Wyniki molekularnych dochodzeń epidemiologicznych u chorych zakażonych szczepami z rodzaju Acinetobacter

PRACA ORYGINALNA Joanna Nowak, Agnieszka Pacholczyk, Violetta Petroniec, Beata Dziedzicka, Zofia Zwolska Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Zwolska Wyniki molekularnych dochodzeń epidemiologicznych u chorych zakażonych szczepami z rodzaju Acinetobacter The results of molecular epidemiological investigations in patients infected with strains of the genus Acinetobacter Abstract Introduction: Acinetobacter spp. is an important opportunistic pathogen responsible for increasing number of nosocomial infections. The majority of infection are of epidemic origin, and treatment has become difficult because many strains are resistant to a wide range of antibiotics. The aim of this study was to investigate the local infections caused by various species of the genus Acinetobacter, occurring in the hospital wards IGiChP in periods of increased prevalence: August 2007 and February and March 2008. Material and methods: Twenty three strains of Acinetobacter spp. were isolated from 19 patients residing in the same period and the same hospital ward (2007 13 strains from 11 patients, 2008 10 strains from 8 patients). Acinetobacter isolates obtained from these patients were characterized by phenotypically methods and genotypically by arbitrarily primed PCR (AP-PCR). Results: All strains of Acinetobacter (n = 23) were multi-drug resistant. Used AP-PCR method showed 10 genotypes among the all strains. Acinetobacter spp. strains cultivated in 2007 and 2008 belonged to one genotype, came from patients hospitalized on the same wards, which confirms the transmission of infection in the patient s residence. Conclusions: The same genotype Acinetobacter baumannii strains isolated from two patients in 2007, and two patients in 2008, showed the presence of bacteria in the hospital environment. In the present study, we also established the usefulness of AP-PCR in molecular epidemiological investigations. Key words: Acinetobacter spp., nosocomial infections, epidemiological investigations, AP-PCR Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 6: 386 391 Streszczenie Wstęp: Pałeczki z rodzaju Acinetobacter są zaliczane do ważnych patogenów oportunistycznych odpowiedzialnych za wzrost liczby zakażeń szpitalnych. Stanowią poważny problem epidemiologiczny ze względu na trudności w leczeniu spowodowane opornością na wiele grup antybiotyków. Celem pracy było zbadanie lokalnych zakażeń wywołanych przez różne gatunki z rodzaju Acinetobacter, występujących na oddziałach IGiChP w okresach ich wzmożonego występowania w sierpniu 2007 roku oraz w lutym i marcu 2008 roku. Materiał i metody: Materiał badań stanowiły 23 szczepy Acinetobacter spp. pochodzące od 19 chorych hospitalizowanych w IGiChP w tym samym okresie (2007 rok 13 szczepów od 11 chorych; 2008 rok 10 szczepów od 8 chorych). Analizie poddano cechy fenotypowe oraz pokrewieństwo genetyczne wszystkich szczepów. Wyniki: Szczepy Acinetobacter (n = 23) charakteryzowały się dużą opornością na badane leki. Zastosowana metoda AP-PCR wykazała istnienie 10 genotypów wśród wszystkich analizowanych szczepów. Szczepy Acinetobacter spp. wyhodowane w 2007 i 2008 roku należące do jednego genotypu, pochodziły od chorych hospitalizowanych na tych samych oddziałach, co potwierdza transmisję zakażenia w obrębie miejsca pobytu pacjenta. Adres do korespondencji: mgr biol. Joanna Nowak, Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01 138 Warszawa, tel./fax: 22 43 12 182, e-mail: j.nowak@igichp.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 27.04.2010 r. Copyright 2010 Via Medica ISSN 0867 7077 386

Joanna Nowak i wsp.,wyniki molekularnych dochodzeń epidemiologicznych Wnioski: Jednakowy wzór molekularny szczepów Acinetobacter baumannii wyizolowanych od dwóch chorych w 2007 roku oraz od dwóch chorych w 2008 roku świadczy o występowaniu tego drobnoustroju w środowisku szpitalnym. W niniejszej pracy pokazano przydatność metody AP-PCR w molekularnych dochodzeniach epidemiologicznych. Słowa kluczowe: Acinetobacter spp., zakażenia szpitalne, dochodzenia epidemiologiczne, AP-PCR Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 6: 386 391 Wstęp Zakażenia szpitalne stanowią poważny problem światowy, zarówno terapeutyczny, jak i ekonomiczny. Ryzyko jest ściśle powiązane z wykonywanymi zabiegami diagnostycznymi i leczniczymi. Według statystyk odsetek zakażeń szpitalnych w Polsce wynosi od 3 7% [1]. Zadaniem wszystkich placówek medycznych jest prowadzenie programów kontroli mających na celu szybkie uchwycenie oraz ustalenie źródła zakażenia szpitalnego i jeżeli to możliwe dróg jego transmisji. Pałeczki z rodzaju Acinetobacter są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Charakteryzują się zdolnością przeżycia w różnych środowiskach, często ubogich w związki odżywcze, oraz wykazują dużą oporność wobec stosowanych antybiotyków, środków dezynfekcyjnych i promieniowania UV [2 7]. Pałeczki Acinetobacter spp. długo traktowano jako drobnoustroje saprofityczne, bez znaczenia klinicznego. W ostatnich latach stały się jednym z najważniejszych patogenów wywołujących zakażenia szpitalne [8, 9]. Zakażenie poprzedza z reguły kolonizacja skóry, błon śluzowych, dróg oddechowych oraz cewników naczyniowych. Dotyczy to głównie osób z grup ryzyka przebywających na oddziałach intensywnej terapii (OIT), oddziałach chirurgicznych, onkologicznych i transplantologicznych [10 12]. Metody molekularne znajdują coraz szersze zastosowanie w diagnostyce mikrobiologicznej, a w szczególności w badaniach epidemiologicznych [1, 13]. Pokrewieństwo genetyczne wyhodowanych szczepów bakteryjnych bada się, stosując różne techniki w zależności od możliwości placówki w zakresie posiadanej aparatury i edukacji personelu. Powszechnie wykorzystuje się metodę typowania genetycznego arbitrarily primed polymerase chain reaction (AP-PCR), opartą na amplifikacji DNA z zastosowaniem starterów o przypadkowo wybranej sekwencji. Zastosowanie jej w badaniach pałeczek z rodzaju Acinetobacter jest bardzo przydatne do określenia ich różnorodności genetycznej [1, 3, 13, 14]. W toku prowadzonej rutynowo diagnostyki autorzy niniejszej pracy zaobserwowali wzrost częstości występowania pałeczek Acinetobacter, co skłoniło ich do przeprowadzenia molekularnych dochodzeń epidemiologicznych i ustalenia, czy te same szczepy są odpowiedzialne za wywołanie zakażenia u różnych pacjentów. Celem pracy było zbadanie lokalnych zakażeń wywołanych przez różne gatunki z rodzaju Acinetobacter na oddziałach Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w okresach ich wzmożonego występowania w sierpniu 2007 roku oraz w lutym i marcu 2008 roku. Materiał i metody Analizie poddano 23 szczepy różnych gatunków Acinetobacter wyhodowane od 19 chorych (9 kobiet i 10 mężczyzn) hospitalizowanych w tym samym okresie, z oddziałów IGiChP: sierpień 2007 roku 13 szczepów od 11 chorych z OIT Kliniki Chirurgii i Oddziału I; luty marzec 2008 roku 10 szczepów od 8 chorych z OIT Kliniki Chirurgii i Oddziału II. Szczepy pochodziły z różnych materiałów klinicznych: materiału bronchoskopowego (10), plwociny (4), krwi (4), wymazów z rurki tracheostomijnej (2), drenów (2) i z rany (1). Badano cechy fenotypowe (wrażliwość na badane leki, cechy biochemiczne) oraz pokrewieństwo genetyczne. Identyfikację wyhodowanych szczepów oraz lekooporność na antybiotyki wykonano w systemie automatycznym Phoenix (BD). Izolację DNA przeprowadzano, wykorzystując zestaw GenElute Bacterial Genomic Kit, Mini (Sigma). Metodę AP-PCR wykonywano przy użyciu zestawu ReadyMix TM Tag PCR Reaction Mix With MgCl 2 (Sigma) z wykorzystaniem starterów AP2-5 GTTTCGCTCC3 i AP4-5 AAGAGCCCGT3. Warunki amplifikacji: początkowa denaturacja w 94 C przez 5 min, następnie 35 cykli: 15 s w 94 C, 30 s w 35 C, 2 min w 72 C. Po ostatnim wydłużaniu, 10 min w 72 C, próbki schładzano do 4 C. Wyniki Wśród przebadanych szczepów pałeczek z rodzaju Acinetobacter, pochodzących z dróg oddechowych, dominował gatunek Acinetobacter baumannii 16 szczepów (70%) (tab. 1). 387

Pneumonologia i Alergologia Polska 2010, tom 78, nr 6, strony 386 391 Tabela 1. Gatunki Acinetobacter spp. wyizolowane od 19 pacjentów hospitalizowanych w IGiChP w badanych okresie Table 1. Species of Acinetobacter spp. isolated from 19 patients hospitalized in IGIChP during the study period Rok/Year Oddział/Hospital ward Materiał kliniczny/clinical material Gatunek/Species 2007 Klinika Chirurgii/Surgery Materiał bronchoskopowy/bronchoscopy (2) Acinetobacter baumannii (5) Dren/Drain (2) Wymaz z rany/wound swab (1) OIT/ICU Krew/Blood (3) Acinetobacter baumannii (1) Rurka tracheostomijna/tracheostomy tube (2) Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex (1) Acinetobacter lwoffii/haemolyticus (1) Acinetobacter baumannii (2) Oddział I/Ward I Plwocina/Sputum (2) Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex (2) Materiał bronchoskopowy/bronchoscopy (1) Acinetobacter lwoffii/haemolyticus (1) 2008 Klinika Chirurgii/Surgery Materiał bronchoskopowy/bronchoscopy (3) Acinetobacter baumannii (2) Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex (1) OIT/ICU Materiał bronchoskopowy/bronchoscopy (3) Acinetobacter baumannii (4) Krew/Blood (1) Oddział II/Ward II Plwocina/Sputum (2) Acinetobacter baumannii (1) Materiał bronchoskopowy/bronchoscopy (1) Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex Acinetobacter baumannii (1) Tabela 2. Genotypy pałeczek Acinetobacter spp. wyizolowane od chorych w 2007 i 2008 roku Table 2. Genotypes of Acinetobacter spp. isolated from patients in 2007 and 2008 2007 rok Genotypy/Genotypes I II* III V VI VII Liczba chorych/number of patients 4 2 2 1 1 1 2008 rok Genotypy/Genotypes IV II* VIII IX X Liczba chorych/number of patients 3 2 1 1 1 *jednakowe wzory molekularne w roku 2007 i 2008/the same genotype in 2007 and 2008 Wszystkie szczepy (n = 23) charakteryzowały się bardzo małą wrażliwością na badane leki, która dotyczyła jedynie antybiotyków z grupy karbapenemów 74% (17 szczepów), aminoglikozydów: tobramycyna 61% (14 szczepów) i gentamycyna 57% (13 szczepów) oraz unasynu (ampicylina/sulbaktam) 30% (7 szczepów). W wyniku molekularnej analizy pokrewieństwa genetycznego 23 szczepów Acinetobacter spp. wyizolowanych w roku 2007 (13 szczepów) i 2008 (10 szczepów), stwierdzono istnienie 10 genotypów (tab. 2): genotyp I występował u 4 osób, genotyp II u 4 osób, genotyp III u 2 osób, genotyp IV u 3 osób, zaś genotypy V IX i X miały niepowtarzalne wzory (ryc. 1, 2). Szczepy pałeczek Acinetobacter spp. wyhodowane z dwóch różnych materiałów, od tego samego pacjenta, miały jednakowy wzór molekularny (ryc. 1 ścieżka 1 i 2 oraz 11 i 12; ryc. 2 ścieżka 2 i 3). Porównanie wszystkich analizowanych szczepów wykazało istnienie wspólnego genotypu dla dwóch szczepów Acinetobacter baumannii wyizolowanych od dwóch chorych z 2007 roku (ścieżka 5 i 7 ryc. 1) i trzech szczepów wyizolowanych od dwóch chorych z 2008 roku (ścieżka 2, 3 i 5 ryc. 2) na OIT. Analiza ta pokazuje, że jest to ten sam szczep szpitalny, który występuje w środowisku szpitalnym od co najmniej 2007 roku. Nie stwierdzono związku między typem genetycznym a wzorem oporności na antybiotyki. Większość analizowanych szczepów o jednakowym wzorze amplifikacyjnym, zarówno w jednym, jak 388

Joanna Nowak i wsp.,wyniki molekularnych dochodzeń epidemiologicznych i w drugim okresie, charakteryzowała się odmienną lekoopornością. Różnica dotyczyła jednego lub dwóch leków. Zjawisko to może być związane z długotrwałą antybiotykoterapią i/lub wymianą materiału genetycznego między szczepami. Wyjątek stanowi genotyp III z 2007 roku (ścieżka 9 i 10 ryc. 1), gdzie wzory oporności na antybiotyki były jednakowe. Szczepy Acinetobacter baumannii wyhodowane w 2007 i 2008 roku należące do jednego genotypu, pochodziły od chorych hospitalizowanych na tych samych oddziałach (Klinika Chirurgii i OIT). Można zatem przypuszczać, że doszło do transmisji zakażenia w obrębie miejsca pobytu pacjenta. Omówienie Rycina 1. Produkty reakcji AP-PCR szczepów Acinetobacter spp. z 2007 roku. Linia M: marker masy molekularnej (100 bp); linia 3, 4, 6 i 8 genotyp I; linia 5 i 7 genotyp II (wspólny dla szczepów z roku 2007 i 2008); linia 9 i 10 genotyp III; linia 1 i 2 (ten sam pacjent), linia 11 i 12 (ten sam pacjent) oraz linia 13 genotypy niepowtarzalne Figure 1. AP-PCR products of Acinetobacter spp. isolates in 2007. Lane M: molecular marker (100 bp); lanes 3, 4, 6 and 8 genotype I; lane 5 and 7 genotype II (common to strains from 2007 and 2008); lane 9 and 10 genotype III; lane 1 and 2 (the same patient), lane 11 and 12 (the same patient) and lane 13 unique genotypes Rycina 2. Produkty reakcji AP-PCR szczepów Acinetobacter spp. z 2008 roku. Linia M: marker masy molekularnej (100 bp); linia 1, 4 (ten sam pacjent) oraz linia 6 i 7 genotyp IV; linia 2, 3 (ten sam pacjent) oraz linia 5 genotyp II (wspólny dla szczepów z roku 2007 i 2008); linia 8, 9, 10 genotypy niepowtarzalne Figure 2. AP-PCR products of Acinetobacter spp. isolates in 2008. Lane M: molecular marker (100 bp); lanes 1, 4 (the same patient) and lane 6, 7 genotype IV; lane 2, 3 (the same patient) and lane 5 genotype II (common to strains from 2007 and 2008); lane 8, 9, 10 unique genotypes Zakażenia szpitalne są trudne do uniknięcia, zmuszają do stałego ich monitorowania na oddziałach szpitalnych. Pacjenci oddziałów zabiegowych i intensywnej terapii są bardziej narażeni na zakażenia szpitalne z powodu wkłuć do naczyń krwionośnych, ran operacyjnych, cewników moczowych będących sprzyjającym środowiskiem dla występowania patogennych szczepów bakteryjnych oraz stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania sprzyjających selekcji szczepów opornych [1, 10]. Pałeczki Acinetobacter spp. zajmują znaczące miejsce w statystykach zakażeń szpitalnych [2, 7, 15, 16]. Te oportunistyczne patogeny mogą powodować różne infekcje zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych, ran oraz posocznice [7, 11, 12, 16]. Falagas i wsp. [17] w swojej analizie wykazali wpływ niewłaściwego leczenia zakażeń wywołanych przez Acinetobacter spp. na odsetek zgonów chorych (25,8%), zakażonych wielolekoopornymi szczepami. Wśród bakterii niefermentujących Acinetobacter spp. jest drugim co do częstości drobnoustrojem izolowanym z materiałów klinicznych [2, 7, 10, 11, 18]. Doniesienia te są zgodne z wcześniejszymi spostrzeżeniami autorów niniejszej pracy. Prowadzony od 1998 roku biuletyn, obejmujący spektrum bakteryjne w schorzeniach układu oddechowego chorych leczonych w IGiChP, wskazuje na rosnący udział pałeczek Acinetobacter spp. w zakażeniach szpitalnych (od 3,9% 43 chorych w roku 2001 do 5,5% 75 chorych w roku 2006). W 90% są one głównie izolowane z materiałów z dróg oddechowych. Według licznych doniesień pałeczki Acinetobacter spp. są często izolowane od pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii [2, 7, 15, 16, 19]. Potwierdzają to również badania własne autorów przedstawione w niniejszej pracy. Najprawdopodobniej wiąże się to z brakiem odporności pacjentów (immunosupresja, defekty metaboliczne), długą hospitalizacją oraz inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi i leczniczymi. 389

Pneumonologia i Alergologia Polska 2010, tom 78, nr 6, strony 386 391 Infekcje wywołane przez oporne na wiele grup leków pałeczki Acinetobacter spp. okazują się trudne w leczeniu ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne [5, 11, 12, 14, 20]. Problem ten dotyczy całego świata, w tym również Polski. Ranjbar i wsp. [14] opisują wysoką oporność szczepów na antybiotyki wśród 21 szczepów Acinetobacter baumannii. Wrażliwość dotyczyła jedynie tobramycyny i amikacyny (50%), piperacyliny z tazobaktamem (66%) oraz kolistyny (100%). Również Lahiri i wsp. [11] wykazał ich największą wrażliwość na amikacynę i netylycynę (73%) oraz piperacylinę i cefotaksym (55%). Wyniki badań przeprowadzonych w polskich szpitalach wskazują, że najbardziej aktywnymi antybiotykami wobec szczepów Acinetobacter spp są imipenem, netilmicyna, ampicylina z sulbaktamem oraz cefoperazon z sulbaktamem [2, 16]. Te rezultaty są porównywalne z wynikami autorów niniejszej pracy. Spośród wszystkich przebadanych szczepów 74% było wrażliwych na leki z grupy karbapenemów oraz ponad 50% na aminoglikozydy. Mimo zdarzającej się oporności na karbapenemy, leki te są uważane za najbardziej aktywne wobec pałeczek Acinetobacter spp. [10, 12, 15]. Skuteczne działanie wykazuje również kolistyna, jednak jej toksyczność znacznie ogranicza stosowanie leku w praktyce klinicznej [21]. Ostatnie doniesienia sugerują dużą skuteczność antybiotykoterapii złożonej. Główny udział mają w niej antybiotyki b-laktamowe w połączeniu z aminoglikozydami lub fluorochinolonami. Takie leczenie zmniejsza ryzyko narastania oporności oraz zwiększa skuteczność antybiotykoterapii [9]. Ważną rolę w ograniczaniu zakażeń szpitalnych odgrywa praca laboratorium mikrobiologicznego, monitorującego lekooporność patogenów poprzez wykrywanie ich mechanizmów oporności. Coraz częściej w pracach laboratorium stosuje się metody molekularne, wykorzystujące unikatowy materiał genetyczny, stały dla każdego organizmu. Od ponad 10 lat w badaniach epidemiologicznych wzrasta zastosowanie testów opartych na amplifikacji kwasów nukleinowych techniką PCR. Według Kura i wsp. [13] wykorzystanie metody AP- PCR w różnicowaniu między innymi bakterii z rodzaju Acinetobacter umożliwia szybką identyfikację zagrożenia epidemiologicznego. Duże właściwości dyskryminacyjne sprawiają, że technika AP- PCR jest bardzo przydatna w analizie lokalnych epidemii i infekcji wywoływanych przez drobnoustroje chorobotwórcze. Metoda ta nie wymaga znajomości genomu bakterii, startery o dowolnej sekwencji nukleotydów w sposób specyficzny przyłączają się do komplementarnych regionów DNA matrycowego. Elektroforetyczny rozdział na żelu produktu amplifikacji pozwala na uwidocznienie różnic między badanymi szczepami [1, 3, 13, 14]. Zastosowana w badaniach autorów niniejszej pracy metoda AP-PCR wykazała istnienie jednakowego wzoru molekularnego dla dwóch szczepów Acinetobacter baumannii wyizolowanych w 2007 roku oraz trzech szczepów z 2008 roku. Szczepy pochodziły od chorych hospitalizowanych na OIT. Zjawisko to wskazuje, że doszło do zakażenia w miejscu pobytu pacjenta, a szczep Acinetobacter baumannii występuje w środowisku szpitalnym od co najmniej 2007 roku. Prawdopodobnie jest związane to z małymi wymaganiami życiowymi pałeczek z rodzaju Acinetobacter, zdolnością do kolonizacji chorych i sprzętu medycznego [1, 4 6, 8, 17]. Najczęściej zakażenie jest przenoszone drogą bezpośredniego kontaktu podczas zabiegów pielęgnacyjnych i leczniczych. W przypadku nieprzestrzegania reżimu sanitarnego bezobjawowy nosiciel lub osoba zakażona stanowi potencjalne zagrożenie [1, 8, 10, 15, 16]. Horyzontalne szerzenie się szczepów pałeczek Acinetobacter spp wymaga większego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi i zaostrzenia reżimu sanitarnego. Wnioski 1. Jednakowy wzór molekularny szczepów Acinetobacter baumannii wyizolowanych od dwóch chorych w 2007 roku oraz od dwóch chorych w 2008 roku świadczy o występowaniu tego drobnoustroju w środowisku szpitalnym. 2. Badania molekularne wraz z określeniem oporności na leki powinny być obowiązkiem laboratoriów w prowadzonym nadzorze nad zakażeniami szpitalnymi. Piśmiennictwo 1. Krawczyk B. Diagnostyka molekularna w zakażeniach szpitalnych. Post. Microbiol. 2007; 46: 367 378. 2. Ecker J., Massire Ch., Hall T. i wsp. Identification of Acinetobacter species and genotyping of Acinetobacter baumannii by multilocus PCR and mass spestromery. J. Clin. Microbiol. 2006; 44: 2921 2932. 3. Ko WC., Lee HC., Chiang SR. i wsp. In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strain. J. Antimicrob. Chemother. 2004; 53: 393 395. 4. Reboli A., Houston E., Monteforte J., Wood C., Hamill R. Discrimination of epidemic and sporadic isolate of Acinetobacter baumannii by repetitive element PCR-mediated DNA fingerprinting. J. Clin. Microbiol. 1994; 32: 2635 2640. 5. Stephens C., Francis J., Abell V., DiPersio J., Wells P. Emergence of resistant Acinetobacter baumannii in critically ill patients within an acute care teaching hospital and a long-term acute care hospital. Am. J. Infect. Control 2007; 35: 212-215. 6. Wendt C., Dietze B., Dietz E., Rüden H. Survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces. J. Clin. Microbiol. 1997; 32: 1591 1593. 7. Zmudziński M., Gospodarek E. Mechanizmy oporności pałeczek Acinetobacter spp. na antybiotyki b-laktamowe. Post. Microbiol. 2007; 46: 263 273. 390

Joanna Nowak i wsp.,wyniki molekularnych dochodzeń epidemiologicznych 8. Jakoniuk P., Wieczorek P., Sacha P., Zalewska M., Leszczyńska K. Wrażliwość in vitro na cefoperazon/sulbaktam wieloopornych szczepów Acinetobacter spp. Zakażenia 2007; 2: 50 54. 9. Prashanth K., Badrinath S. Epidemiological investigation of nosocomial Acinetobacter infections using arbitrarily primed PCR & pulse field gel electrophoresis. Indian J. Med. Res. 2005; 122: 408 418. 10. Bergogne-Bérézin E., Towner K. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological. Clinical and epidemiological features. Clin. Microbiol. Rev. 1996; 9: 148 165. 11. Lahiri K., Mani N., Purai S. Acinetobacter spp. as nosocomial patogen: clinical significance and antimicrobial sensitivity. MJAFI 2004; 60: 7 10. 12. Lortholary O., Fagon J., Hoi A. i wsp. Nosocomial acquisition of multiresistant Acinetobacter baumannii: risk factors and prognosis. Clin. Infect. Dis. 1995; 20: 790 796. 13. Kur J., Lewandowski K., Krawczyk B., Samet A. Metody genotypowania bakterii z rodzaju Acinetobacter. Post. Microbiol. 2000; 39: 271 290. 14. Ranjbar R., Sadeghifard N., Ahmadi A. i wsp. Antimicrobial susceptibility and AP-PCR typing of Acinetobacter spp. strains. Iranian J. Publ. Heath. 2007; 36: 50 56. 15. Roberts S., Findlay R., Lang S. Investigation of an outbreak of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care burns unit. J. Hosp. Infect. 2001; 48: 228 232. 16. Zarrilli R., Crispino M., Bagattini M. i wsp. Molecular epidemiology of sequential outbreaks of Acinetobacter baumannii in an Intensive Care Unit shows the emergence of carbapenem resistance. J. Clin. Microbiol. 2004; 42: 946 953. 17. Falagas M., Rafailidis P. Attributable mortality of Acinetobacter baumannii: no longer a controversial issue. Crit. Care 2007; 11: 134. 18. Gospodarek., Ziółkowski G. Antybiotykooporne szczepy Acinetobacter baumannii występujące w Polsce. Przeg. Epid. 2000; 54 (supl. 1): 88 96. 19. Wang S., Sheng W., Chang Y. i wsp. Healthcare-associated outbreak due to pan-drug resistant Acinetobacter baumannii in a surgical intensive care unit. J. Hosp. Infect. 2003; 53: 97 102. 20. Koeleman J., Stoof J., Van der Bijl M., Vandenbroucke-Grauls Ch., Savelkoul P. Identification of epidemic strains of Acinetobacter baumannii by integrase gene PCR. J. Clin. Microbiol. 2001; 39: 8 13. 21. Zmudziński M., Gospodarek E., Gierlotka K. Mechanizmy oporności pałeczek Acinetobacter spp. na antybiotyki nie b-laktamowe. Post. Microbiol. 2007; 46: 335 342. 391