterol., 2014:14,99, 1-8. 39. Vaman V.K., Lavanya S.P., Basavraj B.M. et al: Growth status of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Indian J. Endocrinol. Metab., 2013:11-12,17,6, 1057-1060. 40. Piekarski R., Szewczyk L., Michalczyk A. et al: Długofalowa ocena wyrównania metabolicznego dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Endokrynol. Ped., 2014:13, 1,46, 17-22. 41. Lipka M., Trippenbach-Dulska H., Procner- Czaplińska M. et al.: Zalety zastosowania ciągłego podskórnego wlewu insuliny u dzieci począwszy od rozpoznania cukrzycy typu 1. 7-letnia obserwacja. Endokrynol. Ped., 2010:9,4,33, 25-32. 42. Florys B., Ochocka A., Jabłońska J. et al.: Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped., 2009:8,2,27, 39-44. 43. Danne T., Kordonouri O., Enders I. et al.: Factors influencing height and weight development in children with diabetes. Results of the Berlin Retinopathy Study, Diabetes Care, 1997:3, 20,3, 281-285. 44. Wise J.E., Kolb E.L., Sauder S.E.: Effect of glycemic control on growth velocity in children with IDDM. Diabetes Care., 1992:7,15,7, 826-830. 45. Holl R.W., Grabert M., Heinze E. et al: Age at onset and long-term metabolic control affect height in type 1 diabetes mellitus. Eur. J. Ped., 1998:157, 972-977. Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak- -Kontna Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 21