ZAKAŻENIA KRWI I Postacie kliniczne zakażeń krwi SIRS zespół uogólnionej reakcji zapalnej; może wystąpić w przebiegu zapaleń narządowych (trzustki, płuc), krwotoku, urazu wielonarządowego, dużego zabiegu oraz rozległego oparzenia; rozpoznawany na podstawie następujących kryteriów: Temp.> 38C lub <36C; tętno > 90/min; oddechy > 20/min. Leukocyty >12 000 lub < 4 000/ml (formy pałeczkowate ~ 10%) Posocznica układowa odpowiedź na infekcję, rozpoznawana na podstawie tych samych kryteriów co SIRS i kliniczne udowodnienie zakażenia. Posocznica pierwotna (bez uchwytnego ogniska) dotyczy chorych z poważną chorobą podstawową, jak cukrzyca, choroba nowotworowa, marskość wątroby, alkoholizm Posocznica wtórna rozwija się jako powikłanie istniejącego ogniska zakażenia (np. zakażenia układu moczowego, oddechowego, miejsca operowanego itp.) Zespół septyczny ciężka posocznica; drastyczny spadek ciśnienia, dysfunkcja narządowa, kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości MODS zespół niewydolności wielonarządowej: pierwotny bezpośrednia reakcja na czynnik uszkadzający (natychmiastowy wynik urazu) wtórny reakcja na zakażenie lub końcowy etap SIRS II Czynniki etiologiczne Przesunięcie od bakterii G-ujemnych do bakterii G-dodatnich i grzybów Zakażenia odcewnikowe: 40-60% zakażeń krwi linie żylne obwodowe: Staphylococcus ssp. Enterococcus ssp. Candida ssp. Zakażenia potransfuzyjne: linie żylne centralne: Corynebacterium jeikeium Acinetobacter ssp. Pseudomona ssp. Klebsiella ssp., Enterobacter ssp. Fusarium ssp. HBV, HCV, HIV zakażone płyny infuzyjne: Enterobacter ssp Citrobacter ssp. Serratia ssp. Pseudomonas ssp. Uogólnienie zakażenia miejscowego posocznica wtórna Zapalenie płuc Streptococcus pneumoniae Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Neisseria meningitidis Zakażenia układu moczowego, j. brzusznej Enterococcus ssp. Enterobacteriacae Ropnie skóry, narządowe Staphylococcus aureus Zakażenia j. brzusznej, miednicy małej Bacteroides fragilis Zakażenia septyczne noworodków: Streptococcus pneumoniae Heamophilus influezae Streptococcus agalactiae Zakażenia u chorych z immunosupresją: bakteryjne: różne wirusowe: HBV, HCV, CMV, HIV grzybicze: Candida ssp. 100% śmiertelności: Cryptococcus ssp. Mucor ssp. Aspergillus ssp. Rhizopus ssp.
Bakteriemia: przejściowa: po usunięciu zęba nawracająca: pneumokokowe zapalenie płuc, ropień narządowy stała: zapalenie wsierdzia, bekteriemia odcewnikowa Choroby zakaźne przebiegające z obecnością drobnoustrojów we krwi: a)bakteryjne: dur brzuszny Salmonella typhi bruceloza Brucella melitensis, B. bovis tularemia Francisella tularensis dżuma Yersinia pestis listerioza Listeria monocytogenes kampylobakterioza Campylobacter coli, C. jejuni dur powrotny Borrelia recurrentis borelioza Borrelia burgdorferi dur plamisty Rickettsia provazekii leptospiroza Leptospira ssp. gorączka szczurza Spirillum minor b)wirusowe: choroba Heine-Medina Poliovirus hominis wirusowe zapalenie wątroby Hepatitis wirus B, C c)pierwotniakowe: malaria Plasmodium ssp. choroba Chagasa Trypanosoma cruzi Zapalenie wsierdzia endocarditis Zakażenie dotyczy najczęściej zastawek i przegrody; zależne od czynników predysponujących: A. Istniejąca choroba serca: szkodzenie zastawek, ubytki przegrody Streptococcus z gr. orale 60-80% w tym: Streptococcus sanguis (30-40%) Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium B. Inne: zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, ropnie śledziony; Streptococcus gr. A, Streptococcus gr. B Sterptococcus pneumoniae (gł. alkoholicy, marskość wątroby, zakażenia OUN, płuc) Streptococcus bovis (w nowotworach przewodu pokarmowego, polipach jelita grubego) Staphylococcus aureus (powikłaniem są ropnie wątroby, nerek, mózgu, śledziony) rzadko: Haemophilus ssp. Neisseria ssp. Coxiella ssp. Bacteroides fragilis Fusobacterium necrophorum C. zabieg kardiochirurgiczny; sztuczne zastawki Zakażenia wczesne: Staphylococcus aureus Staphylococcus CN G-ujemne pałeczki Candida albicans (Candida stanowią ~ 10% zakażeń) Candida glabrata Aspergillus ssp. Zakażenia późne: jw., z przewagą Staphylococcus CN
D. Narkomania dożylna Staphylococus aureus Staphylococcus CN G-ujemne pałeczki: Pseudomonas ssp., Serattia ssp. Grzyby: Candida parapsilosis, Candida tropicalis Beztlenowce: w zakażeniach mieszanych Drobnoustroje zakażające zastawki zmienione chorobowo: Staphylococcus CN Streptococcus z gr. orale G-ujemne pałeczki Drobnoustroje zakażające zastawki niezmienione chorobowo: Enterococcus ssp. Streptococcus gr.a Staphylococcus aureus Pseudomonas ssp. Zapalenie mięśnia sercowego A. wirusowe: herpeswirusy, adenowirusy, enterowirusy, myksowirusy, paramyksowirusy B. bakteryjne: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces ssp., G-ujemne beztlenowce (Fusobacterium ssp., Bacteroides ssp.), nietypowe (Rickettsia ssp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp.) C. grzybicze: Candida spp., Cryptooccus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Mucoraceae D. wywołane przez robaki: Echinococcus granulosus III Czynniki ryzyka zakażenia krwi wiek: noworodek: niska waga urodzeniowa, wady rozwojowe zabiegi intibacja cewnikowanie choroba podstawowa: choroby rozrostowe krwi, cukrzyca, niewydolność nerek, oddechowa techniki inwazyjne: duże zabiegi, hemodializa, linie naczyniowe inne: nieprawidłowa antybiotykoterapia, długa hospitalizacja Częstotliwość występowania zakażeń krwi 7-10%, najczęściej na oddziałach OIT Etiopatogeneza zakażeń krwi Patomechanizm wstrząsu endotoksycznego: pałeczki G-ujemne ulegające lizie uwalniają LPS, którego połączenie z LBP (LPS binding proteins białka gospodarza) aktywuje komórki z receptorem CD14 (makrofag, neutrofil). Pobudzone komórki wytwarzają cytokiny: TNF - pirogen, uszkadza komórki śródnabłonka, pobudza adherencje płytek; IL-1 pirogen, pobudza hepatocyty do produkcji białek ostrej fazy; IL-6 aktywuje limfocyty T, stymuluje wytwarzanie białek ostrej fazy; IL-8 aktywuje neutrofile PAF czynnik aktywujący płytki (uwalnianie serotoniny; rozszerzenie naczyn włosowatych, aktywacja limfocytów Tc) CSF stymuluje makrofagi do syntezy prostaglandyn i wydzielania proteaz NO tlenek azotu W efekcie aktywacji wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, uwalniania mediatorów prozapalnych (prostaglandyn, leukotrienów i innych) oraz aktywacji dopełniacza powstaje MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrom- zespół niewydolności wielonarządowej) końcowy etap zakażenia manifestujący się jednoczesnym ograniczeniem funkcji ważnych dla życia narządów (nerek, wątroby, płuc). Śmiertelność w posocznicy wywołanej G-ujemnymi bakteriami wynosi 20-30%
Wstrząs toksyczny jest efektem działania egzotoksyn pirogennych (superantygenów, np. TSST-1 toksyna gronkowcowa; Spe A toksyna paciorkowcowa) Super Ag nie są przetwarzane w komórkach prezentujących antygen (APC) stąd lawinowo aktywuje limfocyty Th; wytwarzana IL-2 stymuluje proliferację limfocytów T, aktywację makrofagów i komórek NK co prowadzi do wstrząsu toksycznego. Wg. Salyers a i wsp. TSST-1 i Spe A uczulają organizm ludzki na działanie LPS obecnego w małych ilościach w krwiobiegu w efekcie stałej fizjologicznej translokacji z przewodu pokarmowego. IV Pobranie i przesyłanie materiałów Krew należy pobrać: -na podłoże hodowlane zabezpieczające wzrost bakterii tlenowych i beztlenowych (dwa oddzielne podłoża lub jedno wspólne) ogrzane do temp. 37C -najlepiej ok.30 min. Przed spodziewanym szczytem gorączki -w warunkach aseptycznych (jałowe rękawiczki, dezynfekcja miejsca wkłucia) -z uwzględnieniem wymaganej objętości próbki Krew do badania mikrobiologicznego nie może być pobierana z wkłuć założonych stałych na stałe. Próbki należy chronić przed ochłodzeniem. Schemat pobierania próbek krwi w zakażeniach bakteryjnych przedstawiono na rycinie. Przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego należy pobrać 3 próbki z różnych wkłuć pobrane co 30 min. Krew pobierana jest także w grzybiczych zakażeniach OUN, dróg oddechowych, moczowych i zakażeniach gałki ocznej. Cewniki naczyniowe po usunięciu cewnika, podtrzymując jałowa pęsetą należy odciąć jałowymi nożyczkami końcówkę (ok. 3 cm) i umieścić ją w jałowym pojemniku. W przypadku zmian zapalnych w miejscu wkłucia oprócz końcówki cewnika należy też pobrać wymaz z miejsca wkłucia. V Diagnostyka mikrobiologiczna W celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego i określenia czynników etiologicznych zakażeń krwi należy wykonać badanie mikrobiologiczne próbek krwi, a w przypadku podejrzenia zakażenia odcewnikowego także końcówki cewnika. W zakażeniach, które mogą mieć związek z podawaniem płynów infuzyjnych należy przeprowadzić również badanie tych płynów. KREW sepsa i gorączka o domniemanym tle infekcyjnym Sepsa i gorączka o tle infekcyjnym gorączka o nieustalonej etiologii domniemanym 2-3 próbki z różnych wkłuć przed antybiotykiem zapalenie wsierdzia 2 próbki z 2 różnych wkłuć w odstępie 1 godziny ostre podostre kontrola 3 próbki z różnych wkłuć w ciągu 1-2h przed podaniem leku 3 próbki z różnych wkłuć w ciągu doby przed podaniem leku 2 próbki w ciągu doby przez 3 dni
CEWNIKI NACZYNIOWE wskazania jak przy posiewach krwi oraz wymianie cewnika Końcówka cewnika (ok.3cm) pobrana do jałowego pojemnika Końcówka cewnika + wymaz z miejsca wkłucia przy zmianach zapalnych skóry w miejscu wkłucia POSIEW KRWI AER AER Posiew na: CA, CZ, MC, S ANAE ANAER Posiew na: CA, CZ, MC, SCS CO 2 CO 2 JAR 3 5 dni INKUBACJA 24 48h IZOLACJA, IDENTYFIKACJA WYNIK UJEMNY: PO 7 DNIACH INKUBACJI CA Columbia agar (agar z krwią) CZ agar czekoladowy SCS agar Shaedlera z krwią (dla bakterii beztl. S agar Sabouroud a MC agar Mac Concey a VI Leczenie bakteriemii i posocznicy 1. Empiryczne leczenie przeciwbakteryjne antybiotyk bakteriobójczy o szerokim spektrum działania i o małej toksyczności (uwzględnić przy wyborze wiek i stan ogólny chorego oraz źródło zakażenia); weryfikacja antybiotykoterapii po uzyskaniu wyniku lekowrażliwości (leczenie celowane!!). 2. Chirurgiczne opracowanie pierwotnego ogniska zakażenia wycięcie, drenaż, usunięcie martwiczych tkanek. 3. Leczenie podtrzymujące przeciwdziałanie rozwojowi zaburzeń homeostazy Polecane podręczniki: Zaremba M.L. i wsp. Mikrobiologia lekarska Virella G. Pod red. P. Heczko Mikrobiologia i choroby zakaźne Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia praktyczna
Przypadek 1 55-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z objawami złego samopoczucia trwającego od 2 tygodni, gorączką do 38C, osłabieniem, utratą masy ciała ok.3 kg. Towarzyszyły temu dreszcze i bóle stawowe. 10 lat temu stwierdzono u niego wypadanie płatka zastawki dwudzielnej. 3 tygodnie temu poddał się zabiegowi ekstrakcji zęba. Badaniem fizykalnym stwierdzono stan ogólny średnio ciężki, bladość powłok skórnych, gorączkę do 38C, zmianę istniejącego uprzednio szmeru, tachykardię do 120uderzeń/min. W badaniach dodatkowych wykazano podwyższone OB. 50/70 i anemię. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna choroby? Jaki jest najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny zakażenia? Jakie badania należy wykonać? Przypadek 2 40-letni mężczyzna po przebytym zabiegu w jamie brzusznej z powodu niedrożności jelit, wykonanym 12 godzin wcześniej, hospitalizowany na OIOM. Od 4 godzin stan pacjenta pogarsza się. Wystąpiła gorączka, dreszcze, wymioty poprzedziły utratę przytomności. Badaniem fizykalnym stwierdzono gorączkę do 39C, prawidłowe ocieplenie skóry, w badaniach dodatkowych spadek RR do 60/40. W EKG wykazano tachykardię do 120 uderzeń/min, zaburzenia rytmu komorowe i nadkomorowe oraz zmniejszoną diurezę. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie? Jakie badania dodatkowe należy wykonać aby potwierdzić rozpoznanie? Przypadek 3 U 75-letniej pacjentki hospitalizowanej na OIT z powodu nagłego zatrzymania krążenia (NZK), zaintubowanej, z założonym cewnikiem centralnym (CVC) i cewnikiem moczowym, w ósmej dobie hospitalizacji wystąpiła gorączka (39 0 C), dreszcze, spadek ciśnienia tętniczego krwi. W badaniach analitycznych stwierdzono: zaburzenia w układzie krzepnięcia, białko C-reaktywne (CRP) 200 mg/l (norma dla kobiet: 4 mg/l) i prokalcytonina (PCT) 100 ng/ml (norma <0,1 ng/ml). W badaniu rtg klatki piersiowej nie stwierdzono zmian w płucach; w badaniu ogólnym moczu nie wykazano obecności leukocytów i białka. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie? Jakie badania dodatkowe należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie?