WNIOSEK IBLCE O RECERTYFIKACJĘ POPRZEZ EGZAMIN LUB PUNKTY CERP 2014 W sprawie terminów i opłat prosimy przeczytać dodatek do wniosku 1. Dane osobowe PIERWSZE IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO ADRES e-mail (dom) ADRES e-mail (praca) Tytuł przed nazwiskiem (np. Pan, Pani, Dr): Tytuł po nazwisku (e.g. Jr, Sr): Numer identyfikacyjny IBCLC Pierwszy Numer Identyfikacyjny IBCLC /Numer Pierwszej Certyfikacji Preferowane imię/znany jako: ( Zaznacz to pole jeśli wolisz aby Twoje nazwisko pojawiło się przed Twoim imieniem.) Inne tytuły: Oficjalne imiona i nazwiska (zgodnie z ostatnią metryką USC) Główny adres: Domowy SłuŜbowy (Proszę zaznaczyć adres, który jest adresem kontaktowym) Telefon główny: Domowy SłuŜbowy (Proszę zaznaczyć, który numer jest telefonem kontaktowym) Adres: Numer kierunkowy do kraju: Numer kierunkowy: Telefon stacjonarny: Miasto: Województwo: Numer wewnętrzny: Kod: Kraj: Telefon komórkowy: Kraj obywatelstwa: Data urodzenia: DD/MM/RRRR / / Kraj zamieszkania: Płeć: Kobieta MęŜczyzna Składam wniosek o Recertyfikacje poprzez: (Proszę wybrać jedna opcję) CERP w ciągu 5 lat od ostatniego zdania egzaminu EGZAMIN w ciągu 5 lat od ostatniego zdania egzaminu EGZAMIN w ciągu 10 lat od ostatniego zdania egzaminu December 2013 Page 1 of 8
2.Informacje zawodowe Wykształcenie zawodowe: Proszę zaznaczyć JEDENO lub WIĘCEJ pól. Praktyka: Proszę zaznaczyć JEDENO pole. NajwyŜsze uzyskane wykształcenie: Proszę zaznaczyć JEDENO pole. Konsultant IBCLC Przychodnia Rejonowa Nie posiada Lekarz stomatolog Szkolnictwo Świadectwo/dyplom Dietetyk Organizacja Rządowa Technik Dyplomowany PołoŜna Szpital Licencjat Pielęgniarka Praktyka prywatna Magister Psycholog pracy Gabinet lekarza rodzinnego Doktor Magister farmacji Organizacja charytatywna Fizjoterapeuta Inne: Lekarz Tak Logopeda Nie Inne: Czy Pana/Pani pracodawca wymaga kwalifikacji IBCLC? 3. Język podstawowy Proszę zaznaczyć JEDEN język z następującej listy. Chorwacki Angielski Niemiecki Indonezyjski Polski Hiszpański Duński Francuski Grecki Japoński Portugalski Tajwański Holenderski Włoski Węgierski Koreański Słoweński inny 4. Język egzaminacyjny: Egzamin jest przeprowadzany w następujących językach. Proszę wybrać JEDEN język, w którym chciałby Pani zdawać egzamin. Chorwacki Angielski Niemiecki Indonezyjski Polski Hiszpański Duński Francuski Grecki Japoński Portugalski Tajwański Holenderski Włoski Węgierski Koreański Słoweński December 2013 Page 2 of 8
5.MoŜliwość odpowiednich udogodnień (do recertyfikacji poprzez egzamin): Czy zgłasza Pani o udogodnienia (np. z powodu kalectwa) w czasie trwania egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedź brzmi Tak, proszę opisać o jakie udogodnienia Pani prosi i dostarczyć dokumentację, która będzie poparciem dla wniosku. Czy jest Pani zainteresowana otrzymaniem słownika dwujęzycznego? Nie Tak [Zaznaczenie Tak nie jest gwarancją zatwierdzenia i dostarczenia słownika.] W jakich językach? Czy jest Pani w ciąŝy? Tak Nie Jeśli tak kiedy oczekuje Pani rozwiązania? / / (DD/MM/RR) Czy spodziewa się Pani, Ŝe będzie matką karmionego piersią dziecka? Czy prosi Pani o przerwę na karmienie w czasie egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedziała Pani Tak, proszę o dostarczenie kopi świadectwa urodzin dziecka lub zaświadczenia od swojego ginekologa wskazującego oczekiwany termin porodu. Proszę o zapoznanie się z zasadami dotyczącącymi przerw na karmienie, które moŝna znaleźć na stronie www.iblce.org. 6. Miejsce egzaminu : (do recertyfikacji poprzez egzamin): IBLCE rozszerza moŝliwość zdawania egzaminu w wersji komputerowej. Jednak w niektórych częściach świata nadal wymagane będzie zdawanie egzaminu w wersji papierowej. Aby przygotować ośrodki egzaminacyjne dla kandydatów zdających egzamin w wersji papierowej, personel IBLCE chciałby wiedzieć w jakim większym mieście i kraju planuje Pani przystąpić do egzaminu. Przypominamy, Ŝe jeŝeli przystąpi Pani do egzaminu w wersji papierowej, IBLCE przydzieli Panią do ośrodka egzaminacyjnego najbliŝej miejsca, które wpisze Pani poniŝej. JeŜeli przystąpi Pani do egzaminu w wersji komputerowej, personel IBLCE poinformuje Panią o miejscu i czasie spotkania. Proszę wpisać miejsce, w którym chciałaby Pani zdawać egzamin. 7. Informacje o punktach CERP (do recertyfikacji poprzez punkty CERP) Aby recertyfikować się przez pkt. CERP musi Pani wykazać ukończenie ustawicznych kursów edukacyjnych odpowiadających 75 punktom CERP, a kursy te powiny być ukończone w ciągu 5 lat od ostatnio zdanego egzaminu IBLCE. Musi Pani mieć przynajmniej 50 pkt. L-CERP i 5 pkt. E-CERP. Pozostałe 20 pkt. CERP moŝe być L, E lub R- CERP. Dla aktywności edukacyjnej która została wcześniej zaliczona w formie pkt. CERP, a którą ukończyła Pani przez ostatnie 5 lat, proszę zamieścić informacje wymagane poniŝej. Całkowita ilość zdobytych pkt. L-CERP: Całkowita ilość zdobytych pkt. E-CERP Całkowita ilość zdobytych pkt. R-CERP (Maksymalnie 6 pkt. R-CERP moŝe być zgłoszone za kursy pierwszej pomocy np. resuscytacji.) Czy zgłasza Pani aktywność edukacyjną, która nie została wcześniej zaliczona w formie pkt. CERP? Nie tak (Jeśli zaznaczyła Pani Tak, proszę wypełnić i złoŝyć Indywidualny protokół punktacji CERP na następnej stronie.) December 2013 Page 3 of 8
8. Indywidualny protokół punktacji CERP (do recertyfikacji poprzez punkty CERP): MoŜe Pani zgłosić aktywności edukacyjne, które nie zostały wcześniej zaliczone w formie pkt. CERP. Aktywności te muszą spełniać kryteria opisane w dokumencie Individual CERPs Guide na www.iblce.org/resources/iblce-documents. Zanim zacznie Pani zapisywać swoją aktywność edukacyjną, moŝna skopiować ten formularz, aby uzyskać więcej miejsc do wypełnienia. Kiedy będzie Pani składać swój wniosek, proszę załączyć wszystkie kartki, na których notowana była Pani działalność edukacyjna. Jeśli Pani wniosek wybrany zostanie do weryfikacji, zwrócimy się do Pani z prośbą o dostarczenie dokumentacji odnośnie działalności edukacyjnej, na podstawie której prosi Pani o zaliczenie indywidualnych punktów CERP. DATA TYTUŁ SESJI LUB PROGRAMU ORAZ NAZWA ORGANIZATORA TYP DZAIŁALNOŚCI EDUKACYJNEJ Wnioskowana ilość pkt. CERP Wnioskowany typ pkt. CERP Do uŝytku wewnętrznego December 2013 Page 4 of 8
punkty CERP dla prelegentów observacje kliniczne kurs uczelni wyŝszej kształcenie ustawicznego zorganizowane przez inną instytucję kurs eksternistyczny lub kształcenie na odległość zorganizowane przez inną instytucję staŝ lub szkolenie zapewniane przez pracodawcę artykuł, streszczenie lub rozdział na temat laktacji praca magisterska lub doktorska na temat laktacji plakat - prezentacja na temat laktacji film dla pracowników ochrony zdrowia na temat laktacji oryginalne i wprowadzone w Ŝycie procedury szpitalne odnośnie laktacji 9. Zestawienie pkt. CERP (do recertyfikacji poprzez punkty CERP): Proszę dodać ilość pkt. CERP zgłoszonych w rozdz. 7 do ilości wnioskowanej w rozdz. 8 i zapisać ich sumy poniŝej. Następnie proszę wpisać całkowitą liczbę zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. CERP. Jeśli ma Pani pytania odnośnie wymagań minimalnych w tej kwestii, proszę skontaktować się z biurem regionalnym IBLCE. Zsumowana liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. L-CERP (min. 50). Zsumowana liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. E-CERP (min. 5). Zsumowana liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. R-CERP (max. 20). Całkowita liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. CERP (min. 75). 10. Pytania obowiązkowe: Proszę odpowiedzieć na wszystkie trzy z poniŝszych pytań, zaznaczając dla kaŝdego pytania odpowiedź, która odnosi się do Pani. Jeśli odpowiedź na jedno lub więcej z tych pytań brzmi "Tak", proszę podać, na podpisanych i oznaczonych datą oddzielnych arkuszach, pełne i kompletne wyjaśnienie okoliczności. Proszę włoŝyć te arkusze do zaklejonej koperty oznaczonej Poufne i dostarczyć razem z resztą formularzy zgłoszeniowych. (Proszę pominąć wszystkie wykroczenia popełnione przed ukończeniem 18 roku Ŝycia; jednak przestępstwa muszą być wykazane. ). Brak odpowiedzi na jedno lub więcej z tych pytań, i/lub brak wyjaśnienia, oraz obecny status przy odpowiedzi "Tak", opóźni przetwarzanie wniosku. Czy kiedykolwiek przez jakikolwiek organ sądowy zostałeś skazany, lub przyznałeś się do winy, lub dobrowolnie poddałeś się karze za przestępstwo inne niŝ drobne December 2013 Page 5 of 8
wykroczenia drogowe ( lub podczas słuŝby wojskowej skazany przez sąd wojenny). Proszę załączyć wszelkie informacje dotyczące wszystkich wykroczeń i przestępstw. Nie Tak Czy kiedykolwiek odmówiono Ci, zawieszono lub cofnięto członkostwo w organizacji branŝowej, licencję, rejestrację lub certyfikację (z innego powodu niŝ brak kwalifikacji lub niezdanie egzaminu)? Nie Tak Czy kiedykolwiek zostałeś ostro skrytykowany lub ukarany przez jakiś organ lub organizację zawodową? Nie Tak Proszę pamiętać o załączeniu wyjaśnień do każdej odpowiedzi oznaczonej Tak. 11. Zaświadczenia i przyjęcie do wiadomości: Proszę uwaŝnie przeczytać poniŝsze instrukcje; a następnie na dole ostatniej strony podpisać je i zamieścić datę. Brak podpisu i daty moŝe opóźnić rozpatrzenie wniosku i będzie podlegał opłacie za wniosek niekompletny. Składając w IBLCE wniosek do kontroli, osoba wnioskująca: Wyraźnie oświadcza i wyraŝa zgodę, Ŝe zapoznała się z Kodeksem Etyki Zawodowej IBLCE oraz procedurami postępowania dyscyplinarnego IBLCE. Przyjęła do wiadomości, Ŝe po złoŝeniu aplikacji, będzie podlegała Kodeksowi Etyki Zawodowej IBLCE, procedurom postępowania dyscyplinarnego IBLCE, i wszystkim mającym zastosowane zasadom IBLCE oraz procedurom, w tym, ale nie ograniczającym się do, terminowej płatności wszystkich naleŝnych opłat, i spełniania wszystkich wymogów certyfikacji i Recertyfikacji.. Przyjmuje do wiadomości, Ŝe to jest tylko wniosek i nie gwarantuje on certyfikatu. WyraŜa zgodę poddać się egzaminowi w formie testu wielokrotnego wyboru i dostarczyć dalsze informacje, zgodnie z ustaleniami IBLCE. Przyjmuje do wiadomości, Ŝe wszystkie dokumenty, komunikaty i pozostałe informacje przekazane do IBLCE stają się własnością IBLCE i nie podlegają zwrotowi. Przyjmuje do wiadomości i potwierdza, Ŝe wszelkie fałszywe oświadczenia lub wprowadzenie w błąd, dokonane w trakcie składania wniosku, lub w trakcie samego egzaminu, lub w jakiś inny sposób mający związek ze sprawami IBLCE, moŝe spowodować cofnięcie tej aplikacji, spowodować działania dyscyplinarne zgodnie z Kodeksem Etyki Zawodowej i/lub zawieszenie lub cofnięcie moŝliwości ponownego wystąpienia o certyfikat. Przyjmuje do wiadomości i wyraŝa zgodzę, Ŝe IBLCE, zgodnie z własnym uznaniem, moŝe zaŝądać, od osoby składającej wniosek lub innych osób, informacji w sprawach, które mogą być istotne dla zakwalifikowania się do certyfikacji lub recertyfikacji. Oświadcza, Ŝe informacje podane w tym wniosku i wszystkich dokumentach, są dokładne, prawdziwe i poprawne. Potwierdza i zgadza się na podane zasady i procedury, które dotyczą badania nieprawidłowości, oszustw i anulowania wyników, i/lub fakt, Ŝe te zasady i procedury podlegają od czasu do czasu modyfikacji przez IBLCE. Potwierdza i wyraŝa zgodę, Ŝe zabronione jest przesyłanie informacji o pytaniach egzaminacyjnych IBLCE, lub o ich treści w jakiejkolwiek formie, do jakiejkolwiek osoby lub podmiotu, w dowolnym momencie; zarówno przed, w trakcie jak i po egzaminie oraz, Ŝe nieprzestrzeganie tego zakazu, lub nie zgłaszanie jakichkolwiek informacji o podejrzeniu naruszenia tych zakazów przez uŝytkownika, lub o wszelkich moŝliwych nieprawidłowościach egzaminacyjnych czynionych osobiście lub przez innych, moŝe spowodować, Ŝe wyniki będą anulowane lub certyfikacja cofnięta, zgodnie z zasadami i procedurami IBLCE, i/lub postępowaniem prawnym, w tym postępowaniem karnym. WyraŜa zgodę na informowanie i podawanie IBLCE oraz jej pracownikom wszystkich istotnych informacji dotyczących kwalifikacji lub innych kwestii, które mogą zaistnieć w związku z aplikacją, i/lub kolejną certyfikacją lub recertyfikacją przez IBLCE. Wyraźnie przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe IBLCE moŝe komunikować się z władzami stanowymi, rejonowymi, władzami federalnymi, krajowymi lub December 2013 Page 6 of 8
innymi, jak równieŝ z obecnymi i byłymi pracodawcami w sprawie odpowiednich kwalifikacji do certyfikacji lub recertyfikacji. WyraŜa zgodę na sądownictwo Sądów Wspólnoty Virginia, Stanów Zjednoczonych, w odniesieniu do jakiegokolwiek sporu dotyczącego tego wniosku, lub certyfikacji, jeśli będzie ona przyznana. Przyjmuje do wiadomości, uznaje i zgadza się, Ŝe IBLCE będzie kontrolować wnioski egzaminacyjne i aplikacje o recertyfikację. Takie kontrole przeprowadza się na zasadach standardowych i losowo. Po wybraniu do takiej kontroli, kandydat lub osoba ubiegająca się o recertyfikaję musi dostarczyć w sposób terminowy komplet wymaganych informacji. Niedopełnienie tego obowiązku moŝe spowodować opóźnienie lub odmowę prawa przystąpienia do egzaminu IBLCE, i/lub spowodować postępowanie dyscyplinarne. Oprócz losowej inspekcji i standardowego procesu kontroli opisanego powyŝej, IBLCE zastrzega sobie prawo, aby kandydat lub osoba ubiegająca się o recertifikację, w sposób terminowy i kompletny przedstawiła zaświadczenia o edukacji, zatrudnieniu, historii pracy lub przedstawiła dowód wstępnej kwalifikacji lub recertyfikacji. Niedopełnienie tego obowiązku moŝe spowodować opóźnienie lub odmowę udzielenia prawa do przystąpienia do egzaminu IBLCE, i/lub spowodować postępowanie dyscyplinarne. W przypadku gdy IBLCE stwierdzi, Ŝe dokumenty przedłoŝone na poparcie wniosku lub wspierające recertyfikacje są niedokładne lub sfałszowane, IBLCE zastrzega sobie prawo do zabronienia kandydatowi zdawania egzaminu, i/lub moŝe spowodować postępowanie dyscyplinarne. Przyjmuje do wiadomości i wyraŝa zgodę, Ŝe IBLCE zastrzega sobie prawo do zmiany lub aktualizacji tego wniosku; i Kodeksu Postępowania Zawodowego; i Ŝe jest obowiązkiem osoby składającej wniosek, aby udzielać informacji, oraz spełniać wszystkie bieŝące wymagania. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe jest zobowiązana informować IBLCE o zmieniających się okolicznościach, które mogą znacząco wpłynąć na wniosek. Następnie przyjmuje do wiadomości i wyraźnie stwierdza, Ŝe jest odpowiedzialna za dostarczenie Ŝądanej dokumentacji związanej z tą aplikacją. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe niezwłocznie powiadomi IBLCE o kaŝdej zmianie adresu lub innych danych kontaktowych. Wyraźnie przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe ponosi za to wyłączną odpowiedzialność. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe jeśli po zaakceptowaniu niniejszego wniosku i pomyślnie zdanym egzaminie, uzyska certyfikat, takie zaświadczenie nie stanowi gwarancji, lub gwarancji przydatności lub kompetencji, do praktyki jako konsultant laktacyjny. Jeśli osoba zostanie certyfikowana, to upowaŝnia IBLCE do zamieszczenia swojego imienia i nazwiska na liście osób certyfikowanych, i wyraŝa zgodę, aby korzystać z tytułu IBCLC, tytułu RLC, i/lub powiązanych nazw firmowych, znaków firmowych i logotypów. Ponadto przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe, jeśli certyfikat IBCLC i/lub RLC wygaśnie lub zostanie odwołany, to natychmiast naleŝy przerwać stosowanie oznaczeń IBCLC i/lub RLC. Niedopełnienie tego obowiązku pociągnie działania prawne ze strony IBLCE. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe do celów statystycznych i naukowych, zachowując anonimowość, IBLCE moŝe równieŝ korzystać z informacji zwartych we wnioskach i z danych egzaminacyjnych.. Potwierdza, Ŝe w tej aplikacji ujawniła wszelkie przestępstwa i działania opisane w sekcji: Pytania obowiązkowe i rozumie, Ŝe jest zobowiązana do poinformowania IBLCE o wszelkich przestępstwach i podobnych działaniach mogących wystąpić w przyszłości. Potwierdza i zgadza się przestrzegać zasad IBLCE dotyczących zwrotu opłaty za egzamin. Zgadza się, Ŝe podpis poniŝej potwierdza, iŝ osoba składająca wniosek przeczytała, rozumie i zgadza się z warunkami i postanowieniami z protokołu ustaleń w odniesieniu do wprowadzenia wymogu kształcenia w zakresie laktacji. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe, bez Ŝadnych ograniczeń, IBLCE moŝe odmówić, cofnąć, zawiesić lub podjąć działania o niezakwalifikowaniu jej do certyfikacji lub recertyfikacji w przypadku: o Nieprawidłowości w związku z którymkolwiek egzaminem IBLCE; o NieupowaŜnionego posiadania, korzystania lub dostępu do materiałów egzaminacyjnych, przedmiotów, dokumentów, oraz materiałów IBLCE; o Wprowadzenia w błąd lub oszustwa: (i) dotyczącego egzaminów IBLCE, lub (ii) kaŝdego oświadczenia dla IBLCE w tym, ale nie ograniczając się do oświadczeń mających pomóc wnioskodawcy, osobie rejestrującej się, lub potencjalnym kandydatom ubiegającym się o, uzyskanie lub utrzymanie certyfikacji; o Cofnięcia, zawieszenia lub innego działania dyscyplinarnego podjętego przez Organ Licencjonujący, Agencję Federalną lub Narodową, krajowe, lub December 2013 Page 7 of 8
Międzynarodowe Stowarzyszenie Zawodowe; o Wyroku skazującego, przyznania się do winy lub dobrowolnego poddania się karze (przestępstwo lub wykroczenie) inne niŝ przekroczenie prędkości lub nieprawidłowe parkowanie; o Braku współpracy przy dochodzeniu IBLCE w sprawie domniemanych podstaw do kary, wliczając zbieranie istotnych informacji. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe przy podejmowaniu decyzji, czy wyniki egzaminu i inne wymagania kwalifikują ją do certyfikacji, decyzja ta naleŝy tylko i wyłącznie od IBLCE i jest ona ostateczna. Za naruszenie Kodeksu Etyki Zawodowej IBLCE, mogą zostać nałoŝone sankcje, a IBLCE moŝe podać do publicznej wiadomości informacje, które dotyczą stanu tych sankcji. Niniejszym wyraźnie zgadza się na zwolnienie i oczyszczenie z zarzutów oraz zabezpieczenie IBLCE i jej pracowników administracyjnych, dyrektorów, członków Komisji, pracowników, agentów i przedstawicieli, od i przed wszelkimi działaniami, procesami, zobowiązaniami, odszkodowaniami, roszczeniami lub Ŝądaniami, które wynikają z, lub w związku z tym wnioskiem, wynikami uzyskanymi na egzaminie IBLCE, lub kaŝdymi innymi działaniami podejmowanymi przez IBLCE w odniesieniu do jej certyfikacji lub recertyfikacji, a które obejmują, ale nie są ograniczone do działań odnoszących się do spraw i przypadków etycznych. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i potwierdzam powyŝsze instrukcje, zasady i warunki. Podpis: Data: December 2013 Page 8 of 8