Imię i nazwisko wnioskodawcy rodziców ** Dyrektor Publicznego Przedszkola Dolnośląskiego Oddziału Fundacji Familijny Poznań Adres do korespondencji w sprawie rekrutacji Wniosek o przyjęcie dziecka w roku szkolnym 2016/2017 (Tabelę należy wypełnić czytelnym pismem) Imię/Imiona i Nazwisko Data urodzenia Numer PESEL * I. DANE KANDYDATA I RODZICÓW Imiona i nazwiska rodziców** Kod pocztowy 5. Adres miejsca zamieszkania Miejscowość Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy 6. Adres miejsca zamieszkania rodziców** Miejscowość Ulica Numer domu/lokalu 7. elektronicznej i numery telefonów rodziców** - jeśli posiadają Telefon do kontaktu elektronicznej Telefon do kontaktu elektronicznej *w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. **Rodzic/opiekun prawny/osoba sprawująca pieczę zastępczą Strona 1 z 5
II. Wskazanie przedszkola/punktu przedszkolnego drugiego i trzeciego wyboru spośród placówek prowadzonych przez Fundację Familijny Poznań Lp. Nazwa Adres i Godziny otwarcia Drugi Trzeci wybór* wybór* Publiczne Punkty Przedszkolne -BEZPŁATNE 5-GODZINNE 5. 6. 7. Jaś i Małgosia Bolek i Lolek Radosna Kraina Wesoły Puchacz Jacek i Agatka Chatka Puchatka Mała Biedronka pl. Strzelecki 17/1, 50-224 Wrocław, 8:00 13:00 ZSP 21, ul. Ignuta 28, 54-151 Wrocław, 8:00 13:00 pl. Legionów 3 4, 50-047 Wrocław, 8:00 13:00 pl. Legionów 3 4, 50-047 Wrocław, 13:30 18:30 Szkoła Podstawowa nr 74, ul. Kleczkowska 2, 50-227 Wrocław, 8:00 13:00 pl. Strzelecki 17/1, 50-224 Wrocław, 13:00 18:00 Szkoła Podstawowa nr 85, ul. Traugutta 37, 50-416 Wrocław, 8:00 13:00 Publiczne Przedszkola - CAŁODZIENNE Publiczne Przedszkole Cogito ul. Monterska 4, 53-206 Wrocław, 6:30 17:30 Publiczne Przedszkole Columbus ul. Zielna 42, 51-313 Wrocław, 6:30 17:30 Publiczne Przedszkole Galileo ul. Starogajowa 68a, 54-047 Wrocław, 6:30 17:30 Publiczne Przedszkole Guliwer ul. Przyjaźni 2A1/2, 53-030 Wrocław, 6:30 17:30 5. Publiczne Przedszkole Leonardo ul. Roosevelta 15, 50-236 Wrocław, 6:30 17:30 6. Publiczne Przedszkole Logicus ul. Raciborska 2, 52-026 Wrocław, 6:30 17:30 7. Publiczne Przedszkole Magellan ul. Marca Polo 21, 51-504 Wrocław, 6:30 17:30 8. Publiczne Przedszkole Marco Polo ul. Zatorska 11, 51-213 Wrocław, 6:30 17:30 9. Publiczne Przedszkole Omnibus ul. Stanów Zjednoczonych 88, 54-403 Wrocław, 6:30 17:30 10. Publiczne Przedszkole Pitagoras ul. Piękna 56J, 50-506 Wrocław, 6:30 17:30 *we właściwej rubryce (Drugi wybór/trzeci wybór) przy każdym wyborze należy wstawić znak X Strona 2 z 5
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie. 1 Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium TAK* NIE* 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) wielodzietność rodziny jednego z rodziców** obojga rodziców** rodzeństwa samotne wychowywanie w rodzinie objęcie pieczą zastępczą Oświadczenie o wielodzietności rodziny 2 orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. Z 2011 r. Nr 127, (Oryginał, poświadczona notarialnie kopia, albo urzędowo poz.721, z późń.zm.) poświadczony zgodnie z Art.76 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka (Oryginał, poświadczona notarialnie kopia, albo urzędowo wspólnie z jego rodzicem. poświadczony zgodnie z Art.76 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.) Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodziców) *we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X **Rodzic/opiekun prawny/osoba sprawująca pieczę zastępczą Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punktach:.. 1 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 2 Wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci Strona 3 z 5
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący. 3 Lp. Kryterium Korzystanie z usług placówek Fundacji Familijny Poznań przez rodzeństwo Zgłoszenie więcej niż jednego dziecka do placówki Fundacji Familijny Poznań w rekrutacji na rok 2016/2017 Korzystanie w latach wcześniejszych przez z usług placówek Fundacji Familijny Poznań Zatrudnienie obojga rodziców albo rodzica samotnie wychowującego w rodzinie Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Oświadczenie rodzica **o uczęszczaniu rodzeństwa do placówki/placówek Fundacji Familijny Poznań oraz okazanie stosownej umowy podpisanej z Fundacją o korzystaniu z usług placówek Fundacji przez rodzeństwo Oświadczenie rodzica** o składaniu więcej niż jednego wniosku w rekrutacji 2016/2017 Oświadczenie rodzica** o uczęszczaniu w latach wcześniejszych do placówki/placówek Fundacji Familijny Poznań oraz okazanie stosownej umowy zawartej z Fundacją Familijny Poznań Oświadczenie rodziców** albo rodzica** samotnie wychowującego odpowiednio o: zatrudnieniu na podstawie umowy o pracę bądź świadczeniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej; pobieraniu nauki w trybie stacjonarnym; prowadzeniu gospodarstwa rolnego; o prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej, oraz przedłożenie zaświadczenia odpowiednio o zatrudnieniu, świadczeniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, pobieraniu nauki w trybie stacjonarnym, o wpisie do Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej w postaci wydruku ze strony internetowej CEIDG Tak* Nie* *we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym kryterium należy wstawić znak X **Rodzic/ opiekun prawny/ osoba sprawująca pieczę zastępczą Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punktach. 4 3 Zgodnie z art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora. 4 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. Strona 4 z 5
V. ISTOTNE DANE O DZIECKU dotyczące zdrowia, diety, rozwoju psychofizycznego Choroby przewlekłe Stosowanie diety Uzdolnienia i zainteresowania dziecka Inne ważne informacje (np. posiadane orzeczenia, ograniczenia praw rodzicielskich itp.) OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym. 5 podpis matki** podpis ojca** Administratorem danych osobowych ujawnionych w niniejszej deklaracji/wniosku jest Fundacja Familijny Poznań z siedzibą w Poznaniu, ul. Staszica 15, 60-526 Poznań. Ujawnione dane przetwarzane będą wyłącznie dla celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym/uzupełniającym, na postawie art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. Bez odrębnej zgody ujawnione dane osobowe nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ww. Ustawy. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Obowiązek podania danych wynika z przepisów Rozdziału 2a Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2015 r.,poz. 2156 ze zm) podpis matki** podpis ojca** **Rodzic/ opiekun prawny/ osoba sprawująca pieczę zastępczą 5 Zgodnie z art. 23 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Strona 5 z 5