WNIOSEK EGZAMINACYJNY IBLCE 2014 Proszę zapoznać się z załącznikiem do wniosku.

Transkrypt

1 WNIOSEK EGZAMINACYJNY IBLCE 2014 Proszę zapoznać się z załącznikiem do wniosku. 1. Dane osobowe PIERWSZE IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO ADRES (dom) ADRES (praca) Proszę zaznaczyć adres mailowy, który jest adresem kontaktowym Domowy SłuŜbowy Tytuł przed nazwiskiem (np. Pan, Pani, Dr): Tytuł po nazwisku (e.g. Jr, Sr): Preferowane imię/znany jako: ( Zaznacz to pole jeśli wolisz aby Twoje nazwisko pojawiło się przed Twoim imieniem.) Inne tytuły: Oficjalne imiona i nazwiska (zgodnie z ostatnią metryką USC) Główny adres: Domowy SłuŜbowy (Proszę zaznaczyć adres, który jest adresem kontaktowym) Telefon główny: Domowy SłuŜbowy (Proszę zaznaczyć, który numer jest telefonem kontaktowym) Adres: Numer kierunkowy do kraju: Numer kierunkowy: Telefon stacjonarny: Miasto: Województwo: Numer wewnętrzny: Kod: Kraj: Telefon komórkowy: Kraj obywatelstwa: Kraj zamieszkania: Czy zdawała Pani egzamin IBLCE w ubiegłych latach? Jeśli tak to w jakich latach? Płeć: Data urodzenia: DD/MM/RRRR / / December 2013 Page 1 of 7

2 2.Informacje zawodowe Proszę zaznaczyć JEDENO pole w kaŝdej z następujących kolumn. Wykształcenie zawodowe: Praktyka: NajwyŜsze uzyskane wykształcenie: Lekarz stomatolog Przychodnia Rejonowa Nie posiada Dietetyk Szkolnictwo Świadectwo/dyplom PołoŜna Organizacja Rządowa Technik Dyplomowany Pielęgniarka Szpital Licencjat Psycholog pracy Praktyka prywatna Magister Magister farmacji Gabinet lekarza rodzinnego Doktor Fizjoterapeuta Organizacja charytatywna Lekarz Inne: Logopeda Tak Inne: Nie Czy Pana/Pani pracodawca wymaga kwalifikacji IBCLC? 3. Język podstawowy Proszę zaznaczyć JEDEN język z następującej listy. Chorwacki Angielski Niemiecki Indonezyjski Polski Hiszpański Duński Francuski Grecki Japoński Portugalski Tajwański Holenderski Węgierski Koreański Słoweński inny 4. Język egzaminacyjny: Egzamin jest przeprowadzany w następujących językach. Proszę wybrać JEDEN język, w którym chciałby Pani zdawać egzamin. Chorwacki Angielski Niemiecki Indonezyjski Polski Hiszpański Duński Francuski Grecki Japoński Portugalski Tajwański Holenderski Węgierski Koreański Słoweński December 2013 Page 2 of 7

3 5. ŚcieŜka egzaminacyjna: Składam wniosek o przystąpienie do egzaminu IBLCE z następującej ścieŝki: ścieŝka egzaminacyjna 1 ścieŝka egzaminacyjna 2 Proszę zaznaczyć uczelnię, której jest Pan/Pani absolwentką Birthingway College of Midwifery Union Institute and University University of California San Diego Carolina Global Breastfeeding Institute ścieŝka egzaminacyjna 3 Proszę wpisać numer zatwierdzenia planu ścieŝki 3 otrzymany od IBLCE. 6.Wykształcenie medyczne: Od kandydatów wymaga się ukończenia kursów wyŝszej uczelni z czternastu (14) dziedzin związanych z ochroną zdrowia. Szczegóły odnośnie w/w wymagań znajdzie Pani/Pan w Informatorze pt. Health Sciences Education Guide na Jeśli Pani/Pana wniosek zostanie poddany weryfikacji, musi Pani dostarczyć dokumentację potwierdzającą ukończenie kursów z 14 dziedzin związanych z naukami o ochronie zdrowia. Proszę wybrać poniŝej opcję, która najlepiej opisuje, jak spełni Pani/Pan wymagania weryfikacji. Dostarczę dokumentację potwierdzającą, Ŝe ukończyłam(-em) kursy z kaŝdej z 14 dziedzin związanych z ochroną zdrowia zgodnie z wymaganiami Health Sciences Education Guide. Dostarczę dokumentację potwierdzającą, Ŝe posiadam wykształcenie związane z ochroną zdrowia, uznawane w kraju lub regionie, w którym praktykowałam(-em). 7. Kształcenie w zakresie laktacji i karmienia piersią: W ciągu ostatnich 5 lat uczestniczyłam w przynajmniej 90 godzinach szkolenia w zakresie laktacji i karmienia piersią. Tak Nie Jeśli odpowiedziała Pani Nie, naleŝy wypełnić i wysłać Protokół oraz zapłacić dodatkową opłatę. Proszę sprawdź szczegóły w biurze regionalnym IBLCE. December 2013 Page 3 of 7

4 8. Doświadczenie kliniczne w zakresie laktacji: W ostatnich 5 latach ukończyłem/am minimalną ilość godzin klinicznej praktyki laktacyjnej określonej dla mojej ścieŝki egzaminacyjnej, jak to jest wskazane poniŝej. Tak Nie Jeśli odpowiedziała Pani Nie, moŝe nie zostać zakwalifikowana do egzaminu IBLCE. Proszę skonsultować się z biurem regionalnym IBLCE w sprawie omówienia szczegółów. ŚcieŜka egzaminacyjna 1. (1000 godzin z opiekunem) Proszę wpisać całkowitą ilość godzin: ŚcieŜka egzaminacyjna 2. (300 godzin z w całości z opiekunem) Proszę wpisać całkowitą ilość godzin: ŚcieŜka egzaminacyjna 3. (500 godzin z w całości z opiekunem) Proszę wpisać całkowitą ilość godzin: Następujący przełoŝeni mogą zweryfikować/potwierdzić całość lub część z mojego doświadczenia klinicznego. Nazwisko przełoŝonego: Nazwisko przełoŝonego: Stanowisko przełoŝonego: Stanowisko przełoŝonego: Numer telefonu przełoŝonego: Numer telefonu przełoŝonego: Adres mailowy przełoŝonego: Adres mailowy przełoŝonego: 9.MoŜliwość odpowiednich udogodnień: Czy zgłasza Pani o udogodnienia (np. z powodu kalectwa) w czasie trwania egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedź brzmi Tak, proszę opisać o jakie udogodnienia Pani prosi i dostarczyć dokumentację, która będzie poparciem dla wniosku. Czy jest Pani zainteresowana otrzymaniem słownika dwujęzycznego? Nie Tak [Zaznaczenie Tak nie jest gwarancją zatwierdzenia i dostarczenia słownika.] W jakich językach? Czy jest Pani w ciąŝy? Tak Nie Jeśli tak kiedy oczekuje Pani rozwiązania? / / (DD/MM/RR) Czy spodziewa się Pani, Ŝe będzie matką karmionego piersią dziecka? Czy prosi Pani o przerwę na karmienie w czasie egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedziała Pani Tak, proszę o dostarczenie kopi świadectwa urodzin dziecka lub zaświadczenia od swojego ginekologa wskazującego oczekiwany termin porodu. Proszę o zapoznanie się z zasadami dotyczącącymi przerw na karmienie, które moŝna znaleźć na stronie Miejsce egzaminu: IBLCE rozszerza moŝliwość zdawania egzaminu w wersji komputerowej. Jednak w niektórych częściach świata nadal wymagane będzie zdawanie egzaminu w wersji papierowej. Aby przygotować ośrodki egzaminacyjne dla kandydatów zdających egzamin w wersji papierowej, personel IBLCE chciałby wiedzieć w jakim większym mieście i kraju planuje Pani przystąpić do egzaminu. Przypominamy, Ŝe jeŝeli przystąpi Pani do egzaminu w wersji papierowej, IBLCE przydzieli Panią do ośrodka egzaminacyjnego najbliŝej miejsca, które wpisze Pani poniŝej. JeŜeli przystąpi Pani do egzaminu w wersji komputerowej, personel IBLCE poinformuje Panią o miejscu i czasie spotkania. Proszę wpisać miejsce, w którym chciałaby Pani zdawać egzamin. December 2013 Page 4 of 7

5 11. Pytania obowiązkowe: Proszę odpowiedzieć na wszystkie trzy z poniŝszych pytań, zaznaczając dla kaŝdego pytania odpowiedź, która odnosi się do Pani. Jeśli odpowiedź na jedno lub więcej z tych pytań brzmi "Tak", proszę podać, na podpisanych i oznaczonych datą oddzielnych arkuszach, pełne i kompletne wyjaśnienie okoliczności. Proszę włoŝyć te arkusze do zaklejonej koperty oznaczonej Poufne i dostarczyć razem z resztą formularzy zgłoszeniowych. (Proszę pominąć wszystkie wykroczenia popełnione przed ukończeniem 18 roku Ŝycia; jednak przestępstwa muszą być wykazane. ). Brak odpowiedzi na jedno lub więcej z tych pytań, i/lub brak wyjaśnienia, oraz obecny status przy odpowiedzi "Tak", opóźni przetwarzanie wniosku, i będzie podlegać opłacie za niekompletny wniosek. Czy kiedykolwiek przez jakikolwiek organ sądowy zostałeś skazany, lub przyznałeś się do winy, lub dobrowolnie poddałeś się karze za przestępstwo inne niŝ drobne wykroczenia drogowe ( lub podczas słuŝby wojskowej skazany przez sąd wojenny). Proszę załączyć wszelkie informacje dotyczące wszystkich wykroczeń i przestępstw. Nie Tak Czy kiedykolwiek odmówiono Ci, zawieszono lub cofnięto członkostwo w organizacji branŝowej, licencję, rejestrację lub certyfikację (z innego powodu niŝ brak kwalifikacji lub niezdanie egzaminu)? Nie Tak Czy kiedykolwiek zostałeś ostro skrytykowany lub ukarany przez jakiś organ lub organizację zawodową? Nie Tak Proszę pamiętać o załączeniu wyjaśnień do każdej odpowiedzi oznaczonej Tak. 12. Zaświadczenia i Przyjęcie do wiadomości: Proszę uwaŝnie przeczytać poniŝsze instrukcje; a następnie na dole ostatniej strony podpisać je i zamieścić datę. Brak podpisu i daty moŝe opóźnić rozpatrzenie wniosku i będzie podlegał opłacie za wniosek niekompletny. Składając w IBLCE wniosek do kontroli, osoba wnioskująca: Wyraźnie oświadcza i wyraŝa zgodę, Ŝe zapoznała się z Kodeksem Etyki Zawodowej IBLCE oraz procedurami postępowania dyscyplinarnego IBLCE. Przyjęła do wiadomości, Ŝe po złoŝeniu aplikacji, będzie podlegała Kodeksowi Etyki Zawodowej IBLCE, procedurom postępowania dyscyplinarnego IBLCE, i wszystkim mającym zastosowane zasadom IBLCE oraz procedurom, w tym, ale nie ograniczającym się do, terminowej płatności wszystkich naleŝnych opłat, i spełniania wszystkich wymogów certyfikacji i Recertyfikacji.. Przyjmuje do wiadomości, Ŝe to jest tylko wniosek i nie gwarantuje on certyfikatu. WyraŜa zgodę poddać się egzaminowi w formie testu wielokrotnego wyboru i dostarczyć dalsze informacje, zgodnie z ustaleniami IBLCE. Przyjmuje do wiadomości, Ŝe wszystkie dokumenty, komunikaty i pozostałe informacje przekazane do IBLCE stają się własnością IBLCE i nie podlegają zwrotowi. Przyjmuje do wiadomości i potwierdza, Ŝe wszelkie fałszywe oświadczenia lub wprowadzenie w błąd, dokonane w trakcie składania wniosku, lub w trakcie samego egzaminu, lub w jakiś inny sposób mający związek ze sprawami IBLCE, moŝe spowodować cofnięcie tej aplikacji, spowodować działania dyscyplinarne zgodnie z Kodeksem Etyki Zawodowej i/lub zawieszenie lub cofnięcie moŝliwości ponownego wystąpienia o certyfikat. Przyjmuje do wiadomości i wyraŝa zgodzę, Ŝe IBLCE, zgodnie z własnym uznaniem, moŝe zaŝądać, od osoby składającej wniosek lub innych osób, informacji w sprawach, które mogą być istotne dla zakwalifikowania się do certyfikacji lub recertyfikacji. Oświadcza, Ŝe informacje podane w tym wniosku i wszystkich dokumentach, są dokładne, prawdziwe i poprawne. Potwierdza i zgadza się na podane zasady i December 2013 Page 5 of 7

6 procedury, które dotyczą badania nieprawidłowości, oszustw i anulowania wyników, i/lub fakt, Ŝe te zasady i procedury podlegają od czasu do czasu modyfikacji przez IBLCE. Potwierdza i wyraŝa zgodę, Ŝe zabronione jest przesyłanie informacji o pytaniach egzaminacyjnych IBLCE, lub o ich treści w jakiejkolwiek formie, do jakiejkolwiek osoby lub podmiotu, w dowolnym momencie; zarówno przed, w trakcie jak i po egzaminie oraz, Ŝe nieprzestrzeganie tego zakazu, lub nie zgłaszanie jakichkolwiek informacji o podejrzeniu naruszenia tych zakazów przez uŝytkownika, lub o wszelkich moŝliwych nieprawidłowościach egzaminacyjnych czynionych osobiście lub przez innych, moŝe spowodować, Ŝe wyniki będą anulowane lub certyfikacja cofnięta, zgodnie z zasadami i procedurami IBLCE, i/lub postępowaniem prawnym, w tym postępowaniem karnym. WyraŜa zgodę na informowanie i podawanie IBLCE oraz jej pracownikom wszystkich istotnych informacji dotyczących kwalifikacji lub innych kwestii, które mogą zaistnieć w związku z aplikacją, i/lub kolejną certyfikacją lub recertyfikacją przez IBLCE. Wyraźnie przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe IBLCE moŝe komunikować się z władzami stanowymi, rejonowymi, władzami federalnymi, krajowymi lub innymi, jak równieŝ z obecnymi i byłymi pracodawcami w sprawie odpowiednich kwalifikacji do certyfikacji lub recertyfikacji. WyraŜa zgodę na sądownictwo Sądów Wspólnoty Virginia, Stanów Zjednoczonych, w odniesieniu do jakiegokolwiek sporu dotyczącego tego wniosku, lub certyfikacji, jeśli będzie ona przyznana. Przyjmuje do wiadomości, uznaje i zgadza się, Ŝe IBLCE będzie kontrolować wnioski egzaminacyjne i aplikacje o recertyfikację. Takie kontrole przeprowadza się na zasadach standardowych i losowo. Po wybraniu do takiej kontroli, kandydat lub osoba ubiegająca się o recertyfikaję musi dostarczyć w sposób terminowy komplet wymaganych informacji. Niedopełnienie tego obowiązku moŝe spowodować opóźnienie lub odmowę prawa przystąpienia do egzaminu IBLCE, i/lub spowodować postępowanie dyscyplinarne. Oprócz losowej inspekcji i standardowego procesu kontroli opisanego powyŝej, IBLCE zastrzega sobie prawo, aby kandydat lub osoba ubiegająca się o recertifikację, w sposób terminowy i kompletny przedstawiła zaświadczenia o edukacji, zatrudnieniu, historii pracy lub przedstawiła dowód wstępnej kwalifikacji lub recertyfikacji. Niedopełnienie tego obowiązku moŝe spowodować opóźnienie lub odmowę udzielenia prawa do przystąpienia do egzaminu IBLCE, i/lub spowodować postępowanie dyscyplinarne. W przypadku gdy IBLCE stwierdzi, Ŝe dokumenty przedłoŝone na poparcie wniosku lub wspierające recertyfikacje są niedokładne lub sfałszowane, IBLCE zastrzega sobie prawo do zabronienia kandydatowi zdawania egzaminu, i/lub moŝe spowodować postępowanie dyscyplinarne. Przyjmuje do wiadomości i wyraŝa zgodę, Ŝe IBLCE zastrzega sobie prawo do zmiany lub aktualizacji tego wniosku; i Kodeksu Postępowania Zawodowego; i Ŝe jest obowiązkiem osoby składającej wniosek, aby udzielać informacji, oraz spełniać wszystkie bieŝące wymagania. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe jest zobowiązana informować IBLCE o zmieniających się okolicznościach, które mogą znacząco wpłynąć na wniosek. Następnie przyjmuje do wiadomości i wyraźnie stwierdza, Ŝe jest odpowiedzialna za dostarczenie Ŝądanej dokumentacji związanej z tą aplikacją. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe niezwłocznie powiadomi IBLCE o kaŝdej zmianie adresu lub innych danych kontaktowych. Wyraźnie przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe ponosi za to wyłączną odpowiedzialność. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe jeśli po zaakceptowaniu niniejszego wniosku i pomyślnie zdanym egzaminie, uzyska certyfikat, takie zaświadczenie nie stanowi gwarancji, lub gwarancji przydatności lub kompetencji, do praktyki jako konsultant laktacyjny. Jeśli osoba zostanie certyfikowana, to upowaŝnia IBLCE do zamieszczenia swojego imienia i nazwiska na liście osób certyfikowanych, i wyraŝa zgodę, aby korzystać z tytułu IBCLC, tytułu RLC, i/lub powiązanych nazw firmowych, znaków firmowych i logotypów. Ponadto przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe, jeśli certyfikat IBCLC i/lub RLC wygaśnie lub zostanie odwołany, to natychmiast naleŝy przerwać stosowanie oznaczeń IBCLC i/lub RLC. Niedopełnienie tego obowiązku pociągnie działania prawne ze strony IBLCE. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe do celów statystycznych i naukowych, zachowując anonimowość, IBLCE moŝe równieŝ korzystać z informacji zwartych we wnioskach i z danych egzaminacyjnych.. Potwierdza, Ŝe w tej aplikacji ujawniła wszelkie przestępstwa i działania opisane w sekcji: Pytania obowiązkowe i rozumie, Ŝe jest zobowiązana do poinformowania IBLCE o wszelkich przestępstwach i podobnych działaniach mogących wystąpić w przyszłości. Potwierdza i zgadza się przestrzegać zasad IBLCE dotyczących zwrotu opłaty za egzamin. December 2013 Page 6 of 7

7 Zgadza się, Ŝe podpis poniŝej potwierdza, iŝ osoba składająca wniosek przeczytała, rozumie i zgadza się z warunkami i postanowieniami z protokołu ustaleń w odniesieniu do wprowadzenia wymogu kształcenia w zakresie laktacji. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe, bez Ŝadnych ograniczeń, IBLCE moŝe odmówić, cofnąć, zawiesić lub podjąć działania o niezakwalifikowaniu jej do certyfikacji lub recertyfikacji w przypadku: o Nieprawidłowości w związku z którymkolwiek egzaminem IBLCE; o NieupowaŜnionego posiadania, korzystania lub dostępu do materiałów egzaminacyjnych, przedmiotów, dokumentów, oraz materiałów IBLCE; o Wprowadzenia w błąd lub oszustwa: (i) dotyczącego egzaminów IBLCE, lub (ii) kaŝdego oświadczenia dla IBLCE w tym, ale nie ograniczając się do oświadczeń mających pomóc wnioskodawcy, osobie rejestrującej się, lub potencjalnym kandydatom ubiegającym się o, uzyskanie lub utrzymanie certyfikacji; o Cofnięcia, zawieszenia lub innego działania dyscyplinarnego podjętego przez Organ Licencjonujący, Agencję Federalną lub Narodową, krajowe, lub Międzynarodowe Stowarzyszenie Zawodowe; o Wyroku skazującego, przyznania się do winy lub dobrowolnego poddania się karze (przestępstwo lub wykroczenie) inne niŝ przekroczenie prędkości lub nieprawidłowe parkowanie; o Braku współpracy przy dochodzeniu IBLCE w sprawie domniemanych podstaw do kary, wliczając zbieranie istotnych informacji. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, Ŝe przy podejmowaniu decyzji, czy wyniki egzaminu i inne wymagania kwalifikują ją do certyfikacji, decyzja ta naleŝy tylko i wyłącznie od IBLCE i jest ona ostateczna. Za naruszenie Kodeksu Etyki Zawodowej IBLCE, mogą zostać nałoŝone sankcje, a IBLCE moŝe podać do publicznej wiadomości informacje, które dotyczą stanu tych sankcji. Niniejszym wyraźnie zgadza się na zwolnienie i oczyszczenie z zarzutów oraz zabezpieczenie IBLCE i jej pracowników administracyjnych, dyrektorów, członków Komisji, pracowników, agentów i przedstawicieli, od i przed wszelkimi działaniami, procesami, zobowiązaniami, odszkodowaniami, roszczeniami lub Ŝądaniami, które wynikają z, lub w związku z tym wnioskiem, wynikami uzyskanymi na egzaminie IBLCE, lub kaŝdymi innymi działaniami podejmowanymi przez IBLCE w odniesieniu do jej certyfikacji lub recertyfikacji, a które obejmują, ale nie są ograniczone do działań odnoszących się do spraw i przypadków etycznych. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i potwierdzam powyŝsze instrukcje, zasady i warunki. Podpis: Data: December 2013 Page 7 of 7