Laseroterapia jako skuteczne uzupełnienie procedur terapeutycznych w leczeniu endodontycznym

Nowoczesne leczenie metody, techniki, narzędzia Artykuł z filmem Laseroterapia jako skuteczne uzupełnienie procedur terapeutycznych w leczeniu endodontycznym Dariusz Paliga 1, Renata Paliga 1, Adam Malawski Róg 2, Joanna Wysokińska Miszczuk 3 Laser therapy as an effective complement to therapeutic procedures in endodontic treatment Laseroterapia jest młoda, ale wysoce innowacyjna metoda leczenia. Pierwsze urza dzenie laserowe skonstruowano w 1960 roku, a po 50 latach technologia ta doczekała się szerokiego zastosowania terapeutycznego w medycynie, m.in. w stomatologii. Praca recenzowana 1 Gabinet Stomatologiczny Renata i Dariusz Paliga s.c. w Rzeszowie e mail: dpaliga@data.pl, www.paliga.pl 2 NZOZ MADENT Ewa Malawska Róg, Bogusław Róg w Łańcucie 3 Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Wysokińska Miszczuk Streszczenie W pracy przedstawiono możliwości zastosowania lasera diodowego w leczeniu endodontycznym. Zastosowanie laserów jest bardzo szerokie, moga one wspomagac zarówno regenerację miazgi, jak i poprawic efekt przeciwbakteryjny w leczeniu kanałowym. Zaprezentowane w artykule techniki leczenia, trudne do wykonania metodami konwencjonalnym, staja się niezwykle proste po zastosowaniu lasera diodowego. Abstract The study describes the possibilities of using the diode laser in endodontic treatment of diseases of the pulp and in endodontics, as well as how to improve the antibacterial effect in root canal treatment. The article presents the techniques of treatment, that are difficult to carry out by conventional methods and makes them unusually straightforward after use of the diode laser. Hasła indeksowe: laser diodowy, laseroterapia, endodoncja Key words: diode laser, laser therapy, endodontics W piśmiennictwie istnieje kilka klasyfikacji urządzeń laserowych. Z praktycznego punktu widzenia lasery można podzielić ze względu na charakter oddziaływania na stymulowane tkanki, tj. na lasery wysokoenergetyczne, zwane też chirurgicznymi, oraz lasery niskoenergetyczne, nazywane biostymulacyjnymi. Urządzenia wysokoenergetyczne to lasery wykorzystywane do kontrolowanych procesów destrukcji tkanek, do których można zaliczyć koagulację, odparowanie oraz fotoablację. Skuteczność ich uzyskania zależy od odpowiedniego doboru takich parametrów, jak energia moc promieniowania, szerokość impulsu lub czas oddziaływania z tkankami oraz właściwości absorpcyjne tych tkanek. Szeroko stosowane w zabiegach mikrochirurgicznych i stomatologii zachowawczej z endodoncją, dają lekarzowi większe pole manewru w prowadzeniu leczenia. Precyzja cięcia, kontrolowana koagulacja oraz efekt odparowywania tkanek to zalety przypisywane współczesnym laserom diodowym. Szeroka gama różnej grubości i zmiennej długości światłowodów pozwala dowolnie modyfikować zastosowanie lasera w różnych warunkach klinicznych. Ogromną zaletą laserowej ingerencji w tkanki jest wyeliminowanie krwawienia zarówno około, jak i pozabiegowego, co daje operatorowi komfort pełnej kontroli opracowywanych tkanek, sterylności zabiegu, krótkiego czasu gojenia się ran oraz ograniczenia bliznowacenia. Urządzenia niskoenergetyczne to lasery wykorzystywane w terapii średniej i niskiej mocy (low level laser therapy, LLLT). Ich działanie polega na stymulacji struktur anatomicznych na poziomie komórkowym w celu uzyskania efektu biostymulacji. Technika ta może być wykorzystana jako monoterapia lub leczenie uzupełniające. Efekt biosty- 84 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2016

mulacyjny przekłada się na mniejszy ból pozabiegowy, mniejszy obrzęk, krótszy czas gojenia się ran, poprawę ukrwienia stymulowanych tkanek. Kolejnym, wartym uwagi zastosowaniem laserów, zwłaszcza diodowych, jest technologia PAD dezynfekcja fotoaktywna. Technika ta znalazła zastosowanie w dezynfekcji kieszonek dziąsłowych, periimplantitis, chorobach miazgi, stanach zapalnych jamy ustnej oraz odkażaniu systemów korzeniowych w endodoncji. Stosowana jako uzupełnienie tradycyjnej metody leczenia, znacznie przyspiesza gojenie się zmian okołowierzchołkowych oraz poprawia efekt przeciwbakteryjny. Usprawnienie pracy lekarza zadanie laserów diodowych stosowanych w stomatologii W chorobach miazgi zębów można wykorzystać zarówno lasery diodowe wysokiej mocy, jak i lasery o niskiej mocy zwane LLLT (low level laser terapy). Bardzo często podczas jednej wizyty stosuje się obydwa rodzaje tych urządzeń. Lasery można zastosować na każdym etapie leczenia endodontycznego: od diagnostyki stanów zapalnych miazgi, przez amputację przyżyciową, wspomaganie leczenia kanałowego do przyspieszenia gojenia się tkanek okołowierzchołkowych i zmniejszenia dyskomfortu pacjenta po zabiegu. Pokrycie miazgi W trakcie leczenia zachowawczego może dojść do obnażenia miazgi zębów. W sytuacji, gdy są do tego wskazania, można podjąć próbę leczenia zachowawczego miazgi Ryc.1. Graficzne przedstawienie zabiegu pokrycia miazgi z użyciem lasera diodowego: 1. Obnażenie miazgi. 2. Dekontaminacja zębiny światłowodem nieaktywowanym ruchami okrężnymi w trybie defocus (bezdotykowo) przez 5 10 s, moc 1 W, CW (praca ciągła). 3. Karbonizacja obnażonej miazgi światłowodem aktywowanym w trybie defocus, moc 0,6 W, IMP (praca impulsowa). 4. Pokrycie miazgi Ca(OH) i wykonanie wypełnienia (1, 2). 2 zęba. W takim wypadku wykorzystuje się laser wysokoenergetyczny, np. Smart M 980 nm (Lasotronix), a następnie, wspomagająco, laser biostymulacyjny (LLLT). Zastosowanie lasera wysokoenergetycznego jest dwuetapowe: w pierwszym rzędzie dekontaminacja zębiny, a następnie karbonizacja obnażonej miazgi. W dalszej kolejności kikut miazgi pokrywa się preparatem Ca(OH) 2 lub MTA oraz wykonuje wypełnienie (1). Po zabiegu jest właściwe naświetlenie go laserem biostymulacyjnym w celu pobudzenia miazgi do regeneracji. Zabieg wykonany laserem diodowym ma większe szanse powodzenia niż tradycyjne metody i wywołuje mniejszy odczyn zapalny (2) (ryc. 1). Przyżyciowa amputacja miazgi Jest to zabieg wykonywany głównie w zębach mlecznych. Warto o nim wspomnieć, gdyż wysoki poziom próchnicy u dzieci w polskim społeczeństwie jest dużym problemem. Bezobjawowe zęby mleczne z głęboką próchnicą, której opracowanie prowadzi do obnażenia miazgi, często leczy się metodami mortalnymi. Wieloletnie doświadczenia autorów w pracy z dziećmi pokazują, że postępowanie takie często prowadzi do powikłań i w konsekwencji przedwczesnej utraty zębów mlecznych. Natomiast powszechnie stosowana metoda wykorzystująca formokrezol, który jest toksyczny, wzbudza kontrowersje wielu stomatologów (3, 4, 5, 6), a metody przyżyciowe z użyciem MTA, wodorotlenku wapnia czy siarczanu żelaza są mało rozpowszechnione. Najnowsze badania z użyciem laserów diodowych, w których uzyskano bardzo dobre wyniki leczenia, wytyczają nową drogę w tego rodzaju przypadkach. Postępowanie polega na wykonaniu znieczulenia, a następnie usunięciu żywej miazgi komorowej ekskawatorem, naświetleniu jej kikutów laserem LLLT i pokryciu ich Ca(OH) 2 (można również użyć innych biozgodnych materiałów). W dalszej kolejności należy wypełnić ubytek. Stosując tę metodę, uzyskano bardzo dobre rezultaty. Warto zaznaczyć, że badania wskazują na wyższą skuteczność laserów niższej mocy o długości fali w granicach 635 660 nm niż tych o wyższej Magazyn Stomatologiczny nr 6/2016 85

Nowoczesne leczenie metody, techniki, narzędzia Ryc. 2. Amputacja miazgi komorowej w zębie mlecznym: 1. Stworzony dostęp do komory miazgi. 2. Usunięcie ekskawatorem miazgi komorowej. 3. Naświetlenie kikutów miazgi laserem biostymulacyjnym. 4. Odbudowa ubytku Ca(OH) 2, cementem podkładowym i ostatecznym wypełnieniem. mocy i długości fali w granicach 800 nm (3, 4, 5, 6, 7) (ryc. 2). Autorzy sugerują zastosowanie tej metody w wypadku zranienia miazgi w zębach stałych z niezakończonym rozwojem korzenia (3, 4, 5, 6, 7). Alternatywą dla laserów LLLT w amputacji przyżyciowej miazgi są lasery wysokoenergetyczne. Zabieg wykonuje się przez waporyzację miazgi komorowej aktywowanym światłowodem. Zabieg ten jest polecany zarówno w przypadku zębów mlecznych, jak i zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków. Autorzy zalecają użycie lasera o mocy 2 3 W w trybie impulsowym, kontaktowym (8, 9). Diagnostyka miazgi Laser biostymulacyjny znalazł zastosowanie w diagnostyce różnicowej stanów zapalnych miazgi. Okazuje się przydatny w sytuacji, gdy stosując dostępne metody, trudno jednoznacznie wskazać ząb przyczynowy. Metoda opisana przez dr. Geralda Rossa i wsp. pozwala na badanie stanów patologicznych miazgi żywej i polega na naświetlaniu wierzchołka podejrzanego zęba niską dawką 2 J, światłowodem o średnicy 2 mm (ryc. 3, 4). Przejściowy wzrost ukrwienia okolicy wierzchołka podejrzanego zęba spowoduje okresowe przekrwienie miazgi i ból w przypadku stanów zapalnych. Brak bólu świadczy o tym, że ząb jest zdrowy albo nie ma żywej miazgi. Ponowne naświetlanie da odpowiedź, czy ząb należy poddać leczeniu endodontycznemu, czy też dalszej obserwacji. Jeżeli po kolejnym naświetleniu ząb ponownie daje dolegliwości bólowe, należy rozpocząć leczenie kanałowe. Brak bólu wskazuje na odwracalny stan zapalny miazgi (10). Obserwacje własne autorów pracy wielokrotnie potwierdziły badania dr. Geralda Rossa. Autorzy poszli dalej i starali się wykorzystać laser niskoenergetyczny również w sytuacjach, gdy miazga jest martwa, gdy istnieją problemy z diagnostyką różnicową stanów zapalnych miazgi żywej lub kiedy pacjent nie jest przekonany co do słuszności diagnozy i nie zgadza się na leczenie zęba przyczynowego, wskazując inny ząb. Stwierdzono, że zastosowanie wyższej dawki 6 10 J wraz z wąską końcówką lasera powoduje skuteczne wyłączenie bólu zarówno w przypadku miazgi martwej, jak i żywej. Pozwala to na dodatkowe potwierdzenie diagnozy, a jednocześnie wskazanie pacjentowi przyczyny bólu. W stanach zapalnych odwracalnych miazgi można wspomagać regenerację miazgi naświetlaniami laserem LLLT podczas kolejnych wizyt. Ryc. 3. Światłowód o średnicy 2 mm zalecany do diagnostyki miazgi. Ryc. 4. Diagnostyka zapalenia miazgi aplikacja 80 mw, 2 J na punkt. Leczenie endodontyczne Każde leczenie endodontyczne zębów wymaga skutecznej dezynfek- 86 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2016

Ryc. 5. Porównanie penetracji kanału korzeniowego światłowodami o średnicy 400 µm i 200 µm oraz końcówką do fotoaktywnej dezynfekcji PACT firmy Cumdente GmbH (PAD). Kanały korzeniowe opracowano odpowiednio narzędziami: Wave one rozmiar 25, zbieżność 06 (strona lewa) oraz K file rozmiar 30, zbieżność 02 (strona prawa). Na podstawie wieloletniej praktyki autorów w stosowaniu laserów diodowych w leczeniu endodontycznym stwierdzono, że najkorzystniejsze jest zastosowanie końcówki do PAD i światłowodu o średnicy 200 µm, które można wprowadzić do każdego prawidłowo opracowanego kanału korzeniowego. cji. Udowodniono, że użycie lasera diodowego wysokiej mocy w połączeniu z dostępnymi środkami chemicznymi znacznie zwiększa efektywność ich działania (11). Wykazano, że preparaty stosowane w endodocji, w tym NaOCl, wnikają do 120 µm w głąb kanalików zębinowych, podczas gdy większość szczepów bakteryjnych penetruje je na głębokość do 400 500 µm, a Streptococcus faecalis nawet do 1000 µm. Lasery diodowe, zapewniając dezynfekcję na głębokość od 750 do 1000 µm, podnoszą skuteczność postępowania terapeutycznego. Jednocześnie usprawniają usuwanie warstwy mazistej (11,12). W większości schematów działania użycie laserów wymaga umieszczenia światłowodu w kanale na głębokości o 1 mm mniejszej od długości roboczej kanału. Autorzy wykazali, że nie wszystkie rodzaje światłowodów pozwalają na uzyskanie dostatecznej penetracji. Światłowody o przekroju 400 µm, w odróżnieniu od elastycznych końcówek do dezynfekcji fotoaktywnej (PAD) oraz światłowodów o średnicy 200 µm, praktycznie nie pozwalają na osiągnięcie zamierzonej głębokości. Ponadto z powodu sztywności nie można ich wprowadzić do kanałów mezjalnych zębów trzonowych, a nawet zębów siecznych dolnych. Natomiast końcówki do PAD i światłowód o średnicy 200 µm można wprowadzić do każdego prawidłowo opracowanego kanału korzeniowego (ryc. 5). Do dezynfekcji kanałów można użyć zarówno laserów biostymulacyjnych, jak i wysokoenergetycznych. Bezpieczeństwo użycia lesera diodowego wyskoenergetycznego potwierdzają liczne badania (11, 12, 13). PAD dezynfekcja fotoaktywna Technologia wykorzystująca lasery LLLT do dezynfekcji jest nazywana dezynfekcją fotoaktywną (PAD, PACT). Polega na podaniu specjalnego preparatu fotouczulacza do kanału (lub innego miejsca działania). Fotouczulacz, najczęściej błękit toluidyny, jest wchłaniany przez drobnoustroje chorobotwórcze, co wynika z odmiennego metabolizmu bakterii w porównaniu z komórkami ludzkimi. Po 60 sekundach i usunięciu nadmiaru fotouczulacza dany obszar naświetla się laserem LLLT przez 30 s, wywołując destrukcję lub uszkodzenie komórek mikroorganizów. Ta technologia, stosowana po chemicznej dezynfekcji kanału NaOCl, jest skuteczna wobec wszystkich szczepów bakterii, grzybów i wirusów (14, 15). Należy pamiętać, że światło musi być dostarczone w bezpośrednie sąsiedztwo fotouczulonych organizmów chorobotwórczych (ryc. 6, 7). Istot- Ryc. 6. Końcówka endodontyczna do dezynfekcji fotoaktywnej. Magazyn Stomatologiczny nr 6/2016 87

Nowoczesne leczenie metody, techniki, narzędzia Ryc. 7. Sugerowane ustawienia dla zabiegu fotoaktywnej dezynfekcji kanałów korzeniowych, laser Smart M Pro. Ryc. 8. Światłowód lasera Smart M 980 nm nieaktywowany niezaczerniony (defocus). Ryc. 9. Światłowód lasera Smart M 980 nm aktywowany zaczerniony (focus). Przed dezynfekcją kanału należy koniecznie odciąć zaczernioną końcówkę światłowodu. Ryc. 10. Proponowane ustawienia dla dezynfekcji kanału laserem (Smart M Pro) o długości fali 980 nm. ne jest, by końcówka lasera dotarła na głębokość o 1 mm mniejszą niż wynosi długość robocza kanału. Jeżeli zależy nam na dezynfekcji delty korzeniowej, końcówkę wprowadza się na ustaloną długość roboczą. Metoda jest bezpieczna, preparat może się stykać z błona śluzową jamy ustnej, a jego przepchnięcie do tkanek okołowierzchołkowych nie grozi ich uszkodzeniem czy podrażnieniem. Wzrost temperatury powierzchni zewnętrznej korzenia jest bezpieczny dla przyzębia (16). W endodoncji i periodontologii najczęściej stosowanym fotouczulaczem jest błękit toluidyny, który jest bezpieczny i nie powoduje przebarwienia tkanek. Należy jednak pamiętać, że nie każdy laser biostymulacyjny aktywuje każdy fotouczulacz. Dla błękitu toluidyny jest dedykowany laser o długości fali 635 nm. Metoda wykonania zabiegu jest prosta. Po aplikacji żelu do kanału należy odczekać 60 s, odsączyć nadmiar preparatu, a następnie naświetlić kanał przeznaczoną do tego końcówką. Po zabiegu zaleca się przepłukanie kanału roztworem fizjologicznym soli oraz 2% NaOCl. Ponieważ nie ma tu możliwości uszkodzenia tkanek, metoda może być z powodzeniem stosowana w pedodoncji oraz w sytuacjach, gdy otwór wierzchołkowy jest szeroki, np. po resorpcji zapalnej. Jednocześnie zastosowanie PAD nie wpływa negatywnie na adhezję żywic kompozytowych (17). Laser wysokoenergetyczny Laser wysokiej mocy może być używany zarówno do dezynfekcji w mokrym, jak i suchym kanale korzeniowym. Zastosowanie lasera wraz z NaOCl, a także z chlorheksydyną wyraźnie zwiększa działanie bakteriobójcze tych preparatów. Stosując ten laser, należy pamiętać o kilku zasadach: światłowód wsuwa się na głębokość mniejszą o 1 mm od ustalonej długości roboczej, końcówkę przesuwa się od wierzchołka do komory zęba, nigdy odwrotnie, nie zatrzymuje się światłowodu w trakcie ruchu, zalecana prędkość wysuwania światłowodu 1 mm/s, zawsze używa się stopera do określenia długości roboczej światłowodu, używa się światłowodu nieaktywowanego (niezaczernionego); gdyby doszło do aktywacji światłowodu w kanale, należy go obciąć (ryc. 8, 9), w szerokich kanałach końcówkę wysuwa się ruchem spiralnym, przerwy między kolejnymi aplikacjami powinny wynosić min. 15 sekund. Jak wspomniano, laser tego typu można stosować zarówno w kanale suchym, jak i mokrym. Każda z tych metod ma swoje dobre strony i autorzy łączą je w wielu wypadkach. Użycie lasera diodowego pozwala na poszerzenie dezynfekowanej strefy kanalików zębinowych. O ile dezynfekcja samych ścian kanałów nie stanowi problemu, o tyle wyzwaniem jest dezynfekcja kanalików zębinowych. Z badań wynika, że efektywną, a jednocześnie bezpieczną dezynfekcję tkanek uzyskuje się przy mocy 2 W i pracy w trybie impulsowym. Wskazane jest stosowanie 10 15 sekundowych przerw między kolejnymi naświetleniami. Prędkość wysuwania końcówki z kanału korzeniowego wynosi 1 mm/s (ryc. 10, tab. I). 88 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2016

TABELA I. Badane ustawienia lasera diodowego wysokoenergetycznego powodujące skuteczną dezynfekcję wg piśmiennictwa Moc (W) CW 2,5 Moc (W) IMP 1,8 2,4 2,5 Autor, rok, piśm. Preethee T. i wsp., 2012, (18) Mithra N. Hegde i wsp., 2015, (19) Mithra N. Hegde i wsp., 2015, (19) Neelakantan P. i wsp., 2015, (20) CW praca stała, IMP praca impulsowa Bezpieczeństwo pracy Światło lasera zwiększa zarówno temperaturę płynów płuczących, jak i ściany kanału. Przedstawiono wyniki badań wzrostu temperatury ściany zewnętrznej kanału. Przedstawione wartości przez autorów badań zostały uznane za bezpieczne. Badano zarówno wzrost temperatury w kanale suchym, jak i mokrym. Cytowane w tabeli badania wskazują, że bezpieczne jest stosowanie mocy niższej niż 3 W dla pracy ciągłej i 4 W dla pracy impulsowej zarówno w mokrym, jak i suchym kanale (tab. II). Laser diodowy w połączeniu z płynami dezynfekującymi TABELA II. Zbadane moce lasera uznane za bezpieczne Moc (W) CW Badania wykazały, że niezależnie od stosowanego algorytmu płukania kanałów przy braku aktywacji środków płuczących laserem diodowym lub ich aktywacji ultradźwiękami osiągano bardzo niewielką głębokość dezynfekcji w kanalikach zębinowych (20). Przy stosowaniu aktywacji laserem diodowym strefa zdezynfekowana jest znacznie większa, co podnosi skuteczność samego leczenia (23). Piśmiennictwo pokazuje znaczne zwiększenie skuteczności standardowych środków stosowanych w endodoncji, takich jak NaOCl i chlorheksydyna, gdy aktywuje się je laserem diodowym dużej mocy (18,19, 20, 24). Aktywacja chlorheksydyny laserem powoduje, że jej skuteczność dorównuje NaOCl. Ponadto lasery wywołują ruch płynu w kanale i w określonych warunkach mogą doprowadzić do kawitacji, która wpływa na lepsze oczyszczenie ścian kanału (25, 26). Zależy to od zastosowanej długości fali, mocy lasera, czasu naświetlania oraz rodzaju użytego preparatu. Stosowanie lasera w środowisku płynów płuczących w odróżnieniu od zastosowania w kanale suchym nie wpływa znacząco na adhezję materiałów kompozytowych, nie występuje też zjawisko zamykania kanalików zębinowych. Zamknięcie kanalików zębinowych jest obserwowane w największym zakresie po dezynfekcji suchego kanału (13). Kawitacja Średni wzrost temperatury ( C) Moc (W) IMP Średni wzrost temperatury ( C) Kanał mokry (M)/ /suchy (S) 1,5 6,06 1,5 3,15 M, S 3 5,77 M, S 2,5 2,26 M 4 6,47 M 3 6,5 3 3,40 S 4 6,50 S CW praca stała, IMP praca impulsowa Autor, rok, piśm. Alfredo E. i wsp., 2008, (21) Alfredo E. i wsp., 2008, (21) Hmud R. i wsp., 2010, (22) Hmud R. i wsp., 2010, (22) Gutknecht N. i wsp., 2005, (23) Gutknecht N. i wsp., 2005, (23) Kawitacja to zjawisko przejścia cieczy w stan gazowy, które zachodzi pod wpływem zmiany ciśnienia w obrębie cieczy. Zjawisko to, niepożądane w przemyśle i transporcie wodnym, doceniono w stomatologii. Główną zaletą cieczy, w której się je wywołuje, jest zdolność do oczyszczania powierzchni, w tym wypadku zębiny, z warstwy mazistej. Opracowano specjalne końcówki do laserów, np. PIPS (laser Er:YAG), które mają wywołać kawitację w kanałach korzeniowych. Liczne badania oraz badania własne autorów pokazują, że to zjawisko występuje również, gdy zastosuje się laser diodowy. Z badań Ryc. 11. Zjawisko kawitacji uzyskane w kapilarze o średnicy 0,8 mm laserem Smart M Pro o długości fali 980 nm. Magazyn Stomatologiczny nr 6/2016 89

Nowoczesne leczenie metody, techniki, narzędzia wynika, że czas zainicjowania kawitacji nie jest związany w przypadku laserów diodowych z częstotliwością, ale z mocą i długością fali lasera (27) (ryc. 11). Samo zjawisko jest o tyle istotne, że zwiększa możliwość oczyszczenia systemów korzeniowych, które, jak wiadomo, tylko w pewnym stopniu są dostępne dla narzędzi rotacyjnych (28). Laser wysokoenergetyczny w kanale suchym Praca laserem wysokoenergetycznym w kanale suchym ma mniejsze znaczenie, jeśli chodzi o dezynfekcję. Autorzy stosują ten rodzaj działania lasera na koniec zabiegu, przed ostatecznym wypełnieniem, ze względu na zachodzący proces zamykania kanalików zębinowych oraz zmniejszenie przecieku w okolicy wierzchołka korzenia (29). Praca polega na wprowadzeniu końcówki światłowodu do suchego kanału na głębokość o 1 mm mniejszą od ustalonej długości roboczej kanału i następnie, po włączeniu lasera, na wysunięciu światłowodu z prędkością 1 mm na sekundę. W szerokich kanałach zaleca się stosowanie ruchu spiralnego. Po wyjęciu światłowodu przepłukuje się kanał NaCl 0,9% i osusza. Zabieg powtarza się od 3 do 5 razy. Takie przygotowanie kanału zwiększa siłę łączenia cementów kompozytowych (30, 31) i nie powoduje zwiększenia przecieku brzeżnego (17). Badania wskazują też na wzrost siły wiązania uszczelniaczy ze ścianą kanału, który uprzednio został naświetlony laserem diodowym (32). Biostymulacja po leczeniu endodontycznym Użycie lasera biostymulacyjnego po leczeniu endodontycznym wykorzystuje jego działanie: przeciwbólowe, przeciwzapalne, przyspieszające gojenie się tkanek. Naświetlenie należy wykonać niezwłocznie po przeprowadzeniu zabiegu i można je powtórzyć jeszcze 2 3 razy w ciągu kolejnych dni w zależności od stanu pacjenta (33, 34). Film dostępny na stronie: www.magazyn stomatologiczny.pl (zakładka zobacz filmy ) OPIS PRZYPADKÓW Przypadek 1 Mężczyzna, ogólnie zdrowy, lat 47, zgłosił się w celu leczenia endodontycznego zęba 23 (kanał zainfekowany) (ryc.12). Stwierdzono brak możliwości wykonania zabiegu bez wcześniejszej korekty tkanek miękkich. Zaplanowano użycie lasera Smart M Pro zarówno do cięcia, jak i dezynfekcji kanału. Wykonano zabieg gingiwektomii, używając długości fali 980 nm i odbudowano dystalną ścianę zęba 23 (ryc.13, 14). Podczas tej samej wizyty opracowano chemo mechanicznie kanał korzeniowy narzędziami ręcznymi i rotacyjnymi, a następnie wykonano dezynfekcję PAD, wykorzystując długość fali 635 nm (ryc.15, 16, 17). Kanał wypełniono gutaperką z uszczelniaczem AH Plus (Dentsply), a ubytek zamknięto wypełnieniem tymczasowym. Przeprowadzono zabieg biostymulacji laserem o długości fali 635 nm (ryc. 18). 90 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2016

Ryc. 12. Ząb 23 przed rozpoczęciem leczenia. Ryc. 13. Korekta dziąsła laserem Smart M Pro, długość fali 980 nm, moc 2 W, tryb pracy impulsowej. Ryc. 14 Odbudowana ściana zęba 23. Ryc. 15. Aplikacja błękitu toluidyny w zabiegu PACT. Ryc. 16. Odczekuje się 60 sekund. Ryc. 17. Naświetlanie laserem Smart M Pro, długość fali 635 nm. Ryc. 18. Biostymulacja laserem Smart M Pro, długość fali 635 nm. Przypadek 2 Mężczyzna, ogólnie zdrowy, lat 30, zgłosił się w celu leczenia zęba 11 (ryc. 19). Stwierdzono zapalenie miazgi nieodwracalne. Plan leczenia obejmował zabieg gingiwektomii, odbudowę ściany mezjalnej korony zęba, leczenie endodontyczne i rekonstrukcję z wykorzystaniem wkładu kompozytowego wzmacnianego włóknem szklanym. Podczas pierwszej wizyty zaplanowano wykonanie leczenia kanałowego wraz z odbudową ściany mezjalnej zęba. Do korekty tkanek miękkich i dezynfekcji kanału korzeniowego użyto lasera Smart M Pro, wykorzystując długość fali 980 nm (ryc. 20, 21). Ścianę zęba odbudowano materiałem kompozytowym (ryc. 22). Po chemo mechanicznym opracowaniu kanału korzeniowego narzędziami ręcznymi i rotacyjnymi wykonano dezynfekcję kanału roztworem NaOCl 5,25% z aktywacją laserem o długości fali 980 nm (ryc. 23, 24). Kanał wypełniono gutaperką, używając jako uszczelniacza AH Plus (ryc. 25). Założono wypełnienie tymczasowe i wykonano biostymulację laserem Smart M Pro o długości fali 635 nm w dwóch lokalizacjach: w miejscu cięcia oraz przy wierzchołku leczonego zęba (ryc. 26,27). Podczas kolejnej wizyty odbudowano utracone tkanki zęba.

Nowoczesne leczenie metody, techniki, narzędzia Ryc. 19. Ząb11 przed leczeniem. Ryc. 20. Korekta dziąsła zęba 11 laserem Smart M Pro, długość fali 980 nm, moc 2 W, tryb pracy impulsowej. Ryc. 21. Efekt po korekcie dziąsła laserem. Ryc. 22. Tymczasowa odbudowa części mezjalnej zęba. Ryc. 23. Po chemo mechanicznym opracowaniu kanału przystąpiono do dezynfekcji. Kanał wypełniono roztworem NaOCl 5,25%. Ryc. 24. Dezynfekcja kanału laserem Smart M Pro, długość fali 980 nm. Światłowód wprowadzono na głębokość o 1 mm mniejszą od długości roboczej. Prędkość wysuwania światłowodu 1mm/s. Procedurę płukania i aktywacji powtórzono 5x z przerwami 15 sekundowymi. Ryc. 25. Kanał wypełniono gutaperką z uszczelniaczem AH Plus. Ryc. 26. Biostymulacja w miejscu cięcia. Ryc. 27. Biostymulacja w okolicy wierzchołka zęba. Podsumowanie Laseroterapia jest interesującą i obiecującą koncepcją terapeutyczną. Cechuje ją działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Laser umożliwia poprawienie zarówno precyzji, jak i gojenia się w mikrochirurgii, zmniejszenie bólu w chorobach miazgi oraz uzyskanie efektu przeciwbakteryjnego w endodoncji. Ze względu na te właściwości promieniowanie laserowe może znajdować szerokie zastosowanie w leczeniu różnych schorzeń jamy ustnej, jest też pomocne w zapobieganiu im. Wykorzystanie lasera w gabinecie pozwala znacznie skrócić czas leczenia, a w wielu przypadkach także ograniczyć lub wyeliminować leczenie farmakologiczne. n 92 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2016

Piśmiennictwo 1. Olivi G. i wsp.: Pediatric Laser Dentistry: A Users Guide, Quintessence Publ., Hanover Park 2011, 93 118. 2. Olivi G., Olivi M.: Lasers in Restorative Dentistry: A Practical Guide. Srpinger 2015, 234 23.9 3. Marques N.C. i wsp.: Low level laser therapy as an alternative for pulpotomy in human primary teeth. Lasers Med. Sci., 2015, 30, 7, 1815 1822. 4. Fernandes A.P. i wsp.: Clinical and radiographic outcomes of the use of Low Level Laser Therapy in vital pulp of primary teeth. Int. J. Paediatr. Dent., 2015, 25, 2, 144 150. 5. Golpayegani M.V. i wsp.: Clinical and radiolographic success of low level laser therapy (LLLT) on primary molars pulpotomy. J. Biol. Sci., 2010, 5, 1, 51 55. 6. Durmus B.,Tamboga I.: In vivo evaluation of the treatment outcome of pulpotomy in primary molars using diode laser, formocresol and ferric sulphate. Photomed. Laser Surg., 2014, 32, 5, 289 295. 7. Golpayegani M.V. i wsp.: Low level laser therapy for pulpotomy Treatment of primary molars. Journal of Dentistry of Teheran University of Medical Sciences, 2009, 6, 4, 168 174. 8. Gärtner J.: Pulpotomy and the treatment of dentin hypersensitivity with a 970 nm diode laser. Laser. International magazine of laser dentistry, 2013, 8, 16 21. 9. Vijay Prakash Mathur i wsp.: A new approach to facilitate apexogenesis using soft tissue diode laser. Contemp.. Dent., 2014, 5, 1, 106 109. 10. Ross G. i wsp.: Photobiomodulation: an invaluable tool for all dental specialties. J. Laser Dent., 2009, 17, 3, 117 124 11. Dembowska E. i wsp.: Lasery w stomatologii. Wyd. Czelej, Lublin 2015, 171 189. 12. Schoop U. i wsp.: Bactericidal effect of different laser systems in the deep layers of dentin. Lasers Surg. Med., 2004, 35, 2, 111 116. 13. Ribeiro da Costa A. i wsp.: Effects of diode laser (810 nm) irradiation on root canal walls: thermographic and morphological studies. J. Endod., 2007, 33, 3, 252 255. 14. Rios A. i wsp.: Evaluation of photodynamic therapy using a light emitting diode lamp against Enterococcus faecalis in extracted human teeth. J. Endod., 2011, 37, 6, 856 859. 15. Chrepa V. i wsp.: The effect of photodynamic therapy in root canal disinfection: a systematic review. J. Endod., 2014, 40, 7, 891 898. 16. Dickers B. i wsp.: Temperature rise during photo activated disinfection of root canals. Lasers Med. Sci., 2009, 24, 1, 81 85. 17. Savadi Oskoee S. i wsp.: Comparison of the effect of Nd: YAG and diode lasers and photodynamic therapy on microleakage of Class V composite resin restorations. J. Dent. Res. Dent. Clin. Dent. Prospects, 2013, 7, 2, 74 80. 18. Preethee T. i wsp.: Bactericidal effect of the 908 nm diode laser on Enterococcus faecalis in infected root canals. J. Conserv. Dent., 2012, 15, 1, 46 50. 19. Mithra N. Hegde i wsp.: Efficiency of a semiconductor diode laser in disinfection of the root canal system in endodontics: An in vitro study. Journal of ICDRO, 2015, 7, 1, 35 38. 20. Neelakantan P. i wsp.: Antibiofilm activity of three irrigation protocols activated by ultrasonic, diode laser or Er: YAG laser in vitro. Int. Endod. J., 2015, 48, 6, 602 610. 21. Alfredo E. i wsp.: Temperature variation at the external root surface during 980 nm diode laser irradiation in the root canal. J. Dent.,2008, 36, 7, 529 534. 22. Hmud R. i wsp.: Temperature changes accompanying near infrared diode laser endodontic treatment of wet canals. J Endod. 2010 May; 36 (5): 908 11 23. Gutknecht N. i wsp.: Temperature evolution on human teeth root surface after diode laser assisted endodontic treatment. Lasers Med Sci., 2005, 20, 2, 99 103. 24. Romeo U. i wsp.: Effectiveness of KTP laser versus 980 nm diode laser to kill Enterococcus faecalis in biofilms developed in experimentally infected root canals. Aust. Endod.J., 2015,41, 1, 17 23. 25. Deleu E. i wsp.: Efficacy of laser based irrigant activation methods in removing debris from simulated root canal irregularities. Lasers Med. Sci., 2015, 30, 2, 831 835. 26. Arslan H. i wsp.: Effect of agitation of EDTA with 808 nanometer diode laser on removal of smear layer. J. Endod., 2013, 39, 12, 1589 1592. 27. Hmud R. i wsp.: Cavitational effects in aqueous endodontic irrigants generated by near infrared lasers. J. Endod., 2010, 36, 2, 275 278. 28. Peters O.A. i wsp.: ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int. Endod. J., 2003, 36, 2, 86 92. 29. Jhingan P. i wsp.: An in vitro evaluation of the effect of 980 nm diode laser irradiation on intra canal dentin surface and dentinal tubule openings after biomechanical preparation: scanning electron microscopic study. Indian J. Dent., 2015, 6, 2, 85 90. 30. Garcia L.F. i wsp.: Bond strength of a self adhesive resinous cement to root dentin irradiated with a 980 nm diode laser. Acta Odontol. Scand., 2010, 68, 3, 171 179. 31. Tuncdemir A.R. i wsp.: The effect of a diode laser and traditional irrigants on the bond strength of self adhesive cement. J. Adv. Prosthodont., 2013, 5, 4, 457 463. 32. Alfredo E i wsp.: Bond strength of AH Plus and Epiphany sealers on root dentine irradiated with 980 nm diode laser. Int. Endod. J., 2008, 41, 9, 733 740. 33. Mohammad Asnaashari i wsp.: Application of low level lasers in dentistry (endodontics). J. Lasers Med. Sci., 2013, 4, 2, 57 66. 34. Mohammad Asnaashari i wsp.: Pain reduction using low level laser irradiation in single visit endodontic treatment. J. Lasers Med. Sci., 2011, 2, 4, 139 143.