Opis przedmiotu zamówienia wraz z wymaganiami technicznymi i zestawieniem parametrów

Podobne dokumenty
Opis przedmiotu zamówienia

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Czynnik V Leiden ( odporność na aktywne białko C ) 200

Wykonawca:... Samodzielny Publiczny Zespół... Zakładów Opieki Zdrowotnej w Kozienicach... ul. Al. Wł. Sikorskiego 10 ODCZYNNIKI

Wykonawca:... Samodzielny Publiczny Zespół... Zakładów Opieki Zdrowotnej w Kozienicach... ul. Al. Wł. Sikorskiego 10 ODCZYNNIKI

I. Odczynniki i materiały zużywalne

Znak sprawy: 03/WOMP-ZCLiP/2011

szafy chłodnicze MALTA EWA JOLA JOLA GASTRO OLA OLA GASTRO

dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę odczynników do koagulologii wraz z dzierżawa analizatorów.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Wymagania Zamawiającego:

Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę odczynników do koaguologii wraz z dzierżawą analizatorów.

Załącznik nr 1 do SIWZ Znak postępowania: DA-ZP /14 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

PAKIET II SYSTEM DO BADANIA HORMONÓW, MARKERÓW NOWOTWOROWYCH I WAŻNYCH DIAGNOSTYCZNYCH BIAŁEK Z A P O T R Z E B O W A N I E

Zał Nr 1- Pak Nr 7- Analizator parametrów krytycznych 1 sztuka. Parametry oferowane. Parametry wymagane. Opis / Parametry wymagane

ZAŁĄCZNIK nr 2 OPIS TECHNICZNY ZADANIE 1. Znak sprawy: Z/5/PN/16. Aparat do wykonywania badań metodą chemiluminescencji bezpośredniej 2 szt.

Materiały kontrolne, zużywalne, pomocnicze i akcesoria

Formularz ofertowy. Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...; Regon...

Parametry wymagane dla sprzętu podstawowego- - automatyczny analizator koagulologiczny * Lp Opis parametru Spełnia tak / nie

Opis przedmiotu zamówienia wraz z wymaganiami technicznymi i zestawieniem parametrów

Specyfikacja techniczna

Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej. VAT (%) Wartość brutto. Wielkość opakowania Nr katalogowy Producent

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY po zmianie z dnia r.

Kameleo. witryna cukiernicza

Przewidywana ilość oznaczeń na 36 miesiący dwóch aparatów łącznie szt. 1 Wykonawca/Producent Podać. 2 Nazwa i typ urządzenia Podać

PAKIET I SYSTEM DO BADANIA MORFOLOGII KRWI CBC/ 5DIFF/ RETIC i 3 DIFF Z A P O T R Z E B O W A N I E. LP. RODZAJ BADANIA* Analizator Liczba badań

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Pozostałe zapisy SIWZ nie ulegają zmianie.

04 CHŁODNICTWO 01 STÓŁ CHŁODNICZY

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

Parametry graniczne dla analizatora immunochemicznego. Tak. Tak. Tak. Tak. Tak. Tak

Przetarg nieograniczony na zakup specjalistycznej aparatury laboratoryjnej Znak sprawy: DZ-2501/280/18

ODCZYNNIKI. KALIBRATORY i SUROWICE KONTROLNE**

WYJAŚNIENIA DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

TAK się bakterii na pokrywie i przedniej obudowie

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W WOLSZTYNIE. ul. Wschowska 3, Wolsztyn

Proste ustawienia, duża funkcjonalność

Seria C Półautomatyczne koagulometry

Wartość netto w zł kol.(6 x 7) Cena jedn. netto w zł

Opis przedmiotu zamówienia

PZS-O/IV/01/ /2011 r. Oleśnica, dnia 02 grudnia 2011 r. Modyfikacja Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Nazwa i adres oferenta... tel...

2/PNP/SW/2011 Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza asortymentowo cenowego

Opis przedmiotu zamówienia

Polska-Kraków: Odczynniki chemiczne 2014/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Warszawa Filia: Warszawa REGON: Tel.: (0 22) (0 22) Ogłasza przetarg nieograniczony na:

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

CZĘŚĆ 1: URZĄDZENIE DO AUTOMATYCZNEGO NANOSZENIA MATRYCY NA PŁYTKĘ MALDI WRAZ Z KOMPUTEREM STERUJĄCYM I OPROGRAMOWANIEM

OPIS TECHNICZNY Aparat do hodowli, identyfikacji oraz oznaczania lekooporności prątków gruźlicy ZADANIE 16

Załącznik do pkt. D, ppkt. 1 SIWZ. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - część I PRASY DO AUTOMATYCZNEGO ROZDZIAŁU SKŁADNIKÓW KRWI PEŁNEJ

Specyfikacja techniczno-cenowa. Wymagania dla aparatury przeznaczonej do badań mikrometodą kolumnową

Warszawa: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

PULSOKSYMETR sieciowo akumulatorowy dla dzieci do opieki domowej 3 sztuki

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Zamrażarki laboratoryjne

Opis przedmiotu zamówienia

SZAFY CHŁODNICZE. Fabryka Maszyn Gastronomicznych

ZADANIE 4 DZIERŻAWA ANALIZATORÓW Z ODCZYNNIKAMI DO BADAŃ HEMATOLOGICZNYCH. Nazwa i typ aparatu : główny... / zapasowy. Producent:

Przetarg nieograniczony na zakup specjalistycznej aparatury laboratoryjnej Znak sprawy: DZ-2501/280/18

ODCZYNNIKI WRAZ DZIERŻAWĄ ANALIZATORA HEMATOLOGICZNEGO 5 DIFF I ANALIZATORA ZASTĘPCZEGO WRAZ Z DODATKOWYM OPROGRAMOWANIEM NA 36 MIESIĘCY.

Załącznik nr 2.1 do SIWZ

ZESTAWIENIE PARAMETRÓW ANALIZATORA BIOCHEMICZNEGO. Parametry graniczne

FER Częstochowa, r. Zmiana SIWZ

Wielkość opakow. Szt. Liczba opakowań

OGŁOSZENIE O ZMIANIE

Nazwa i Wartość brutto L. p. Nazwa artykułu oznaczeń w Nr kat. Wartość netto w podatku w zł kol[(8 x 9) + 8 ] ciagu 3 lat. zł kol.

DZIERŻAWA KOMPLETNEGO SYSTEMU RT-PCR (APARAT, KOMPUTER Z OPROGRAMOWANIEM, DRUKARKA, CZYTNIK KODÓW KRESKOWYCH, UPS)

Lp. Nazwa asortymentu Ilość

CHŁODNICTWO. Szafy chłodnicze i mroźnicze Stoły chłodnicze i mroźnicze Witryny ekspozycyjne

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Załącznik do wzoru umowy. Wykonawca/Producent... Nazwa-model/typ... Numer katalogowy... Kraj pochodzenia... Rok produkcji: 2016/2017

FORMULARZ ASORTYMENTOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Cena jednostkowa brutto 1 op. op. Cena brutto 1 op. op.

Załącznik nr 2 do SIWZ (Załącznik nr 2 do umowy) Opis przedmiotu zamówienia/zestawienie parametrów technicznych

29 Witamina D Prokalcytonina

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY po zmianie z dnia r.

Samodzielny Publiczny Zespół... Zakładów Opieki Zdrowotnej w Kozienicach... ul. Al. Wł. Sikorskiego 10

Pytania i odpowiedzi

Załącznik nr 1 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia

SPECYFIKACJA WYMAGAŃ UŻYTKOWNIKA URZĄDZENIA (URS) Urządzenie: Spektrofotometr (Propozycja zakupu)

ZESTAWIENIE PARAMETRÓW GRANICZNYCH (ODCINAJĄCYCH) aparat ekg 3 szt.

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU OFERTY

załącznik nr 1 do PN-151/16/MJ

SPECYFIKACJA WYMAGAŃ UŻYTKOWNIKA URZĄDZENIA (URS) Zamrażarka niskotemperaturowa (Propozycja zakupu)

Polska-Warszawa: Odczynniki laboratoryjne 2019/S Sprostowanie. Ogłoszenie zmian lub dodatkowych informacji. Dostawy

Załącznik nr 1 do SIWZ

Pytania i wnioski Wykonawców oraz odpowiedzi Zamawiającego dotyczące

FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY. Wielkość op. Cena brutto 1 op. op.

Wartość netto w zł kol.(6 x 7) Cena jedn. netto w zł

Kwota VAT (poz. 2 x poz. 3) Wartość ogółem brutto (poz. 2 + poz. 4) WYMAGANE WARUNKI OGÓLNE TAK / OPISAĆ *

Cena jedn. netto zł. Wartość netto w zł kol.(6 x 7) Razem x x x x x x x x

- 1 - Załącznik Nr. 1 AUTOMATYCZNY ANALIZATOR IMMUNOCHEMICZNY PAKIET NR 5

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Załącznik nr 1 do SIWZ Znak postępowania: DA-ZP /14 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Zabrze, ul. 3 Maja 13-15

Opis przedmiotu zamówienia (parametry wymagane podane poniżej)

REJESTRATOR HOLTEROWSKI EKG 2 SZT.

Polska-Poznań: Odczynniki laboratoryjne 2016/S

Nazwa parametru/ funkcji/ warunku. 3 zakres ustawianej temperatury pracy od -10 C (temperatura osiągalna bez doświetlania) do przynajmniej + 60 C

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do SIWZ (oznaczenie Wykonawcy) Opis przedmiotu zamówienia wraz z wymaganiami technicznymi i zestawieniem parametrów Dotyczy postępowania na dostawę odczynników do badań koagulologicznych wraz z dzierżawą analizatora i szafy chłodniczej 1. Odczynniki do badań koagulologicznych Liczba badań koagulologicznych zaplanowanych do wykonania na analizatorze oraz materiałów kontrolnych: Nazwa parametru Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) Czas protrombinowy, wskaźnik, INR Fibrynogen D-dimer Antytrombina Białko C Białko S Kalibratory Materiały kontrolne Inne odczynniki (bufory) i materiały zużywalne konieczne do funkcjonowania analizatora Ilość badań na 2 lata 14 500 badań 14 500 badań 14 000 badań 14 000 badań 1 000 badań 100 badań 100 badań dostosowane do liczby badań dostosowane do liczby badań dostosowane do liczby badań Do oferowanych odczynników należy dołączyć: Materiały kontrolne do codziennej kontroli jakości, Wszystkie niezbędne do codziennej pracy materiały zużywalne, Materiały konieczne do codziennej obsługi analizatorów, Materiały konieczne do okresowej obsługi analizatorów. Odczynniki, materiał kontrolny, materiał kalibracyjny oraz analizator musi pochodzić od jednego producenta. Charakterystyka metod badawczych odczynników: Rodzaj badania APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) PT ( czas protrombinowy wyrażony jako INR oraz wskaźnik protrombinowy) Fibrynogen metodą Clausa D-Dimer (metoda ilościowa) 1 Opis metodyki / odczynnika Metoda krzepnięciowa (na zasadzie optycznej), duża stabilność międzyseryjna, odczynnik gotowy do użytku. Ważny po otwarciu na pokładzie analizatora co najmniej 7 dni, w temperaturze lodówki co najmniej 2 tygodnie. Możliwość pomiaru długich czasów APTT co najmniej do 300 sekund. Metoda krzepnięciowa (na zasadzie optycznej). Odczynnik wyprodukowany w oparciu o ludzką tromboplastynę (ISI ok. 1+/-0,1). Ważny po otwarciu na pokładzie analizatora co najmniej 7 dni w temperaturze lodówki co najmniej 2 tygodnie. Możliwość pomiaru długich czasów PT co najmniej do 300 sekund. Metoda krzepnięciowa (na zasadzie optycznej). Odczynnik ważny po otwarciu na pokładzie analizatora co najmniej 7 dni w temperaturze lodówki co najmniej 2 tygodnie. Metoda oznaczenia ma dostosowaną liniowość do oznaczania fibrynogenu w populacji kobiet ciężarnych, w połogu oraz noworodków. Preferowany zakres liniowości od 1,5 do 9,0 g/l. Test do D-dimerów o liniowości min 7 000 ng/ml FEU w pierwszym oznaczeniu. Certyfikat FDA poświadczający zastosowanie testu do wykluczania ŻChZZ.

Materiał kontrolny i kalibracyjny: Rodzaj materiału Wartości graniczne/opis Do kontroli metod krzepnięciowych (do kontroli czasu APTT, PT, fibrynogenu) Materiał kontrolny do oznaczania D-dimerów Kalibratory Materiału zużywalne Materiał na min. 2 poziomach referencyjnych o wartościach patologicznie wysokich oraz prawidłowych Materiał na min. 2 poziomach referencyjnych Ilość dostosowana do czasu trwania umowy i ilości wykonywanych badań, zgodna z instrukcją pracy analizatora oraz metodyką dla zestawu poszczególnych odczynników Ilości dostosowane do czasu trwania umowy i liczby wykonywanych badań Wymagania do przedmiotu zamówienia: 1. Wykonawca zobowiązany jest do dostarczyć wraz z pierwszą dostawą: karty charakterystyki materiałów niebezpiecznych dla odczynników, które w swoim składzie zawierają substancje niebezpieczne zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2005 roku (Dz. U. z 2005 roku, Nr 201, poz. 1674) w sprawie wykazu substancji niebezpiecznych wraz z ich klasyfikacją lub dokument potwierdzający brak substancji niebezpiecznych dla odczynników, które takich substancji nie zawierają, zgodnie z Dyrektywą o Preparatach Niebezpiecznych nr 199/45/EC metodyki oznaczeń w języku polskim. 2. Oferowane odczynniki muszą posiadać: Aktualne dokumenty potwierdzające dokonanie zgłoszenia wyrobu do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub dokumenty potwierdzające dokonanie powiadomienia Prezesa Urzędu o wprowadzeniu na terytorium RP wyrobu przeznaczonego do używania na tym terytorium zgodnie z art. 58 ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 ze zmianami). Deklarację Zgodności wydaną przez producenta oraz Certyfikat Zgodności wydany przez certyfikującą jednostkę notyfikowaną (jeżeli dotyczy)... dnia 2014 r.... (nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis) 2

2. Analizator do badań koagulologicznych wyposażony w szafę chłodniczą L. p. Wymagania do przedmiotu zamówienia Parametry wymagane Parametry oferowane (podać / potwierdzić / opisać) 1. Producent Podać 2. Nazwa i typ Podać 3. Urządzenie fabrycznie nowe 4. Rok produkcji 2014r. 5. Model technologiczny analizatora Nie straszy niż 2010r. WYMAGANIA OGÓLNE 6. Analizator w pełni zautomatyzowany pracujący metodami krzepnięciowymi (na zasadzie optycznej), chromogennymi oraz immunologicznymi 7. Łatwo dostępna baza danych pacjenta 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Możliwość wykonywania badań pojedynczo lub w trybie profili Wydajność analizatora dla PT i APTT co najmniej 100 testów na godzinę Analizator pracujący w oparciu o kuwety pojedyncze (jedno badanie = jedna kuweta) Ciągłe monitorowanie ilości dostępnych odczynników, buforów, akcesoriów na pokładzie aparatu Kontrolowany system chłodzenia odczynników na pokładzie analizatora zapewniający ich trwałość aż do zużycia (chłodzenie odczynników na pokładzie, co najmniej 25 pozycji) Płynna praca aparatu płynny załadunek próbek badanych, odczynników i kuwet na pokład analizatora, także w trakcie pracy analizatora (wykonywania analiz). Możliwość przeprogramowania próbki rutynowej na pilną, w dowolnej pozycji próbkowej Możliwość pomiaru długich czasów PT i APTT co najmniej do 300 sekund Wewnętrzny czytnik kodów umożliwiający jednoczesny odczyt wszystkich wkładanych w danym nośniku (np. statywnie) materiałów (próbki badane, odczynniki) bez konieczności ich indywidualnego przykładania do okienka czytnika przez operatora Możliwość zastosowania w analizatorze różnego typu probówek pierwotnych (próbki pediatryczne i od pacjentów dorosłych) 17. Możliwość wykonania badań z próbki pierwotnej 18. Analizator posiadający drukarkę zewnętrzną 19. 20. 21. Dostępne są oryginalne odczynniki producenta analizatora umożliwiające automatyczny pomiar następujących parametrów: PT, APTT, TT, Fib D-dimery, białko C, białko S, AT Oprogramowanie zawierające system kontroli jakości w oparciu o reguły Westgarda i wykresy Levey Jenningsa z możliwością archiwizacji Analizator wyposażony w automatyczny przebijak korków do probówek typu próżniowego systemu zamkniętego 3

Czujnik poziomu próbki i odczynników. Monitoring 22. zużycia obliczanie objętości i ilości testów możliwych do wykonania z załadowanych odczynników 23. Osobne igły do pipetowania próbek i odczynników 24. 25. 26. Krzywe kalibracyjne dla oferowanych testów wczytywane automatycznie, archiwizowane w oprogramowaniu analizatora Automatyczne rozcieńczenie próbek w razie przekroczenia podstawowego zakresu pomiarowego metody. Uruchomienie automatycznego rozcieńczenia nie powoduje konieczności pobierania dodatkowej objętości próbki i zużywania dodatkowych kuwet dla wszystkich próbek badanych, a jedynie dla tych, w których dodatkowe rozcieńczenie okaże się niezbędne (przekroczą podstawowy zakres pomiarowy) Aparat posiada w komplecie zewnętrzny system zabezpieczenia UPS umożliwiający mu pracę przez min. 30 minut w przypadku zaniku zasilania 27. Dwustronna komunikacja z LIS 28. 29. 30. 31. 32. Podłączenie analizatora do systemu informatycznego Eskulap Oprogramowanie sterujące analizatora pracujące w systemie Windows oprogramowanie w języku polskim Podgląd przebiegu reakcji dla wszystkich rodzajów analiz przeprowadzonych w analizatorze (wykres graficzny) Rejestracja wykonywanych czynności konserwacyjnych i przypominanie o konieczności ich wykonania Brak konieczności wymiany źródła światła częściej niż raz na 3 lata 33. Tromboplastyna ludzka o ISI ok. 1.0+/-0.1 34. 35. 36. 36.1 Test do D-dimerów o liniowości min. 7 000 ng/ml FEU w pierwszym oznaczeniu. Certyfikat FDA poświadczający zastosowanie testu do wykluczania ŻChZZ Możliwość wykonywania na analizatorze analiz z zakresu badań koagulologicznych: Antytrombina III, białko S, białko C Analizator wyposażony w szafę chłodniczą do przechowywania odczynników, kalibratorów i materiałów kontrolnych spełniający następujące warunki SZAFA CHŁODNICZA Szacowane wymiary: szerokość 1635 mm, wysokość 1980±10 mm, głębokość 755 mm, waga 240 kg 36.2 Powierzchnia chłodzenia półek: 2,03 m² 36.3 Powierzchnia użytkowania komory: 1 400 [dm³] 36.4 Zakres temperatur +1/+10 SZAFA CHŁODNICZA parametry wymagane 36.5 Mocowanie agregatu dolne 36.6 Chłodzenie dynamiczne 36.7 Korpus zewnętrzny z blachy ocynkowanej malowanej proszkowo 36.8 Izolacja z ekologicznej pianki poliuretanowej 36.9 Wewnętrzne szafy wykonane z blachy nierdzewnej 36.10 Drzwi przesuwane z szybą zespoloną, samozamykające 4

36.11 Oświetlenie wnętrza 36.12 Podświetlany panel górny 36.13 Wyłącznik oświetlenia wnętrza 36.14 Półki metalowe siatkowe plastyfikowane wzmocnione z regulacją położenia z kompletem uchwytów 36.15 Nóżki służące do wypoziomowania urządzenia 36.16 Odszranianie automatyczne 36.17 Odpływ kondensatu do pojemnika na skropliny 36.18 36.19 36.20 Elektroniczny regulator temperatury z cyfrowym wyświetlaczem Sygnalizator dźwiękowy informujący o przekroczeniu żądanej temperatury Alarm dźwiękowy informujący o zanieczyszczeniu skraplacza lub zablokowaniu pracy wentylatora 36.21 Automatyczne odparowanie kondensatu DOKUMENTY 1. 2. 3. Metodyka oznaczeń oraz instrukcja obsługi urządzenia w języku polskim (wraz z pierwszą dostawą) Opis oferowanego analizatora w języku polskim i fotografie potwierdzające wymagane parametry dla przedmiotu zamówienia (wraz z ofertą) Deklaracja Zgodności wydana przez producenta oraz Certyfikat Zgodności wydany przez certyfikującą jednostkę notyfikowaną (jeżeli dotyczy), (wraz z ofertą) 3. Wymagania pozostałe L. p. Wymagania do przedmiotu zamówienia Parametry wymagane Parametry oferowane (podać / potwierdzić / opisać) Zapewnienie bezpłatnego autoryzowanego serwisu 1. producenta oferowanego analizatora w oparciu o oryginalne materiały i części zamienne przez okres obowiązywania umowy Sprawowanie serwisu technicznego i aplikacyjnego 2. (Modem serwisowy dostępność serwisu przez 24 godz. na dobę) przez okres obowiązywania umowy 4. Warunki serwisu L. p. Wymagania do przedmiotu zamówienia Parametry wymagane Parametry oferowane (podać / potwierdzić / opisać) 1. Sprawowanie obsługi serwisowej zlokalizowanej na terenie RP (podać dane teleadresowe: adres, telefon, faks) Przegląd techniczny i konserwacja w okresie 2. obowiązywania umowy wg zaleceń producenta, na koszt Wydzierżawiającego 5

Max do 24 godzin 3. Czas usunięcia zgłoszonych usterek i wykonania napraw 4. Możliwość zgłaszania awarii SZKOLENIA (w tym soboty, niedziele i święta) 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu (w tym w święta) 5. Po uruchomieniu urządzenia, a przed podpisaniem protokołu odbioru szkolenie po instalacyjne dla personelu Dzierżawcy w zakresie prawidłowej obsługi urządzenia.. dnia 2014 r.... (nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis) 6