90 NR 2 (38)/ Wydawnictwo AS MEDIA. Lasery w stomatologii- perspektywa rozwoju

Transkrypt

1 Praca poglądowa Asyst hig stomatol Tom/Volume 10; Numer/Number 2 (38), 2015: E-ISSN ISSN Lasery w stomatologii- perspektywa rozwoju Laser in Dentistry- prospects for development Kinga Grzech-Leśniak 1,E,F ¹ Prezydent Polskiego Towarzystwa Laserowego, PTSL Authors Contribution: A - Study Design, B - Data Collection, C - Statistical Analysis, D - Data Interpretation, E - Manuscript Preparation, F - Literature Search, G - Funds Collection Received: Accepted: Published: Prawa autorskie przeniesione na Wydawnictwo AS MEDIA Kontakt z autorem: PerioCare, ul. Poznańska 8/1u; , Kraków, tel: , kgl@periocare.pl, ptsl@laser.org.pl Streszczenie W codziennej praktyce stomatologicznej zastosowanie technik laserowych zyskuje coraz większą popularność, gdyż często oferuje lepsze rezultaty leczenia w porównaniu z konwencjonalnymi metodami. Przed laty w literaturze poddawano w wątpliwość zastosowanie lasera jako niezbędnego narzędzia pracy. Dziś, w dobie dobrze udokumentowanej wiedzy wiemy, że laser ma niepodważalne zastosowanie w chirurgii (obejmując zarówno chirurgię stomatologiczną jak i szczękowo-twarzową), periodontologii, endodoncji, stomatologii zachowawczej czy dziecięcej 1,2. Słowa kluczowe: lasery, stomatologia, terapia laserem niskoenergetycznym LLLT, terapia laserem wysokoenergetycznym HLLT Summary The use of laser technology is becoming more and more popular in every day dental practice, since it provides better treatment outcomes compared to conventional methods. In the past the usefulness of laser in dentistry was doubted. Nowadays, with well-documented knowledge, laser has been proven affective in both dental and cranio-facial surgery, as well as periodontology, endodontic treatment, restorative and children dentistry 1,2. Key words: laser, dentystry, low-level laser therapy LLLT, high-level laser therapy HLLT 90

2 Grzech K. Lasery w stomatologii... Lasery poszerzają zakres oferowanych zabiegów w gabinecie, uwzględniając bezpieczeństwo pracy, precyzję, delikatność a tym samym małoinwazyjność i lepsze gojenie. Wprowadzenie metod laserowych do praktyki zmusza nas do nauki, podnoszenia kwalifikacji zawodowych, a nawet specjalizacji w danej dziedzinie. To z kolei poszerza nasze spojrzenie kliniczne. W Polsce początek zastosowania klinicznego laserów niskoenergetycznych na szeroką skalę przypada na lata 90., dzięki wskazówkom profesora Ludwika Pokory, przedstawionym w pierwszej polskiej książce o tej tematyce4. Ze względu na rodzaj materiału aktywnego, w stomatologii stosuje się 5 podstawowych typów laserów: diodowe, CO 2, Er:YAG, Er,- Cr:YSGG, Nd:YAG. Różnice między nimi dotyczą długości generowanych fal, mocy i energii, a także trybów pracy (ciągły lub impulsowy). W związku z tym różne jest też zastosowanie kliniczne tych laserów. Efekt przeciwzapalny powoduje zmniejszenie obrzęku pozabiegowego, zmniejszenie wysięków zapalnych, rozszerzenie naczyń krwionośnych i utworzenie krążenia obocznego. Efekt biostymulacyjny poprawia krążenie, odżywianie i regenerację komórek, naczyń krwionośnych oraz komórek nerwowych. Efekt przeciwbólowy powoduje regenerację uszkodzonych nerwów oraz pobudza produkcję endorfin. Głównymi wskazaniami do biostymulacji laserowej są: przyspieszenie gojenia ran poekstrakcyjnych, gojenie tkanek miękkich po zabiegach chirurgicznych i periodontologicznych, rehabilitacja stawu skroniowo-żuchwowego, leczenie opryszczki wargowej, zapalenia kącików ust (angular cheilitis), glossodynia (ból i pieczenie języka), regeneracja uszkodzonych nerwów [2,6,7]. Biostymulacja i gojenie stymulowane światłem lasera niskoenergetycznego Terapia niskoenergetyczna LLLT (low-level laser therapy) charakteryzuje się parametrami źródła światła laserowego w zakresie mocy W, a długość fali mieści się w przedziale, w którym promieniowanie nie jest pochłaniane przez wodę [2]. Biorąc pod uwagę efekt biostymulacyjny istotne jest, aby promieniowanie laserowe wnikało możliwie najgłębiej w tkanki. Laser niskoenergetyczny emituje wiązkę promieniowania (laserowego) w zakresie od 630nm do 1100nm, co odpowiada barwie światła czerwonego (od 633nm) do niewidzialnej podczerwieni (1100nm) [5]. Siła reakcji tkanki, a więc efekt biostymulacji zależy od ilości energii zaabsorbowanej przez tkankę. Należy pamiętać, że wg krzywej Arndta-Schultza słabe i średnie dawki energii pobudzają aktywność fizjologiczną (od 0,1 do 12J/cm 2 ), umiarkowane - sprzyjają tej aktywności (od 12 do 16 J/cm 2 ), a silne ją hamują (powyżej 16J/cm 2 ). W większości laserów biostymulacyjnych dostępnych na rynku, dawka energii jest już zaprogramowana w pamięci lasera i przyporządkowana poszczególnym procedurom terapeutycznym. Efekt bioenergetyczny stymuluje odżywianie i wzrost komórek oraz reguluje liczne procesy międzykomórkowe. Wyraża się poprzez efekt pierwotny (na poziomie komórkowym) i efekt wtórny (działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i biostymulacyjne). Ryc. 1: Biostymulacja po zabiegu chirurgicznym długości fali 635nm (gojenie pozabiegowe). Fig.1: Biostimulation after surgery treatment wavelength of 635nm (postsurgical healing). Wydawnictwo AS MEDIA NR 2 (38)/

3 Asyst hig stomatol 10; 2 (38)/2015: Laser w leczeniu choroby przyzębia W leczeniu zapalenia dziąseł i zapalenia przyzębia wykorzystywane są lasery LLLT i HLLT (high-level laser therapy). Zaletami zastosowania terapii laserowej w leczeniu periodontologicznym jest efekt detoksykacji i bakteriobójczego działania, jak również usunięcie nabłonka wyścielającego kieszeń i tkanki ziarninowej. Efek- tem laserowego leczenia kieszeni przyzębnych może być usunięcie płytki i kamienia nazębnego z powierzchni korzenia, bez uformowania warstwy mazistej [10]. Laser Er:YAG jest użyteczny do bezpiecznego oczyszczenia zarówno powierzchni korzenia jak i usunięcia zapalnych tkanek, laser Nd:YAG, diodowy i argowy są stosowane do zabiegów kiretażu tkanek miękkich i dezynfekcji kieszeni przyzębnej. Ryc. 2: Praca laserem Er:YAG podczas usuwania kamienia poddziąsłowego. Fig.2: Work with laser Er:YAG during removal calculus subgingivalis. Ryc. 3: Praca laserem Nd:YAG podczas dezynfekcji i sterylizacji kieszeni przyzębnej. Fig.3: Desinfection and sterilization of periodontal pocket with Nd:YAG laser. Ryc. 4: Praca laserem diodowym podczas procedury kiretażu laserowego kieszeni przyzębnej. Fig.4: Periodontal pocket debridement with diode laser. 92

4 Grzech K. Lasery w stomatologii... Laserowe leczenie nadwrażliwości zębiny Nadwrażliwość zębiny charakteryzuje się krótkim, ostrym bólem wynikającym z reakcji odsłoniętej zębiny, w odpowiedzi na bodźce termiczne, chemiczne, mechaniczne, osmotyczne, nie przypisane do innego rodzaju patologii [2,3,8]. Nadwrażliwość zębów leczymy laserami diodowymi (niskiej i średniej mocy LLLT) oraz laserami Nd:YAG, Er,Cr:YSGG, CO 2, (lasery wysokiej mocy HLLT) [2]. Mechanizm działania LLLT opiera się na zwiększeniu amplitudy potencjału błony komórek nerwowych, czyli zmniejszeniu ich pobudliwości, a w konsekwencji - zmniejszeniu bólu. HLLT stosuje się ustawiając niskie parametry mocy, a mechanizm działania opiera się głównie na obliteracji poprzez zeszkliwienie i stopienie kanalików zębinowych. Działanie lasera Er,Cr:YSGG polega na blokowaniu receptora TRPV1, odbierającego i przewodzącego bodźce termiczne, co zmniejsza bodźce bólowe [9]. Ryc. 5: Procedura leczenia nadwrażliwości pozabiegowej laserem o długości fali 635nm, końcówka aplikatora przyłożona w okolicę szyjki zęba. Fig.5: Hypersensitivity treatment with diode laser (635nm), the tip applied to the cervical area. Fotoaktywna dezynfekcja Laseroterapia wspomagana fotouczulaczami (błękit toluidyny, błękit metylenu), powoduje inaktywację komórek, mikroorganizmów lub cząsteczek pod wpływem światła, bez zniszczenia tkanek. Fotoaktywna dezynfekcja (PAD) to w skrócie wrażliwość na światło lasera. Mikroorganizmy zostają poddane działaniu fotoaktywnego barwnika. W efekcie, bakterie, które posiadają podatną na barwnik ścianę komórkową, ulegają zniszczeniu, podczas gdy ludzka komórka jest chroniona dzięki błonie komórkowej i przez to niedostępna dla barwnika. Ten i inne efekty powodują, że mikroorganizmy stają się wybiórczo wrażliwe [3,11]. Większość klinicznych zastosowań obejmuje procedurę dezynfekcji kanału korzeniowego, głębokich ubytków próchnicowego pochodzenia, leczenie zapalenia dziąseł, kieszeni przyzębnych, periimplant Ryc. 6: Fotoaktywna dezynfekcja z zastosowaniem fotouczulacza błękitu toluidyny. Fig.6: Photoactive disinfection with toluidyn blue photosensitiser. Wydawnictwo AS MEDIA NR 2 (38)/

5 Asyst hig stomatol 10; 2 (38)/2015: mucosa i periimplantitis 1,2,3. Zaletami tego postępowania jest bezbolesność, inaktywacja endotoksyn, niszczenie bakterii, przyspieszenie gojenia zapalenia, brak ryzyka rozwoju oporności bakterii, możliwość wielokrotnego powtarzania zabiegu. Laser w leczeniu tkanek miękkich i kości Wykorzystanie lasera zarówno nisko- jak i wysokoenergetycznego w chirurgii tkanek miękkich powoduje większy komfort zabiegu, z powodu zmniejszonego krwawienia, mniejszego obrzęku i bólu pozabiegowego odczuwanego przez pacjenta. Do najczęściej stosowanych procedur należą: korekta przyczepów wędzidełek, pogłębianie przedsionka, chirurgiczne wydłużenie korony zęba, plastyka dziąsła (gingivectomia, gingivoplastyka), korekta podłoża protetycznego [1,2]. Ryc. 7: Procedura zastosowania lasera diodowego (980nm) w korekcie przyczepu wędzidełka wargi. Fig.7: Frenulotomy with diode laser. Ryc. 8: Procedura zastosowania lasera Er:YAG w korekcie przyczepu wędzidełka wargi. Fig.8: Frenulotomy with Er:YAG laser. 94

6 Grzech K. Lasery w stomatologii... Laser w leczeniu endodontycznym Leczenie kanałowe jest sekwencją procedur prowadzących do wyeliminowania zapalnych tkanek z kanałów korzeniowych. Wykorzystywane są lasery Er:YAG, argonowe, KTP, Ho:YAG, Nd:YAG (diodowe :)?). Przepuszczalność zębiny można obniżyć laserem CO 22. Przede wszystkim wykorzystywane jest przeciwbakteryjne działanie laseroterapii oraz możliwość usunięcia warstwy mazistej z kanałów [16,17]. Wczesna diagnostyka próchnicy Źródłem promieniowania w urządzeniach stosowanych do wykrywania próchnicy jest najczęściej laser diodowy. Zasada pracy tego typu aparatów opiera się na wykorzystaniu zjawiska fluorescencji organicznych i nieorganicznych składników tkanki zęba oraz produktów przemiany bakterii, indukowanych światłem lasera diodowego. Zastosowanie urządzeń wykorzystujących światło lasera do wczesnego wykrywania zmiany próchnicowej jest proste, zupełnie bezbolesne, szybkie i nieinwazyjne [1,2,15]. Zastosowanie lasera w leczeniu próchnicy W stomatologii zachowawczej do opracowywania zmienionych próchnicowo twardych tkanek zęba i wymiany wypełnień dentystycznych wykorzystywany jest laser wysokoenergetyczny Er:YAG, Er:YSGG i Er:Cr:YSGG. Eliminuje on wiele niekorzystnych doznań pacjenta, wprowadzając go w nowy wymiar leczenia takich jak wibracje, przegrzewanie tkanek w czasie pracy czy nieprzyjemny dźwięk 12. Tu nie ma nacisku, więc całkowicie niwelujemy nieprzyjemne odczucia pacjenta, a co za tym idzie skutecznie motywujemy go do dalszej współpracy [13]. Ograniczone są też doznania bólowe. Impuls trwa bardzo krótko i często nie dochodzi do pobudzania zakończeń nerwowych. Światło lasera wykazuje właściwości bakteriobójcze, mechanizm działania polega na przegrzaniu i rozerwaniu komórki bakterii. Laser jest obiecującym narzędziem do opracowywania ubytków próchnicowych w zębach mlecznych ze względu na redukcję odczuwania bólu i działanie przeciwbakteryjne [14]. Przeciwwskazaniem do zastosowania lasera jest przecinanie koron, licówek oraz usuwanie wypełnień amalgamatowych. Nie ma natomiast ograniczeń dotyczących usuwania cementów i wypełnień z materiałów złożonych. Wybielanie technikami laserowymi Wybielanie to proces chemiczny, który wykorzystuje środki działające jako utleniacze. Reakcja utleniania to powolna transformacja substancji organicznych, których produkt ma jaśniejszy kolor od wyjściowego. Zabieg wybielania zębów można przyspieszyć przy pomocy dodatkowej aktywacji cieplnej i świetlnej. Jedną z tego typu metod jest wykorzystanie wysokointensywnego światła laserowego, które przyspiesza proces wybielania [8]. Jako pierwsze wykorzystywane były długości fali lasera argonowego (480nm) oraz lasery CO 2 (10600nm). Dzisiaj główne zastosowanie znajdują lasery Nd:Yag (1064nm), Er:YAG (2940nm), KTP potasowo-tytanowo-fosforanowe (535nm) i diodowe (810 i 980nm). Laser znalazł zastosowanie prawie we wszystkich dziedzinach stomatologii. Wysoce ceniony za wykorzystanie u pacjentów Ryc. 9: Procedura leczenia ubytku próchnicowego laserem Er:YAG. Fig.9: Cavity preparation with Er:YAG laser. Wydawnictwo AS MEDIA NR 2 (38)/

7 Asyst hig stomatol 10; 2 (38)/2015: Ryc. 10: Wybielanie techniką laserową (laser diodowy SmartM 980nm). Fig.10: Bleaching with diode laser (SmartM 980nm). z grupy ryzyka bakteriemii, kardiologicznych, onkologicznych czy jako alternatywa farmakologicznego leczenia przeciwbakteryjnego, przeciwwirusowego i przeciwgrzybiczego, szczególnie w stosunku do rosnącego problemu lekooporności. Większa dostępność urządzeń laserowych, wzrost poziomu wiedzy lekarza, znajomość procedur spowodowały, że szersze grono dentystów świadomie wybiera mniej inwazyjne metody leczenia, zwracając szczególną uwagę na szybsze gojenie, mniejszą liczbę powikłań i większy komfort zabiegu. W Polsce społeczna świadomość wykorzystania możliwości i technik laserowych jest jeszcze na niskim poziomie. AIH Piśmiennictwo/references 1. Pick RM, Miserendino LJ., Lasers in Dentistry: an overview. Laser Medicine and Surgery News and Advances. June 1989: Dostalova T, Jelinkova H., Lasers in Dentistry: overview and perspectives. Photomedicine and Laser Surgery, April 2013: Nammour S., Laser Dentistry, Current Advantages and Limits. Photomedicine and Laser Surgery, January 2012: Bladowski M, Kotowicz A, Choroszucha T., Aplikacje kliniczne promieniowania laserowego małej i dużej mocy w stomatologii ogólnej. E-Dentico 3(7) 2005: Czuryszkiewicz-Cyrana J. Ogólne wiadomości o laserach biostymulacyjnych. Lasery w Stomatologii. Wydawnictwo Czelej 2015: Pinheiro AL, Carneiro NS, Vieira AL, Brugnera AJr, Zanin FA, Barros RA, Silva PS. Effects of low-level laser therapy on malignant cells: in vitro study. J. Clin. Laser Med. Surg. 2002, 20, Fikackova H, Dostalova T, Navratil L, Klaschka J. Effectiveness of low-level laser therapy in temporo-mandibular joint disorders: a placebo-controlled study. Photomed. Laser Surg. 2007, 25, Grzech-Leśniak K, Sviatlana Kozachuk. Wybielanie zębów z nadwrażliwością zębiny laserem diodowym. Laser 2015, 1: Dembowska E, Kozak K. Możliwości zastosowania laserów wysokiej mocy w leczeniu protetycznym, implantologicznym i innych zabiegach stomatologicznych. Lasery w stomatologii. Wydawnictwo Czelej 2015,12: Romanos GE, Gutknecht N, Dieter S. Schwarz F, Crespi R, Sculean A. Laser wavelengths and oral implantology Lasers Med. Sci. 24: Grzech-Leśniak K. Jak stworzyć wyróżniający się gabinet higieny? Co może więcej higienistka? Laseroterapia w gabinecie higieny. Asyst Hig Stomatol.2014, 4(36): Takamori K, Furukawa H, Morikawa Y, Katayama T, Watanabe S. Basic study on vibrations during tooth preparations caused by high-speed drilling and Er:YAG laser irradiation. Lasers Surg Med Jan;32(1): Sarmadi R, Hedman E, Gabre P.: Laser in caries treatment--patients' experiences and opinions. Int J Dent Hyg Feb;12(1): Zhang S, Chen T, Ge LH. Evaluation of clinical outcomes for Er:YAG laser application in caries therapy of children. Beijing Da Xue Xue Bao Feb 18;45(1): Chałas R. Laser jako narzędzie diagnostyczne w wykrywaniu próchnicy. Lasery w stomatologii. Wydawnictwo Czelej 2015,12: Moritz A, Doertbudak O, Gutknecht N, Goharkhay K, Schoop U, Sperr W. Nd:YAG laser irradiation of infected root canals in combination with microbiological examinations. J. Am. Dent. Assoc. 1997, 128: Brugnera AJr, Zanin F, Barbin EL, Spano JC, Santana R, Pecora JD. Effects of Er:YAG and Nd:YAG laser irradiation on radicular dentin permeability using different irrigating solutions. Lasers Surg. Med. 2003, 33: