... / pieczęć wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY 2 Regionalna Baza Logistyczna ul. Marsa 110 04 470 Warszawa My/Ja* niżej podpisani... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę części zamiennych do pojazdów kołowych dla 2 Regionalnej Bazy Logistycznej, po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia, oferujemy/oferuję* wykonanie zamówienia po następujących cenach: Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 1 z 8
ZADANIE NR 1 GWARANCJA na przedmiot zamówienia udzielimy gwarancji na okres... miesięcy (należy wskazać ilość miesięcy) Lp. Przedmiot zamówienia jm 1 ELEMENT OPTYCZNY WODOSZCZELNY Razem gwarant+ opcja gwarantowane opcjonalne Cena netto jedn. Wartość netto % wartość podatku Wartość brutto 2 3 4 REGULATOR CIŚNIENIA HRC-2 POD.ZAW SKRZYNI ROZDZIELCZEJ KOMPLET USZCZELEK SILNIKA szt. 300 150 150 Szt. 120 60 60 5 OSADNIK PALIWA 6 7 8 9 USZCZELKA BOCZNA SZYBY STAR-266 USZCZELKA TYLNA SZYBY STAR-266 KORYTKO SZYBY DOLNE USZCZELKA KORYTKA SZYBY szt. 160 80 80 szt. 160 80 80 szt. 120 60 60 szt. 120 60 60 10 ATRAPA DOLNA szt 60 30 30 11 SPRYSKIWACZ SZYB KPL. szt 160 80 80 Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 2 z 8
12 PRZEWÓD PALIWA szt. 120 60 60 13 PRZEWÓD PALIWA szt. 120 60 60 14 PRZEWÓD PALIWA szt. 120 60 60 15 PRZEWÓD PALIWA szt 120 60 60 16 17 PRZEWÓD SMAROWANIA ŁOŻYSKA PIERŚCIEŃ CIERNY SYNCHRONIZATORA 18 ZŁĄCZE WAŁKA szt. 60 30 30 RAZEM XX UWAGA Minimalny zaoferowany przez wykonawcę okres gwarancji nie może wynosić mniej niż 24 miesiące, więcej niż 48 miesięcy. Słownie netto:... Słownie podatek :.... Słownie brutto:... Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 3 z 8
ZADANIE NR 2 GWARANCJA na przedmiot zamówienia udzielimy gwarancji na okres... miesięcy (należy wskazać ilość miesięcy) Lp. Przedmiot zamówienia jm 1 DASZEK PRZECIWSŁONECZNY Razem gwarant+ opcja gwarantowane opcjonalne Cena netto jedn. Wartość netto % wartość podatku Wartość brutto 2 SCHOWEK KPL. szt. 40 20 20 3 4 5 6 7 8 9 PRZEWÓD PRZELEWOWY WKŁAD FILTRA PALIWA KOMPLET USZCZELEK SKRZYNI ROZDZIELCZEJ OBRZEŻE BŁOTNIKA STAR-200 OBRZEŻE BŁOTNIKA STAR-200 USZCZELKA SZYBY PRZEDNIEJ STAR-266 CYLINDER HAMULCA CHDR4-44 szt. 200 100 100 szt. 200 100 100 szt 16 8 8 szt. 16 8 8 szt. 120 60 60 szt. 160 80 80 10 ŚRUBA KOŁA szt 300 150 150 11 PRZEWÓD PALIWA szt. 40 20 20 Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 4 z 8
12 13 14 15 PRZEWÓD PALIWA ZAWÓR-OSADNIK KOMPLET USZCZELEK SKRZYNI BIEGÓW CIĘGNO RĘCZNEGO STEROWANIA CIĘGNO RĘCZEGO STEROWANIA szt. 40 20 20 16 PRZEŁĄCZNIK 17 LAMPA KIERUNKOWZKAZU BOCZNA 18 LAMPA TYLNA LEWA 19 20 21 22 23 24 WZKAZNIK TEMP.WODY 24V SYGNAŁ DZWĘKOWY 12V URZĄDZENIE ODBLASKOWE SPECJALNE POMARAŃCZOWEZ TRÓJKĄTEM WAŁEK SZYBKOSCIOMIERZA KORYTKO SZYBY DOLNE SPRZĘG HAKOWY DŁUGI STAR 266 szt. 40 20 20 szt 140 70 70 szt. 120 60 60 szt. 40 20 20 szt 4 2 2 RAZEM UWAGA Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 5 z 8
Minimalny zaoferowany przez wykonawcę okres gwarancji nie może wynosić mniej niż 24 miesiące, więcej niż 48 miesięcy. Słownie netto:... Słownie podatek :.... Słownie brutto:... ZADANIE NR 3 GWARANCJA na przedmiot zamówienia udzielimy gwarancji na okres... miesięcy (należy wskazać ilość miesięcy) Lp. 1 Przedmiot zamówienia AGREGAT GRZEWCZY POWIETRZNY WEBASTO AIR- TOP 2000ST 24V 2 KW jm Razem gwarant+ opcja gwarantowane opcjonalne szt. 8 4 4 Cena jedn. netto Wartość netto % wartość podatku Wartość brutto 2 ZESTAW MONTAŻOWY szt. 20 10 10 3 ZEGAR STERUJĄCY szt. 20 10 10 4 NAKRĘTKA szt. 600 300 300 UWAGA Minimalny zaoferowany przez wykonawcę okres gwarancji nie może wynosić mniej niż 24 miesiące, więcej niż 48 miesięcy. Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 6 z 8
Słownie netto:... Słownie podatek :.... Słownie brutto:... ZADANIE NR 4 GWARANCJA na przedmiot zamówienia udzielimy gwarancji na okres... miesięcy (należy wskazać ilość miesięcy) Lp. Przedmiot zamówienia jm Razem gwarant+ opcja gwarantowane opcjonalne Cena netto jedn. Wartość netto % wartość podatku Wartość brutto 1 SPRĘŻARKA KPL. szt. 40 20 20 2 3 4 DWUOBWODOWA POMPA HAMULCÓW HYDRAULICZNYCH DWUOBWODOWY MECHANIZM WKŁADKA CIERNA HAMULCA POSTOJOWEGO szt 60 30 30 UWAGA Minimalny zaoferowany przez wykonawcę okres gwarancji nie może wynosić mniej niż 24 miesiące, więcej niż 48 miesięcy Słownie netto:... Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 7 z 8
Słownie podatek :.... Słownie brutto:... PONADTO OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Akceptujemy dołączony do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach tam określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia odpowiada wymaganiom określonym przez Zamawiającego w specyfikacjach technicznych. 5. Wadium w wysokości.. zł, zostało wniesione w dniu. w formie 6. Wadium wniesione w formie pieniężnej należy zwrócić na konto Wykonawcy w, numer konta:... 7. Zamówienie w części dotyczącej (w zakresie)... zamierzam/zamierzamy powierzyć podwykonawcom Ofertę podpisali : / imię i nazwisko/ Załącznik nr 2 do SIWZ nr sprawy: D/43/2016; strona 8 z 8