MedicalGuidelines Wytyczna Ekspertów

Podobne dokumenty
Pytania i dopowiedzi na temat analizy nie-selektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Zaktualizowane zalecenia dotyczące stosowania wysokich dawek ibuprofenu

Aneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu

Ryzyko powikłań sercowo- -naczyniowych podczas leczenia NLPZ komentarz do dwóch badań

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.

Niesteroidowe leki przeciwzaplane NLPZ

Aneks II. Wnioski naukowe i podstawy do zmiany charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta przedstawione przez EMA

Czy istnieją bezpieczne dla serca niesteroidowe leki przeciwzapalne? Praktyczne wnioski z badania PRECISION

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

Leki przeciwzapalne. Niesteroidowe (NSAID nonsteroidal. Steroidowe

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Glimbax, 0,74 mg/ml (0,074%), roztwór do płukania jamy ustnej i gardła (Diclofenacum)

cz. III leki przeciwzapalne

Stosowanie tradycyjnych niesteroidowych leków

Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu leczniczego Etrixenal przeznaczone do wiadomości publicznej

UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.

ul. Karolkowa 22/24, Warszawa, tel. (0-22) , fax (0-22)

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Uwaga na nerki! Powszechne nadużywanie

Pułapki farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Piotr Rozentryt III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO 0,74 mg/ml (0,074%), roztwór do płukania jamy ustnej i gardła

Rodzaje substancji leczniczych

Zapalenie ucha środkowego

Działania niepożądane radioterapii

1/2015. PISMO PORTALU ereumatologia.pl ISSN 2353/4647. Celekoksyb - punkt widzenia kardiologa. Filip M. Szymañski. Aclexa_NO,EM_P_SoV_1Q

Aneks III. Zmiany w odnośnych punktach druków informacyjnych do produktów

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu

Leki antykachektyczne. lek. med. Marta Bijak-Ulejczyk Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Przegląd wiedzy na temat leku Simponi i uzasadnienie udzielenia Pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE

Informacja dla pacjentów

Harmonogram zajęć dla kierunku: Dietetyka, studia stacjonarne, II rok, semestr IV

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta

Częstotliwość występowania tej choroby to 1: żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie.

FARMAKOTERAPIA W GERIATRII

Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Paracetamol APTEO MED, 500 mg, tabletki Paracetamolum

ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Sal Ems factitium, 450 mg, tabletki musujące

ULOTKA DLA PACJENTA 1

Dieta może być stosowana również przez osoby chorujące na nadciśnienie tętnicze, zmagające się z hiperlipidemią, nadwagą oraz otyłością.

Konieczność monitorowania działań niepożądanych leków elementem bezpiecznej farmakoterapii

ETYKIETO-ULOTKA OZNAKOWANIE OPAKOWANIA BEZPOŚREDNIEGO PRODUKTU LECZNICZEGO

Aneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej

Jedynym obecnie znanym sposobem leczenia jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego

Ból uważany jest za jeden z potencjalnie istotnych czynników ryzyka dotyczących śmiertelności (Sokka).

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie

ASMAG FORTE 34 mg jonów magnezu, tabletki Magnesii hydroaspartas

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Metafen żel Forte, 100 mg/g (10%), żel Ibuprofenum lysinum

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

Leki antykachektyczne. lek. med. Marta Bijak-Ulejczyk Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Dr Jarosław Woroń. BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009

// // Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. Wydanie drugie. Autor: Aleksander Sieroń.

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNYCH

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu

Zaobserwowano częstsze przypadki stosowania produktu leczniczego Vistide w niezatwierdzonych wskazaniach i (lub) drogach podawania.

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon

Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną hydroksyzynę.

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja. Rok akademicki 2018/ Semestr V

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla Pacjenta

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY PRODUKTU LECZNICZEGO. Wykaz wszystkich substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

Omówienie rozpowszechnienia choroby

Nitraty -nitrogliceryna

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu

Simponi jest lekiem o działaniu przeciwzapalnym. Preparat stosuje się w leczeniu następujących chorób u osób dorosłych:

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO WETERYNARYJNEGO

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. KOPIRYNA TABLETKI OD BÓLU GŁOWY (Acidum acetylsalicylicum + Coffeinum) 400 mg + 50 mg, tabletki

RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

INTESTA jedyny. oryginalny maślan sodu w chronionej patentem matrycy trójglicerydowej

LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB

Zabiegi fizjoterapeutyczne. SPA-Centrum «Respect»

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Rimantin, 50 mg, tabletki. Rymantadyny chlorowodorek

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. VICEBROL, 5 mg, tabletki. Vinpocetinum

2

Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu leczniczego Dobenox przeznaczone do publicznej wiadomości.

Cytyzyna ostatnie ważne osiągnięcie nauki polskiej

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Anesteloc, Anesteloc 40 mg (pantoprazolum).

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU

Co to jest 5-ASA? 5-ASA to: kwas 5-aminosalicylowy (mesalazyna, mesalamima) aktywna podjednostka sulfasalazyny. lek przeciwzapalny

Niedożywienie i otyłość a choroby nerek

Valsamix Amlodipine + Valsartan, 5 mg + 80 mg, 5 mg mg, 10 mg mg, tabletki powlekane

Transkrypt:

data wydania: grudzień 2013 MedicalGuidelines Wytyczna Ekspertów niesteroidowych leków przeciwzapalnych Zalecenia Ekspertów MG Wytyczna Ekspertów nr 7 Opracowano przy udziale Ekspertów MedicalGuidelines

niesteroidowych leków przeciwzapalnych Zalecenia Ekspertów Prof. dr hab. n. med. Eugeniusz J. Kucharz Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Życińska Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak Dr n. med. Maciej Kierzkiewicz

Spis treści Ból i jego rola w chorobach reumatycznych....................... 3 Niesteroidowe leki przeciwzapalne............................ 3 Wskazania do zastosowania NLPZ............................ 5 Środki ostrożności przy przewlekłym stosowaniu NLPZ............... 5 Podsumowanie....................................... 7 Piśmiennictwo....................................... 8 Wykaz autorów....................................... 8-2 -

Ból i jego rola w chorobach reumatycznych Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Bólu, ból jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki bądź jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia. Biologiczna, ostrzegawcza funkcja bólu sprawia, że chory kojarzy go z uszkodzeniem zewnętrznym lub wewnętrznym, niezależnie od tego czy okoliczności jego wystąpienia sugerują takie powiązanie, czy nie. Ból powinien być oceniany w znacznie szerszych kategoriach niż proste odbieranie bodźców uszkadzających tkanki. Ból jest najważniejszy z punktu widzenia pacjenta. Jest jedną z najczęstszych sytuacji klinicznych. Z bólem należy walczyć metodami farmakologicznymi i niefarmakologicznymi. Ból w chorobach reumatycznych ma prawie zawsze charakter zapalny. W większości jest bólem nocyceptywnym. W zapaleniach stawów źródłem bólu są struktury stawowe. Elementy wokółstawowe (np. przyczepy ścięgniste) są także istotnym punktem wyjścia bólu. Nie bez znaczenia są bóle mięśniowe i okostnowe. W chorobie zwyrodnieniowej ból generują zmiany mechaniczne (np. tarcie powierzchni stawowych) oraz miejscowy (różnie nasilony) odczyn zapalny. Mimo więc braku ogólnoustrojowych objawów zapalenia, proces zapalny stanowi istotne źródło bólu u tych chorych. Ból neuropatyczny występuje w zapaleniach naczyń (może wynikać z zapalenia naczyń zaopatrujących nerwy), w zespołach uciskowych i chorobach łączących się z uciskiem na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe. Zwalczanie bólu jest obowiązkiem lekarzy wszystkich specjalności, a w szczególności lekarza pierwszego kontaktu, tym bardziej iż ból jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się po poradę do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Leczenie bólu powinno być zawsze kompleksowe, przy czym stosowanie NLPZ jest często główną metodą walki z bólem, szczególnie kiedy ból jest wynikiem zapalenia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią niejednorodną grupę syntetycznych leków o głównym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. NLPZ należą do leków najczęściej stosowanych u pacjentów z chorobami reumatycznymi, niektóre z nich są dostępne bez recepty. Częste stosowanie NLPZ wynika z faktu, że ból (będący prawie stałym objawem zdecydowanej większości chorób reumatycznych) ma charakter zapalny, nawet jeżeli nie towarzyszą mu objawy i zmiany charakteryzujące zapalenie ogólnoustrojowe. Uważa się, że główny mechanizm działania NLPZ jest wspólny dla wszystkich leków z tej grupy i sprowadza się do zahamowania aktywności cyklooksygenaz. Cyklooksygenazy to enzymy biorące udział w przemianach kwasu arachidonowego. W reakcji katalizowanej przez cyklooksygenazy powstaje z arachidonianu prostaglandyna H 2. Związek ten ulega dalszym przemianom, m.in. do prostacykliny, tromboksanu A 2 oraz prostaglandyn D 2, E 2, F 2. Wszystkie te substancje cechują się dużą aktywnością biologiczną i wykazują m.in. działanie rozszerzające naczynia, zmieniające agregację płytek krwi, ochronne dla błony śluzowej żołądka, regulujące procesy odpornościowe, wpły- - 3 -

wają na gojenie się ran oraz uczestniczą w regulacji rozrodu. Istotne jest ich działanie nasilające odczyn zapalny i odczuwanie bólu. Przyjmuje się, że NLPZ, hamując aktywność cyklooksygenaz, zmniejszają wytwarzanie pochodnych kwasu arachidonowego, co warunkuje działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, ale też występowanie działań niepożądanych. W organizmie człowieka występują co najmniej dwie cyklooksygenazy cyklooksygenaza-1 (COX-1) i cyklooksygenaza-2 (COX-2). Są to odrębne białka, kodowane przez odrębne geny. COX-1 jest enzymem konstytutywnym, tzn. ekspresja jego genu, a co za tym idzie wytwarzanie białka enzymatycznego, zachodzi w wielu tkankach w sposób ciągły, niezwiązany ze stymulacją przez czynniki patologiczne. COX-2 jest enzymem indukowanym, tj. ekspresja jego genu i wytwarzanie białka enzymatycznego zachodzi tylko okresowo i występuje pod wpływem takich czynników związanych z aktywacją procesu zapalnego, jak lipopolisacharydy bakteryjne, będące składnikiem ścian wielu bakterii, interleukina-1, interleukina-6 i inne. Nie można jednak przyjąć, że COX-2 jest jedynie enzymem związanym z procesami chorobowymi. W warunkach fizjologicznych COX-2 występuje w komórkach śródbłonka, gdzie jest wytwarzana w odpowiedzi na działanie sił ścinających, a także występuje w nerkach i jajniku. Bierze udział w procesie gojenia się ran. Istnieją przypuszczenia o występowaniu cyklooksygenazy-3, która prawdopodobnie uczestniczy w ośrodkowej regulacji termogenezy. COX-1 i COX-2 są izoenzymami, tj. katalizują tę samą reakcję chemiczną, ale są odmiennymi białkami. Różnice w budowie chemicznej, wynikłe z niewielkich różnic w sekwencji reszt aminokwasowych tworzących COX-1 i COX-2 sprawiają, że poszczególne NLPZ wykazują różną zdolność inhibicyjną względem COX-1 i COX-2. NLPZ można podzielić w zależności od powinowactwa do izoform COX-1 i COX-2: preferencyjnie hamujące COX-1 (kwas acetylosalicylowy, ketoprofen, indometacyna) mające zbliżone powinowactwo do COX-1 i COX- 2 (lornoksykam, ibuprofen, naproksen, diklofenak, nabumeton) preferencyjnie hamujące COX-2 (nimesulid, meloksykam) wybiórcze inhibitory COX-2 (celekoksyb) Podstawą klasyfikacji jest stosunek siły hamowania COX-1 do siły hamowania COX-2. W praktyce oznacza się stężenie molarne leku niezbędne do 50% zahamowania COX-1 do stężenia leku niezbędnego do inhibicji COX-2 o 50%. Wykrycie dwóch cyklooksygenaz stało się też impulsem do poszukiwań selektywnych inhibitorów COX-2. Lekami o tych własnościach są koksyby, ale nie spełniły one pokładanych w nich nadziei, tj. nie stały się lekami tłumiącymi zapalenie i ból poprzez hamowanie złej COX-2, wolnymi od działań niepożądanych, typowych dla innych NLPZ, czyli jak przypuszczano, zależnych od hamowania konstytutywnej COX-1. Zastosowanie niektórych selektywnych NLPZ łączy się ze zwiększonym ryzykiem występowania incydentów sercowo-naczyniowych, co było powodem wycofania niektórych leków z tej grupy z praktyki lekarskiej (m.in. rofekoksybu Vioxx), jednak z drugiej strony działania niepożądane ze strony układu pokarmowego są (z punktu widzenia farmakoepidemiologii) ważniejszym problemem. - 4 -

NLPZ, mimo wspólnego głównego mechanizmu działania, różnią się nie tylko stopniem hamowania COX-1 i COX-2. Chemicznie należą do pochodnych różnych substancji i wśród NLPZ można wyróżnić kilka grup chemicznych. Do głównych grup NLPZ zaliczamy: pochodne kwasu salicylowego (kwas acetylosalicylowy, czyli aspiryna), pochodne indolowei (indometacyna), pochodne kwasu octowego (m.in. diklofenak), pochodne kwasu propionowego (m.in. naproksen, ketoprofen, deksketoprofen, ibuprofen), pochodne kwasu antranilinowego (kwas mefanamowy), pochodne kwasu enolowych (m.in. piroksykan), koksyby (m.in. celekoksyb), pochodne sulfonanilidowe (nimesulid). Różna budowa chemiczna może łączyć się z odmiennym metabolizmem w ustroju i tym samym indywidualnymi różnicami w odpowiedzi chorego na podanie NLPZ. Wskazania do zastosowania NLPZ Ból stwierdzony u pacjentów z chorobami reumatycznymi może być ostry (np. w zapaleniu infekcyjnym stawu, dnie moczanowej, dnie rzekomej), ale częściej ma charakter przewlekły, co łączy się z rozwojem zmian związanych z chronizacją bólu. NLPZ są stosowane i wykazują istotną skuteczność w większości rodzajów bólu występującego w chorobach reumatycznych. Nie są wskazane u chorych na fibromialgię (ból niezapalny) i są stosunkowo mało skuteczne w bólu neuropatycznym wywołanymi zespołami uciskowymi. W wyborze najwłaściwszego NLPZ dla określonego chorego należy uwzględnić kilka czynników. Należą do nich: nasilenie bólu, przewlekłość okresu leczenia, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego i nerek, postać farmaceutyczna i inne czynniki mogące wpłynąć na zażywanie leku zgodnie ze wskazaniami lekarza. Środki ostrożności przy przewlekłym stosowaniu NLPZ Stosowanie NLPZ wymaga uwzględnienia możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Stosunkowo dużo uwagi poświęcono efektom niepożądanym występującym w przewodzie pokarmowym. Leki hamujące w większym stopniu COX-2 niż w COX-1 są bardziej bezpieczne dla przewodu pokarmowego. Zahamowanie aktywności COX-1 powoduje anemizację i bezpośrednie uszkodzenie błony śluzowej żołądka oraz dwunastnicy, a także osłabia naturalne mechanizmy ochrony błony śluzowej przed działaniem soku żołądkowego. Powoduje to zaburzenia ukrwienia, zmniejszenie wydzielania wodorowęglanów i śluzu, co znacznie upośledza barierę ochronną żołądka. NLPZ mogą powodować, poza objawami ogólnymi (bóle brzucha, objawy dyspeptyczne, utrata apetytu, nudności, wymioty, biegunka, chudnięcie), powstanie nadżerek, owrzodzeń, perforacji lub zwężeń przewodu pokarmowego powikłanych z krwotokami ostrymi lub przewlekłą - 5 -

utratą krwi, a także utrudniać procesy gojenia. Te działania niepożądane mogą prowadzić nawet do śmierci pacjenta. Najczęściej objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego wywołują: ketoprofen i naproksen; rzadziej: diklofenak, nimesulid i ibuprofen i są dawkozależne. Na podstawie dotychczasowych badań ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych stosujących ibuprofen, nimesulid lub diklofenak było około trzykrotnie mniejsze niż u chorych leczonych naproksenem, ketoprofenem lub indometacyną 1-2. Zapobieganie wystąpieniu efektom niepożądanym ze strony przewodu pokarmowego wymaga właściwej kwalifikacji chorych do leczenia, wybór najbezpieczniejszej terapii (preparat oraz forma podania miejscowo, dojelitowo), a także zwrócenie uwagi chorym na objawy zwiastujące wystąpienie potencjalnych powikłań. W przypadku stwierdzenia zakażenia Helicobacter pylori wskazane jest wykonanie eradykacji, najlepiej przed wdrożeniem leczenia NLPZ. W celu zapobiegania powikłaniom powikłaniom (zwłaszcza u chorych z wywiadem choroby wrzodowej, przebytego krwawienia z przewodu pokarmowego czy stwierdzanych w przeszłości zmian w badaniach endoskopowych), stosuje się inhibitory pompy protonowej. Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia działań niepożądanych stosowania inhibitorów pompy protonowej (nasilenie rozwoju osteoporozy, zwiększona podatność na zakażenia przewodu pokarmowego i dolnych dróg oddechowych). Ponadto stosowanie inhibitorów pompy protonowej wiąże się z upośledzoną biodostępnością NLPZ. Podawanie misoprostolu ma małą przydatność, mimo pewnego działania ochronnego, ze względu na liczne działania niepożądane tego leku. Leki hamujące receptory histaminowe H 2 lub leki alkalizujące nie powinny być stosowane w zapobieganiu wystąpienia działań niepożądanych NLPZ ze względu na małą skuteczność i możliwość maskowania objawów zwiastunowych. Szczególnej uwagi wymagają chorzy: w wieku podeszłym, unieruchomieni, z obciążeniami internistycznymi, palący papierosy ze względu na większą podatność na rozwój działań niepożądanych i mniej nasilone objawy wskazujące na ich wystąpienie. NLPZ działają także niekorzystnie na błonę śluzową jelita cienkiego. Nie jest jasne czy inhibitory pompy protonowej mogą wykazywać działanie ochronne w tej części przewodu pokarmowego. Wspomnieć należy, że NLPZ mogą wykazywać potencjał ochronny przed rozwojem raka jelita grubego, wymaga to jednak dodatkowych badań. NLPZ mogą wykazywać niekorzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy. Kwas acetylosalicylowy (ASA) w małych dawkach jest stosowany w profilaktyce zawału serca w prewencji wtórnej. Rola tego leku w profilaktyce pierwotnej uległa w ostatnim czasie istotnemu zmniejszeniu. ASA jest nieodwracalnym inhibitorem cyklooksygenazy w płytkach krwi. Inne NLPZ (nieselektywne) powinny być podawane co najmniej dwie godziny po podaniu ASA, aby uniknąć hamowania przez te leki COX-1. Jeżeli istnieje uzasadniona konieczność jednoczesnego stosowania małej, kardioprotekcyjnej dawki ASA z przewlekłym leczeniem NLPZ, zaleca się równoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej, ze szczególnym wskazaniem na pantoprazol. Nie powinno się stosować NLPZ w okresie 3 6 miesięcy po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego, - 6 -

Ryzyko sercowo-naczyniowe Zakrzepica, zawał serca Przerwanie terapii Podwyższone ciśnienie krwi EDGE VIGOR CLASS Ryzyko powikłań z przewodu pokarmowego Krwawienie z przewodu pokarmowego, powikłania wrzodowe Przerwanie terapii COX-2 COX-1 Stopień wybiórczości Ryc. 1. Ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko z przewodu pokarmowego związane z przyjmowaniem NLPZ, oprac. na podstawie: Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Fuberg C, Roberts H, Taubert KA; American Heart Association: Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007, 115(12): 1634-1642. chociaż europejskie wytyczne przestrzegają tylko przed stosowaniem NLPZ u chorych z zawałem serca, odnosząc się bezpośrednio jedynie do ostrej fazy zawału. Warto pamiętać, że ograniczenia te opierają się na obserwacjach dotyczących chorych z pozawałowym uszkodzeniem lewej komory serca. NLPZ nie powinny być również stosowane w przypadku zaawansowanej zastoinowej niewydolności serca. Działanie NLPZ na nerki ma związek z ich stosowaniem u chorych na nadciśnienie tętnicze. Ukrwienie nerek reguluje zarówno COX-1, jak i COX-2, dlatego NLPZ mogą wykazywać działanie nefrotoksyczne, szczególnie u osób z upośledzoną już czynnością nerek. Stosowanie NLPZ u chorych z nadciśnieniem tętniczym wymaga nadzoru, a w niektórych przypadkach optymalizacji terapii hipotensyjnej. Zgodnie z aktualnym stanowiskiem European Medicines Agency (EMA) nie należy stosować przewlekle NLPZ u pacjentów z zaawansowaną zastoinową niewydolnością serca i/lub chorobą miażdżycową łożyska naczyniowego serca, mózgu lub nerek. Należy jednak zaznaczyć, że w każdym indywidualnym przypadku konieczności długotrwałego stosowania NLPZ u takich chorych, można zastosować odpowiedni lek z tej grupy po rozważeniu potencjalnych korzyści i zagrożeń. Podsumowanie Analiza badań klinicznych 2 wskazuje na potrzebę równoczesnego uwzględniania potencjalnych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz przewodu pokarmowego przy wyborze leku (ryc. 1). Opierając się na takim modelu, można sugerować, że tylko niektóre NLPZ (celekoksyb, diklofenak) znajdują się w okolicach złotego środka krzywej ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, przecinającej się z krzywą ryzyka zdarzeń ze strony - 7 -

przewodu pokarmowego. W przypadku diklofenaku należy jednak pamiętać, że powinien on być stosowany w dawce dobowej nie większej niż 150 mg. Podsumowując, należy wskazać, że NLPZ są ważnymi lekami, stosowanymi w wielu chorobach reumatycznych. Wybór leku, dawki i czas jego stosowania powinien być każdorazowo indywidualizowany dla konkretnego chorego, z uwzględnieniem wszystkich dających się przewidzieć możliwych działań niepożądanych, tak aby występowało największe prawdopodobieństwo przewagi korzyści zastosowanego leczenia nad możliwymi działaniami niepożądanymi. Piśmiennictwo [1] Laporte JR, Ibànez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf. 2004; 27(6): 411-420. [2] Coxib and traditional NSAID Trialists (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, Bombardier C, Cannon C, Farkouh ME, FitzGerald GA, Goss P, Halls H, Hawk E, Hawkey C, Hennekens C, Hochberg M, Holland LE, Kearney PM, Laine L, Lanas A, Lance P, Laupacis A, Oates J, Patrono C, Schnitzer TJ, Solomon S, Tugwell P, Wilson K, Wittes J, Baigent C: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-teroidal anti-inflammatory durgs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013, 382(9894): 769-779. [3] Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Fuberg C, Roberts H, Taubert KA; American Heart Association: Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007, 115(12): 1634-1642. Wykaz autorów Prof. dr hab. n. med. EUGENIUSZ J. KUCHARZ Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach ul. Ziołowa 45/47 40-635 Katowice Prof. dr hab. n. med. KRZYSZTOF J. FILIPIAK I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa Prof. dr hab. n. med. KATARZYNA ŻYCIŃSKA Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej z Oddziałem Klinicznym Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa Dr n. med. MACIEJ KIERZKIEWICZ Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie ul. Bursztynowa 2 04-749 Warszawa - 8 -