WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA I. WNIOSKUJĘ o aje ieszka ia w zaso a h ieszka iowy h Spółki TBS Bielawa: Bielawa kawalerka o powierzchni 34,77m 2 2 pokoje o powierzchni od 44,07m 2 2 pokoje o powierzchni od 52,35m 2 3 pokoje o powierzchni od 55,22m 2 i/lu ieszka ie z ru hu lud oś i (proszę podkreślić wybrany metraż) II. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię... PESEL...... NIP... TELEFON... Adres za ieszka ia... Okres za ieszka ia a tere ie g i y Bielawa...................... Tel.: (74) 6450439 e-mail: tbs@tbsbielawa.pl www.tbsbielawa.pl
Miejsce pra y w ioskodaw y... Miejs e pra y auki pozostały h zło ków rodzi y... III. DANE O DOTYCHCZASOWYM MIESZKANIU (wnioskodawcy): (pkt. III potwierdza zarządca właściciel) Mieszka ie sta owi włas ość: komunalną, spółdziel zą, zakładową, prywatną.* Mieszkanie jest lokalem samodzielnym wnioskodawcy:* TAK, NIE (*niepotrzebne skreślić) Ilość iz pokoje + ku h ia... Łą z a powierz h ia ałkowita ieszka ia... Powierz h ia ieszka ia pow. pokoi... Osoby wspólnie zamieszkujące oprócz wnioskodawcy: 1.... 2..... 3..... 4..... 5..... 6.......... potwierdza Biuro Meldu kowe właś iwe dla iejs a za eldowa ia
IV. DEKLARUJĘ gotowość wpłaty zali zki a po zet party ypa ji w wysokości oznaczonej przez TBS Bielawa, nie większej niż % wartości odtworzeniowej, w terminie wynikającym z umowy przedwstępnej do zawarcia której zobowiązuje się po zakwalifikowaniu mnie do zajęcia lokalu mieszkalnego. V. INNE INFORMACJE WNIOSKODAWCY...... VI. INFORMACJA dodatkowa dla osób korzystających z pomocy osób trzecich w partycypacji w kosztach budowy mieszkania (art. 29 ustawy). Pra odaw a... Nazwa fir y... Adres... 2. Osoba trzecia (prawna lub fizyczna)...... Nazwisko lu azwa... Adres... Związek z najemcą... 3. Wysokość przyrze zo ej party ypa ji... słow ie... W załączeniu deklaracja o dochodach................... Data podpis osoby podpis wnioskodawcy partycypującej w kosztach DATA )ŁOŻENIA WNIOSKU ) )AŁĄC)NIKAMI...
...... (Imię i azwisko składającego deklarację) Bielawa, d ia...... (Adres zamieszkania) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW OBOWIĄ)KOWO PROS)Ę WYPEŁNIĆ za okres.... roku. peł y h trze h iesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że oje gospodarstwo do owe składa się z następujących osób: oso y do elowo ają e wspól ie za ieszkać L.p Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej olejno zło ków ojego gospodarstwa do owego wy iosły: za trzy iesią e Wysokość dochodu Lp.* Miejsce pracy nauki ** Źródła do hodów w zł rutto*** 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem dochody gospodarstwa domowego w zł łą z ie za 3 ieś. Śred i łą z y do hód a zło ka gospodarstwa do owego w zł To jest miesię z ie w zł Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest i wiado y, że doku e ty a podstawie który h zadeklarowałe a jeste zo owiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego, potwierdzam włas oręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.... (podpis przyjmującego)...... podpis składającego deklarację) *podać liczbę porządkową wg osó za iesz zo y h powyżej, ** wymienić oddzielnie każde źródło do hodu, *** zgodnie z definicją na odwrocie,
Za dochód w rozumieniu przepisów ustawy o dodatkach mieszkaniowych, uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyska ia do hód rutto oraz po odli ze iu składek a u ezpie ze ie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społe z y h, hy a, ze zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu NIE wlicza się dodatków dla sierot zupeł y h, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowy h z po o y społe z ej, jed orazowy h świadczeń pieniężnych, świadczeń w aturze z po o y społe z ej oraz dodatku mieszkaniowego. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE POSIADANYCH INNYCH LOKALI MIESZKALNYCH Ja iżej podpisa y a... za ieszkały a... legity ują y a się dowode oso isty r... PESEL... oświad za, że ie posiada tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Bielawa/Pieszyce 2 oraz, że takiego tytułu ie posiadają oso y przewidzia e do wspólnego za ieszka ia/wspól ie ze ą za ieszkują e 2. Ja iżej podpisa y a... za ieszkały a... legity ują y a się dowode oso isty r... PESEL... oświad za, że w ter i ie iesią a od d ia podpisa ia u owy aj u ie ędę posiadał tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Bielawa 1 /Pieszyce 2 oraz, że takiego tytułu ie ędą posiadały oso y przewidzia e do wspól ego zamieszkania.... (podpis wnioskodawcy) 1 Nie jeste aje ą lokalu ieszkal ego lu właś i iele takiego lokalu lu do u 2 Niepotrze e skreślić
Imię i nazwisko Bielawa dnia............ OŚWIADCZENIE Wyraża zgodę a przetwarza ie oi h da y h oso owy h dla potrze statutowy h Towarzystwa Budow i twa Społe z ego Bielawa Sp. z o.o., w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z Nr, poz. 9 z póź. z.. Podpis...