Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 140/2013 Wójta Gminy Włocławek z dnia 30 lipca 2013r. W N I O S E K Do Dyrektora o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku Wyprawka szkolna, na dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów w roku szkolnym 2013/2014 Druk nr 1 dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach I-III i V szkoły podstawowej I.WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć znakiem x ) rodzic, prawny opiekun rodzic zastępczy nauczyciel pracownik socjalny inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Tel. kontaktowy II.DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania III.INFORMACJE O SZKOLE W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa
IV. WNIOSKOWANA FORMA DOFINANSOWANIA pomoc może być udzielona w jednej formie ( należy postawić znak x ): dofinansowanie zakupu podręczników do klasy I -III szkoły podstawowej do 225 zł; dofinansowanie zakupu podręczników do klasy V szkoły podstawowej do 325 zł; V.DANE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko członka rodziny Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. 6. VI. ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU t.j. w 2013r. (Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia klasy II,III i V nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1pkt.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej czyli 456 zł. netto, natomiast miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia klasy I nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych czyli 539 zł netto. Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota ) Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny,świadczenie pielęgnacyjne, dodatki: z tyt. urlopu wychowawczego, z tyt. urodzenia dziecka, z tyt. samotnego 2. wychowywania dziecka, z tyt. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, z tyt. kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, z tyt. rozpoczęcia roku szkolnego, z tyt. podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania) 3. Zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny 4. Emerytury, renty inwalidzkie, renty socjalne, renty strukturalne i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 5. Stałe zasiłki z pomocy społecznej 6. Dodatek mieszkaniowy
7. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 8. Zasiłek dla bezrobotnych 9. Dochody z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych. x 207 zł.) 10. Dochody z działalności gospodarczej Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych 11. (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny) 12. Inne dochody np. praca dorywcza, za granicą RP ŁĄCZNY DOCHÓD MIESIĘCZNY NETTO Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie) VII. INNE PRZYCZYNY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W PRZYPADKACH OKREŚLONYCH w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. ( wypełnia tylko wnioskodawca, którego kryterium dochodowe w rodzinie przekracza456 zł. netto na osobę, a której rodzina znajduje się w trudnej sytuacji życiowej/losowej, której powodem są*: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie niepełnosprawność klęska żywiołowa lub ekologiczna potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo wychowawczych i prowadzenie gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa *właściwe zaznaczyć UZASADNIENIE: ( należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie)..
VIII. W załączeniu przedkładam: 1/. 2/. 3/. 4/. 5/. 6/. 7/. 8/. 9/. 10/. IX. OŚWIADCZENIA. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm.)... (miejscowość, data)... (podpis wnioskodawcy) X. DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIE PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA. A. Uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód netto na osobę w rodzinie przekracza/ nie przekracza kryterium dochodowe. B. Uczeń pochodzi z rodziny, która przekracza kryterium dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji w związku z (szczegółowe uzasadnienie we wniosku). W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie/negatywnie i przyznano dofinansowanie na zakup podręczników szkolnych w kwocie: zł Data:.. ( podpis i pieczęć dyrektora)
POUCZENIE 1.Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz. U. z 2013, poz. 818), dofinansowanie na zakup podręczników przysługuje uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2013/2014 naukę w klasach: 1. klasa I szkoły podstawowej uczniowie pochodzący z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) czyli 539 zł netto. 2. klas II, III i V szkoły podstawowej uczniowie pochodzący z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. 2013r. poz. 182 z późn. zm. ) czyli 456 zł netto na osobę w rodzinie. 3. uczniom pochodzącym z rodzin niespełniających kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń, z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej. Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2013 będzie wynosić: dla uczniów klas I-III szkoły podstawowej do kwoty 225zł. dla uczniów klas V szkoły podstawowej - do kwoty 325zł. 2. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014 w terminie do dnia 5 września 2013r. 3.Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów osiągniętych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia - oświadczenie o wysokości dochodów. 4.W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. 5. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. 6.W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodziny w której dochód przekracza 456 zł. na osobę, a którego rodzina znajduje się w trudnej sytuacji życiowej/losowej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy wypełnić pkt. VII wniosku. 7.Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dyrektorowi szkoły dowodów zakupu podręczników do wysokości wartości pomocy, o której mowa w pkt. 1. a/ w przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. Wyprawka szkolna. b/ w przypadku zakupu podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego, są zwracane rodzicom uczniów ( prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników,, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu ( np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu ( np. rada rodziców) na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki, książki pomocnicze i materiały dydaktyczne.
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 140/2013 Wójta Gminy Włocławek z dnia 30 lipca 2013r. W N I O S E K Do Dyrektora o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku Wyprawka szkolna, na dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów w roku szkolnym 2013/2014 Druk nr 2 dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. I.WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć znakiem x ) rodzic, prawny opiekun rodzic zastępczy nauczyciel pracownik socjalny inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Tel. kontaktowy II.DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania III.INFORMACJE O SZKOLE W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa
IV. WNIOSKOWANA FORMA DOFINANSOWANIA pomoc może być udzielona w jednej formie ( należy postawić znak x ): Dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia: 1. niepełnosprawnego: klas I - III szkoły podstawowej do kwoty 225 zł. z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej i gimnazjum 2. - niekorzystającego z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania - do kwoty 225 zł. niepełnosprawnego (z wyjątkiem uczniów słabowidzących): klas I-III szkoły podstawowej z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej i gimnazjum - korzystającego z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, książek pomocniczych lub materiałów dydaktycznych, koszt ich nie może być wyższy niż 25% kwoty 770 zł do kwoty 770 zł. 3. niepełnosprawnego (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, 4. - niekorzystającego z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania do kwoty 325 zł. niepełnosprawnego (z wyjątkiem uczniów słabowidzących oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, korzystającego z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, książek pomocniczych lub materiałów dydaktycznych, koszt ich nie może być wyższy niż 40% kwoty 770 zł do kwoty 770 zł. 5. niepełnosprawnego (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum,, niekorzystającego z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania do kwoty 350 zł. niepełnosprawnego (z wyjątkiem uczniów słabowidzących oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, korzystającego z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników
przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt ich nie może być wyższy niż 50% kwoty 607 zł do kwoty 607 zł. V. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b, ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. VI. OŚWIADCZENIA. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późń. zm.)... (miejscowość, data)... (podpis wnioskodawcy) VII. DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIE PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA. Uczeń posiada/ nie posiada orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego i jest uczniem klasy szkoły podstawowej/gimnazjum. W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie/negatywnie i przyznano dofinansowanie na zakup podręczników szkolnych w kwocie: zł Data:.... ( podpis i pieczęć dyrektora)
POUCZENIE 1.Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz. U. z 2013, poz. 818), dofinansowanie na zakup podręczników w roku szkolnym 2013/2014 przysługuje: 1. uczniom szkół podstawowych i gimnazjów słabowidzącym niesłyszącym z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej - posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, uczęszczającym do wszystkich klas wymienionych szkół Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2013 będzie wynosić: 1) dla uczniów: a) niepełnosprawnych: klas I - III szkoły podstawowej b) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej i gimnazjum - niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; dla uczniów: 1) niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących): klas I-III szkoły podstawowej 2) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej i gimnazjum - korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, książek pomocniczych lub materiałów dydaktycznych, koszt ich nie może być wyższy niż 25% kwoty 770 zł 1) dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, książek pomocniczych lub materiałów dydaktycznych, koszt ich nie może być wyższy niż 40% kwoty 770 zł dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania do kwoty 225 zł do kwoty 770 zł do kwoty 325 zł do kwoty 770 zł do kwoty 350 zł dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, do kwoty 607 zł
korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt ich nie może być wyższy niż 50% kwoty 607 zł 2.Wniosek należy złożyć w szkole do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014 w terminie do dnia 5 września 2013r. 3.Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. 4.Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dyrektorowi szkoły dowodów zakupu podręczników do wysokości wartości pomocy, o której mowa w pkt. 1. a/ w przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. Wyprawka szkolna. b/ w przypadku zakupu podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego, są zwracane rodzicom uczniów ( prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników,, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu ( np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu ( np. rada rodziców) na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki, książki pomocnicze i materiały dydaktyczne.