Obciążenia zawodowe w praktyce pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki

JOURNAL OF OF PUBLIC PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.4/2012 (5-13) 5 Obciążenia zawodowe w praktyce pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki (Adverse events in the practice of critical care and anesthesiological nurses) M Głowacka 1, A Orzoł 1, A Soleta 1 Streszczenie W pracy przedstawiono obciążenie pielęgniarki anestezjologicznej wynikające nie tylko ze specyfiki pracy pielęgniarskiej, lecz również z warunków pracy. Zwrócono uwagę, że przeciążenie pracą oraz zła jej organizacja mogą skutkować wzrostem ryzyka powstania zdarzeń niepożądanych takich m.in. jak różnego rodzaju błędy medyczne, ekspozycja, konflikty, uszkodzenia, postawa agresywna i obojętna personelu pielęgniarskiego czy wykonywanie czynności poza prawo zawodowe. Słowa kluczowe - obciążenia zawodowe praktyce pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki, zdarzenia niepożądane. Abstract This paper presents the burdens of anesthesiological nurses related not only to the characteristics of nursing but also to the working conditions. It was pointed out that being overloaded with work and improper organization of tasks may result in the deterioration of the adverse event risk in the form of possible medical errors, exposure, conflicts, damages, aggressive attitude of indifference towards nursing staff or acting outside the professional laws and regulations. Key words - professional burden in anesthesiological and intensive care nursing, adverse events. P I. WSTĘP raca pielęgniarki w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii uznawana jest za bardzo obciążającą. Związane jest to z koniecznością stałej uwagi, systematyczną obserwacją, szybką oceną nagłych zmian w stanie zdrowia, licznych i nagłych decyzji, częstego kontaktu ze śmiercią, niemożnością uratowania życia czy przyniesienia ulgi w cierpieniu. Obciążenie pielęgniarki anestezjologicznej wynika nie tylko ze specyfiki pracy pielęgniarskiej, lecz również z warunków pracy. Na skutek dużego obciążenia, które jest wynikiem działania wielu niekorzystnych różnego rodzaju czynników, rośnie ryzyko występowania zdarzeń niepożądanych w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki. Do zdarzeń niepożądanych należą m.in. różnego rodzaju błędy medyczne, ekspozycja, konflikty, uszkodzenia, postawa agresywna i obojętna personelu pielęgniarskiego czy wykonywanie czynności poza prawo zawodowe. Zdarzenia niepożądane wpływają na zdrowie i życie zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego. Bezpieczeństwo oraz ochrona zdrowia jest jednym podstawowych celów polityki socjalnej Unii Europejskiej. Występujące zdarzenia niepożądane zaburzają realizację zadań, wpływają na jakość świadczonych usług pielęgniarskich. Ostatnimi czasy coraz częściej słyszy się o niezadowoleniu społeczeństwa ze sprawowanej opieki. Takie opinie są głównie pokłosiem zdarzeń niepożądanych np. poparzony pacjent na bloku operacyjnym, niewłaściwie wykonana procedura zabiegu czy niesprawny sprzęt. Zdarzenia niepożądane nie mogą mieć miejsca. Bezpieczeństwo pacjenta staje się coraz lepiej rozumianym priorytetem opieki zdrowotnej a dowodem profesjonalizmu zawodu jest otwartość na doświadczenia z innych krajów, w których zostały wypracowane procedury analiz zdarzeń niepożądanych. Należy dążyć do poznania przyczyn, rodzajów i częstości zdarzeń niepożądanych, by móc podjąć działania zapobiegawcze.[ 1-5] Głównym celem niniejszej pracy jest przedstawienie zdarzeń niepożądanych w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki w oparciu o analizę literatury tematycznej i akty prawne regulujące wykonywanie zawodu pielęgniarki. Afiliacja: 1. Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku Instytut Nauk o Zdrowiu (korespondencja; e-mail: mariola.glowacka@wp.eu). II. PRACA PIELĘGNIARKI W ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII Oddział anestezjologii i intensywnej terapii jest obszarem interdyscyplinarnym. Współpraca z pozostałymi dziedzinami medycznymi zapewnia pacjentom pomoc w zakresie wielu skomplikowanych procedur medycznych. Opieka realizowana

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 6 przez pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki nad chorym leczonym w oddziale łączy ze sobą wiele specjalistycznych czynności, które wymagają wiedzy teoretycznej i sprawności manualnej. Chorzy leczeni w oddziale intensywnej terapii stanowią grupę pacjentów o najwyższym ryzyku powikłań ogólnoustrojowych i śmiertelności. W związku tym wszystkie czynności wykonywane przy podopiecznym muszą być wykonywane sprawnie, z zachowaniem obowiązujących zasad aseptyki i antyseptyki oraz bezpieczeństwa chorego. Bezpieczeństwo pacjenta stanowi jeden z priorytetów w odniesieniu do jakości opieki zdrowotnej oraz jakości w pielęgniarstwie [1-5,6,8,9]. Uwarunkowania prawne pracy pielęgniarki w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii oraz zakres świadczeń zdrowotnych W obowiązujących przepisach prawnych pielęgniarstwo określone jest jako zawód medyczny o charakterze opiekuńczym, wykonywany przez osoby o ściśle określonych kwalifikacjach, spełniających szczegółowe warunki prawne [10-12]. Zgodnie z obowiązującą ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 roku zdolności prawne do wykonywania zawodu przysługują osobie posiadającej prawo wykonywania zawodu pielęgniarki. O wydanie prawa wykonywania zawodu może ubiegać się osoba spełniająca następujące warunki: posiada świadectwo lub dyplom ukończenia polskiej szkoły pielęgniarskiej lub w innym państwie uznawany przez prawo Rzeczpospolitej Polskiej i zgodny z wymogami Unii Europejskiej, posiada pełną zdolność do czynności prawnych, ma stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu pielęgniarki, wykazuje nienaganną postawę etyczną [11,12]. W obecnym systemie kształcenia, aby zdobyć kwalifikacje pielęgniarki należy ukończyć studia wyższe zawodowe z zakresu pielęgniarstwa pierwszego stopnia [licencjackie] i/lub drugiego stopnia (magisterskie). Kształcenie zawodowe na poziomie studiów licencjackich trwa co najmniej 3 lata [4600 godzin w tym kształcenie kliniczne stanowi jedną drugą, a teoretyczne jedną trzecią ogółu zajęć]. Jest ono zgodne zarówno z Europejskim Porozumieniem w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek (Strasburg 1967) oraz z wymaganiami dotyczącymi kształcenia pielęgniarek i położnych zapisanymi w Dyrektywie 2005/36/WE Parlamentu Rady Europy z dnia 7 września 2005 roku w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych [13, 14, 12]. Od współczesnej pielęgniarki oczekuje się profesjonalnego przygotowania zawodowego do realizowania wysokospecjalistycznej opieki oraz kwalifikacji i kompetencji dotyczących podejmowania samodzielnych decyzji, określania standardów opieki i organizowania pielęgniarstwa jako podsystemu opieki zdrowotnej oraz programowania kształcenia podstawowego oraz podyplomowego [14-17]. Reforma systemu opieki zdrowotnej, a wraz nią reforma systemu kształcenia kadry medycznej w tym pielęgniarskiej stwarzają możliwości dla rozwoju zawodowego pielęgniarek w zakresie kształcenia podyplomowego. Dają one szansę usamodzielnienia się i podniesienia prestiżu zawodowego dzięki zdobywaniu nowych kwalifikacji i umiejętności. Powyższe zmiany są związane także z umacniającą się pozycją pielęgniarki w zespole interdyscyplinarnym - z wykonującej zlecenia techniczne na samodzielnego świadczeniodawcę i partnera [18]. W ustawie o działalności leczniczej z 15.04.2011 roku (art. 2 ust 1 & 2) określono, że osoba wykonująca zawód medyczny to osoba uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie odrębnych przepisów oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania tych świadczeń w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny. Z kolei świadczenia zdrowotne są działaniami służącymi ratowaniu, zachowaniu, przywracaniu bądź poprawie zdrowia jak również innymi działaniami medycznymi wynikającymi z procesu leczenia lub przepisów odrębnych, które regulują zasady ich wykonywania [19]. Współczesna pielęgniarka przygotowana jest do udzielania świadczeń zdrowotnych, niezależnie od miejsca w jakim je wykonuje, które polegają między innymi na: decydowaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych, rozpoznawaniu potrzeb oraz warunków zdrowotnych chorego, planowaniu i realizowaniu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem, wykonaniu zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia oraz rehabilitacji, rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych podopiecznego, samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych [10,11,19]. Intensywna terapia jest częścią intensywnej opieki medycznej, która jest działem medycyny zajmującej się leczeniem chorych w stanach zagrożenia życia. Obejmuje ona intensywny nadzór, polegający na ciągłym monitorowaniu podstawowych

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 7 parametrów życiowych oraz intensywną opiekę pielęgniarską. W oddział intensywnej terapii przyjmowani są chorzy w ciężkim stanie spowodowanym potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub kilku narządów lub układów. Celem działania oddziału anestezjologii i intensywnej terapii jest: wykonywanie znieczuleń do zabiegów operacyjnych, diagnostycznych, leczniczych oraz wybudzanie z nich, wykonywanie znieczuleń do zabiegów operacyjnych i badań poza salą operacyjną w innych jednostkach zakładu opieki zdrowotnej, prowadzenie sedacji płytkich i głębokich, prowadzenie leczenia pooperacyjnego, leczenie stanów zagrożenia życia bez względu na przyczynę, leczenie bólu, zakładanie oraz pielęgnacja dostępów do naczyń centralnych, prowadzenie reanimacji oraz resuscytacji krążeniowooddechowej w całej jednostce, zapewnienie bezpiecznego transportu chorych w stanach zagrożenia życia, szkolenie personelu lekarskiego i pielęgniarskiego [20-24]. W świetle przepisów prawa pielęgniarstwo jest zawodem autonomicznym. Ustawodawca oprócz samodzielności w wykonywaniu świadczeń opiekuńczo pielęgnacyjnych udzielił pielęgniarkom prawo do wykonywania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych zawartych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 w sprawie rodzaju świadczeń [ ] wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Rozporządzenie to obejmuje wszystkie pielęgniarki posiadające prawo wykonywania zawodu. Zawarte są w nim rodzaje świadczeń, jakie może wykonywać pielęgniarka posiadająca prawo wykonywania zawodu jak i specjalistyczne świadczenia charakterystyczne tylko dla pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami podyplomowymi w tym z tytułem specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa. Pielęgniarka posiadająca kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki posiada oprócz specjalistycznej wiedzy i umiejętności z zakresu pielęgnowania także możliwość samodzielnego wykonywania gazometrii i kapnografii oraz ocenę stanu świadomości chorego z wykorzystaniem właściwych metod oceny. Pielęgniarka specjalistka jest uprawniona według rozporządzenia do: kierowania na badania lub pobierania materiału do badań bakteriologicznych, stosowania tlenoterapii, wykonywania badania fizykalnego, kierowania na badania diagnostyczne lub pobierania materiałów do badań diagnostycznych. Ponadto specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki może samodzielnie wykonywać czynności przewidziane dla pielęgniarki posiadającej kurs kwalifikacyjny w tej dziedzinie oraz: wykonywać intubację dotchawiczą w sytuacjach nagłych, oceniać poziom znieczulenia pacjenta oraz relaksometrię [25,26]. Na podstawie odrębnych przepisów prawa zawodowego uregulowano zakres czynności ratunkowych wykonywanych przez pielęgniarkę. W Ustawie o Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 roku zawarto informacje dotyczące kwalifikacji podyplomowych, jakie powinna posiadać pielęgniarka oraz innych wymagań. Wskazano w niej tytuły zawodowe, takie jak: specjalista w zakresie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz 3-letni staż pracy w tych oddziałach lub pomocy doraźnej, izbach przyjęć lub pogotowiu ratunkowym. Alternatywą dla posiadania tytułu specjalisty w wymienionych dziedzinach pielęgniarstwa stały się kwalifikacje nabyte podczas ukończenia kursów z zakresu tych samych specjalności pielęgniarskich z wydłużeniem stażu pracy do 5 lat. Zakres samodzielnych medycznych czynności zawodowych pielęgniarki systemu zawarty jest w artykule 2, natomiast wykaz leków stosowanych samodzielnie przez pielęgniarkę udzielającą czynności ratunkowe znajduje się w załączniku nr 2 i w załączniku numer 3, gdy udziela świadczeń zdrowotnych samodzielnie, Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego[27]. Medyczne czynności ratunkowe udzielane samodzielnie bez zlecenia lekarskiego przez pielęgniarkę systemu Źródło: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Medyczne czynności ratunkowe wykonywane przez pielęgniarkę systemu samodzielnie 1. Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i podjęcia decyzji o prowadzeniu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych.

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 8 2. Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla jego stanu zdrowia lub odniesionych obrażeń. 3. Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu. 4. Bezprzyrządowe i przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem: a. rurki ustno-gardłowej, b. rurki nosowo-gardłowej, c. maski krtaniowej, d. rurki krtaniowej. 5. Odsysanie dróg oddechowych. 6. Podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem: 7. ręcznie z użyciem maski twarzowej, zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego, 8. mechanicznie z użyciem respiratora. 9. Intubacje dotchawiczą w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub nos, bez użycia środków zwiotczających przez usta lub nos oraz prowadzenie wentylacji zastępczej. 10. Wykonanie EKG. 11. Wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG. 12. Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej. 13. Monitorowanie czynności układu oddechowego. 14. Monitorowanie czynności układu krążeniowego metodami nieinwazyjnymi. 15. Wykonywanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej. 16. Oznaczanie parametrów krytycznych z użyciem sprzętu, w tym poziomu glukozy w surowicy, poziomu elektrolitów w surowicy, badania gazometrycznego krwi włośniczkowej. 17. Opatrywanie ran. 18. Tamowanie krwotoków. 19. Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną. 20. Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego. 21. Odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych. 22. Segregację medyczną w rozumieniu odrębnych przepisów. 23. Podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia. 24. Przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu medycznego przez zespół ratownictwa medycznego w rozumieniu odrębnych przepisów. Medyczne czynności ratunkowe wykonywane przez pielęgniarkę systemu samodzielnie bez zlecenia lekarskiego po odbyciu dodatkowych kursów specjalistycznych 1. Wykonanie konikopunkcji w celu przywrócenia drożności dróg oddechowych. 2. Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu. 3. Podawanie leków drogą doszpikową. 4. Odbarczanie odmy prężnej droga nakłucia jamy opłucnej. Rodzaje i źródła obciążeń zawodowych w praktyce pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki Praca w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii jest bardzo obciążająca dla personelu zatrudnionego w tych jednostkach. Jest to związane z koniecznością stałego monitorowania pacjenta w stanie ciągłego zagrożenia życia, szybkością oceny nagłych zmian zachodzących w stanie zdrowia, licznych i nagłych decyzji, częstych zgonów, niemożności uratowania życia oraz przyniesienia ulgi w cierpieniu. Praca w zawodzie pielęgniarki wiąże się z narażeniem na różne grupy czynników szkodliwych pochodzenia biologicznego, chemicznego, fizycznego czy ergonomicznego. Są one powodem występowania chorób zawodowych, wypadków przy pracy oraz błędów w działaniu zawodowym. Niedocenionym składnikiem wpływającym na jakość świadczeń pielęgniarskich są zagrożenia psychospołeczne, które mają związek z wzajemnymi relacjami pomiędzy organizacją i treścią pracy, systemami zarządzania, potrzebami i indywidualnymi właściwościami pielęgniarki oraz warunkami w miejscu pracy. Najważniejszymi uwarunkowaniami zagrożeń dla pielęgniarek niezależnie od zajmowanego stanowiska pracy jest zmianowość pracy, różnorodność i specyfika zadań, struktura kadry oraz organizacja pracy pielęgniarskiej [20,23,28-34]. Obciążenie zawodowe w praktyce pielęgniarki przekłada się na zaangażowanie w wykonywanie jednej lub większej liczby czynności albo w organizację przebiegu tych czynności. Gaweł G. podaje dwie różne strony traktowania tego problemu z jednej strony ujmuje go jako całokształt wymagań stawianych pracownikowi w związku z wykonywanymi zadaniami z drugiej strony jako możliwości pracownika w radzeniu sobie z sytuacją zawodową. W tym przypadku wyróżnia się takie zmienne jak inteligencja, zdolność do zapamiętywania, odporność emocjonalna, sprawność psychomotoryczna i właściwe funkcjonowanie układu nerwowego [23,28,35-37].

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 9 Skutki przeciążenia pracą pielęgniarską mogą być różne dla każdej pielęgniarki. Jest to zależne od możliwości radzenia sobie z wymaganiami oraz indywidualnymi możliwościami jednostki. W związku z tym można stwierdzić, że pielęgniarki wykonujące tą samą pracę są w różnym stopniu obciążone, zatem skutki oddziaływań tych samych czynników mogą wywoływać różne efekty. Efektem tym może być zmęczenie, przeciążenie układu kostno-mięśniowego, pogorszenie stanu zdrowia łącznie z absencją chorobową czy wypadkową, a także błąd w sztuce pielęgniarskiej niebezpieczny dla pacjenta, innych członków interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego czy samej pielęgniarki [29, 28, 38]. Ryzyko zawodowe to przede wszystkim prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych zdarzeń, związanych z wykonywaną pracą oraz wypadków i chorób zawodowych pod wpływem zadziałania czynników szkodliwych i uciążliwych. Czynniki ryzyka zawodowego są bezpośrednio związane z wykonywaną czynnością na stanowisku pracy, a nie tylko z zawodem czy miejscem zatrudnienia [28,39]. Praca jest aktywnością człowieka, która składa się z wielu czynności wykonywanych w zamiarze osiągnięcia celu. W pracy pielęgniarskiej łączone są różne dziedziny naukowe. W wyniku pracy zawodowej organizm reaguje mechanizmami fizjologicznymi w określony sposób. Obciążenie fizyczne, które zalicza się do kosztów energetycznych pracy czy obciążenie statyczne jest czynnikiem wpływającym na uciążliwość pracy zawodowej. Pielęgniarki są również obciążone psychicznie, posiadają nadmiar informacji. Czynniki techniczne to przestrzeń pracy i stosowane środki pracy. One również mają duże znaczenie w pracy pielęgniarki. Bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na uciążliwość pracy zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki jest czynnik organizacyjny. Za elementy tego czynnika uznaje się rytm, liczba i czas trwania przerw, temp, zmianowość [12,23,29, 38]. Według programu Transformacji Kształcenia Pielęgniarek na warunki w środowisku pracy mają wpływ obciążenia fizyczne, psychiczne, praca w ciągłym ruchu i wymagane wysokie wykształcenie, jak również kształcenie ustawiczne, czyli odbywanie kursów kwalifikacyjnych, specjalizacji zawodowych czy studiów podyplomowych. Obciążenie fizyczne ma związek z pozycją stojącą, chodzeniem, pochyleniem, podnoszeniem i przemieszczaniem pacjentów, wysokim szumem aparatury medycznej oraz specyficznym mikroklimatem. Obciążenie psychiczne wynika przede wszystkim z odpowiedzialności za wykonywane zabiegi, z dużej liczby informacji jakie dochodzą do pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki, z tempa podejmowanych decyzji, bardzo często podejmowanych w stanach zagrożenia zdrowia lub życia podopiecznego, często widoku człowieka cierpiącego, umierającego. Praca w ciągłym ruchu związana jest z dyspozycyjnością, odbywaniem dyżurów w dni świąteczne, soboty, niedziele, dwu- lub trzyzmianowo [12]. Skutkami negatywnie wpływającymi na pracę zawodową zajmuje się medycyna pracy, która bada oddziaływanie warunków pracy na stan zdrowia człowieka. Higiena pracy bada środowisko w jakim zatrudniony jest pracownik oraz wpływ warunków środowiska, w którym odbywa się praca. Pielęgniarka wykonując zadania zawodowe nie zawsze myśli o tym, jaki wpływ na jej zdrowie i życie ma wykonywana praca. Istotne jest wykonywanie zabiegów zgodnie z obowiązującymi zasadami. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki nie zawsze zwracają uwagę na działanie tak licznej grupy czynników obciążających ich zdrowie i życie. Zawodowe zagrożenie dla zdrowia ważne dla zawodu pielęgniarskiego uwarunkowane są przez czynniki biologiczne, chemiczne i psychofizyczne. Znaczącym zagadnieniem w medycynie pracy jest obciążenie pielęgniarek spowodowane czynnikami biologicznymi. Biologiczne czynniki szkodliwe to czynniki zakaźne stanowiące potencjalne zagrożenie dla człowieka, czyli są to mikroorganizmy lub organizmy, których obecność w miejscu pracy może wywoływać rozwój choroby lub złego samopoczucia u człowieka. Zakaźne czynniki biologiczne podzielono na zakażenia grzybami, pasożytami, wirusowe, bakteryjne i riketsjami. Czynniki zakaźne mogą być przeniesione do organizmu człowieka przez połknięcie, wdychanie, dotknięcie lub iniekcję. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki z racji na częstości wykonywanych zabiegów w szczególności narażone są na zakażenie możliwie wszystkimi drobnoustrojami chorobotwórczymi. Mechanizm działania czynnika biologicznego jest bardzo skomplikowany. Jest mało widoczny, pojawia się zazwyczaj po długim czasie i stwarza trudności w określeniu jednorazowym. Wśród najczęściej wymienianych w literaturze zakażeń znajduje się wirus zapalenia wątroby typu B i C, wirus HIV oraz gruźlica. Czynniki chemiczne są substancjami o działaniu toksycznym, uczulającym, drażniącym, mutagennym, upośledzającym funkcje rozrodcze, rakotwórczym i żrącym. Zagrożenie dla zdrowia lub życia związane z obecnością czynników chemicznych występuje podczas kontaktu pielęgniarki z środkami dezynfekującymi, lekami, rękawicami ochronnymi. Rezultaty mogą wystąpić natychmiastowo lub może dojść do stopniowego uczulania organizmu. Szkodliwe substancje chemiczne znajdują się w środkach dezynfekcyjnych, w stopów używanych do produkcji narzędzi medycznych, w lateksie z którego produkowane są rękawice medyczne. Działające dłuższy czas na pielęgniarkę szkodliwe czynniki chemiczne mogą powodować różnego rodzaju

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 10 zmiany w dotychczasowym stanie zdrowia, doprowadzić do niebezpiecznych schorzeń lub choroby zawodowej. Czynniki psychofizyczne to przeciążenie percepcyjne, urazy, obciążenie fizyczne statyczne i dynamiczne, promieniowanie nadfioletowe, jonizujące oraz obciążenia emocjonalne. W miejscu pracy pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki występują czynniki psychospołeczne, które mogą negatywnie oddziaływać na zdrowie psychiczne. U pielęgniarek istnieje ryzyko wystąpienia depresji, podwyższonego poziomu lęku i wyczerpania emocjonalnego. Ważnym czynnikiem wpływającym na stan zdrowia psychicznego pielęgniarek jest poczucie pewności zatrudnienia. Cechy pracy zaliczane do czynników psychospołecznych wywołują u personelu pielęgniarskiego irytację, lęk, gniew, przygnębienie i stres [12, 23, 38,40-44]. Cechy pracy pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki Psychologiczne cechy pracy wynikające z relacji do potrzeb i preferencji pracowników: niesprawiedliwe traktowanie w pracy, odpowiedzialność materialna, brak poczucia sensu pracy, ryzyko materialne, niski prestiż społeczny, ryzyko zdrowotne i psychiczne, brak kontroli nad pracą, dylematy moralne, praca poniżej możliwości, odpowiedzialność za ludzi. Cechy pracy wywołujące zakłócenia w relacji praca dom: zabieranie pracy do dom, nieobecność w domu, dyspozycyjność, negatywny wpływ pracy na sytuację rodzinną, system zatrudnienia. Fizyczne warunki pracy: utrudniają pracę pielęgniarek, przez co powodują konieczność dodatkowej mobilizacji organizmu [niewygodna pozycja, oświetlenie, hałas, temperatura], wywołują nieprzyjemne odczucia ( kontakt z przedmiotami wywołującymi wstręt, brud, odór). Cechy związane z treścią pracy, zadaniem wykonywanym na stanowisku: zadania trudne umysłowo, co chwilę coś nowego, wymagana długotrwała czujność, zaskakiwanie zadaniem, brak znajomości efektu końcowego pracy wysiłek fizyczny, powtarzane proste czynności monotonia. Społeczne cechy pracy wynikające z konieczności interakcji z ludźmi: udzielanie pomocy, konieczność rywalizacji, brak wsparcia od przełożonych, brak wsparcia od kolegów, konieczna korporacja, kompromisy, możliwość kłótni z osobami z zewnątrz, izolacja społeczna. Cechy wynikające z organizacji pracy: presja czasu, dodatkowy wysiłek związany z potrzebą dostosowania się, organizacyjne ograniczenia w pracy, brak pewności zatrudnienia, konflikt roli, zrywy w pracy, reżim dotyczący przerw w pracy, ciągłe zmiany, przeciążenie roli, narzucone tempo pracy, fizyczne ograniczenia w pracy, sztywne godziny pracy, pośpiech. W środowisku pracy pielęgniarek anestezjologicznych Muszak A. wymienia następujące grupy czynników niebezpiecznych, szkodliwych i uciążliwych: fizyczne, biologiczne, psychiczne, związane się z przemieszczaniem ludzi i inne [38,45,46]. Grupy czynników niebezpiecznych, szkodliwych i uciążliwych w pracy pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki Czynniki fizyczne: oświetlenie sztuczne i naturalne, promieniowanie laserowe, jonizujące, kontakt z aparaturą podłączoną do prądu o wysokim napięciu, klimatyzowane pomieszczenia, hałas, obciążenia kręgosłupa i stawów, praca wymagająca wymuszonej pozycji ciała przez wiele godzin,

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 11 podciąganie pacjenta, udział wielogodzinny pielęgniarki w znieczuleniu pacjenta oraz ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, nadmierny wysiłek podczas przenoszenia chorego ze stołu operacyjnego na łóżko, podczas podnoszenia. Czynniki biologiczne: Ryzyko zakażenia przez kontakt bezpośredni z: chorobotwórczymi mikroorganizmami ryzyko zakażenia z powodu bezpośredniego kontaktu z chorym, chorobotwórcze mikroorganizmy przenoszone drogą naruszenia ciągłości tkanek: WZW typu B i C, wirus HIV, płynami ustrojowymi, krwią i tkankami zakażonych pacjentów. Czynniki chemiczne: aerozole płynów myjących i czyszczących - ryzyko podrażnienia spojówek, błony śluzowej nosa i gardła, pyły, dymy, bezpośredni kontakt z rozsypanymi, rozlanymi, niezidentyfikowanymi lub wyciekającymi substancjami chemicznymi - ryzyko zatrucia, lateks - możliwość uczulenia [wstrząs, zapalenie skóry, napad duszności- astmy] w zetknięciu się z rękawiczkami lub innymi materiałami zawierającymi lateks. mydła- detergenty, środki do dezynfekcji na skutek częstego używania środków istnieje ryzyko wystąpienia uczuleń, podrażnień i stanów zapalnych skóry, opary i gazy powstające i uwalniane podczas mieszania nieznanych substancji. Czynniki psychiczne: zagrożenia porażenia prądem elektrycznym, ryzyko doznania urazów na skutek przecięcia, przekłucia, ukłucia, ryzyko wystąpienia nagłego zespołu bólowego pleców, wypadnięcie lub przemieszczenie dysku w kręgosłupie na skutek podnoszenia ciężarów: pacjenci, sprzęt medyczny, leki [płyny infuzyjne], nieprawidłowo umocowany sprzęt bądź aparatura medyczna stwarzajaca ryzyko doznania urazów: głowy, nóg, stóp przez spadające przedmioty, zagrożenie zakłuciem ostrymi narzędziami, stłuczonym szkłem, igłami, skaleczenie ostrą krawędzią, użytkowanie butli ze sprężonymi gazami np. tlen ryzyko doznania urazów na skutek wybuchu, zagrożenie poparzeniem na skutek zbyt wysokiej lub zbyt niskiej temperatury, mokre, nierówne, śliskie nawierzchnie, odklejona wykładzina, płytka terakoty lub jej brak, ryzyko wystąpienia urazów w wyniku poślizgnięcia się, potknięcia, upadku szczególnie w sytuacjach udzielania pomocy w nagłych przypadkach, ryzyko ostrego zatrucia na skutek stosowania substancji chemicznych - płynów i środków do dezynfekcji, sterylizacji, odkażania. Inne obciążenia: bóle i zawroty głowy, zaburzenia snu, wypalenie zawodowe dolegliwości bólowe ze strony układu kostno- mięśniowo- stawowego, zaburzenia hormonalne- trudności z zajściem w ciążę, jak i donoszenie jej do rozwiązania, częste przeziębienia i infekcje, żylaki kończyn dolnych i odbytu, zaburzenia ze strony układu pokarmowego i krążenia, zmęczenie. Szczególną uwagę należy zwrócić na stres zawodowy. Występuje on wtedy, gdy pielęgniarka ocenia wymagania stawiane wobec niej jako przewyższające jej możliwości a proponowaną ze strony miejsca pracy pomoc jako niewystarczającą. Stres pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki wynika głównie z powodu podejmowania zbyt wielu decyzji lub działania pod presją czasu, terminów. Może być efektem zmęczenia lub nadmiernego obciążenia psychofizycznego. Często występuje zespół nietolerancji pracy zmianowej i nocnej, który skutkuje zaburzeniami snu, chronicznym zmęczeniem, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, potrzebą stosowania środków nasennych, dolegliwościami sercowo-naczyniowymi, zaburzeniami relacji interpersonalnej, zmniejszeniem ogólnej satysfakcji życiowej, depresję, większym spożyciem kawy, papierosów, alkoholu, leków uspokajających, objawami zespołu wypalenia zawodowego [20,12,38,44,47,48]. III. PODSUMOWANIE Praca jaką wykonują pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki jest źródłem wielu obciążeń dla ich zdrowia i życia. Zagrożenia te wynikają z specyfiki oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, charakteru praktyki zawodowej, w tym środowiska pracy. Świadomość występowania zagrożeń oraz doświadczanie niekorzystnego wpływu zdrowotnego przez personel pielęgniarski jest początkiem na drodze po-

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 12 trzebnych zmian w pracy pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki [12,43,38]. IV. PIŚMIENNICTWO [1] Cudak EK, Dyk D. Ocena nakładu pracy pielęgniarek na oddziale intensywnej terapii na podstawie skali Nine equivalents of nursing manpower use core [NEMS]. Probl Pielęg 2007;15:1-10 [2] Cudak EK, Dyk D. Zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską w oddziałach intensywnej terapii. Anest Intens 2010; XLII:23-27. [3] Kózka M. Stany zagrożenia życia. Kraków; Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2001. [4] Grabowska-Gaweł A. Inwazyjne metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane w oddziale intensywnej terapii i towarzyszące im powikłania. Bydgoszcz; Medmedia, 2009. [5] Hanson CW. Procedury w intensywnej terapii. Warszawa; Medmedia, 2009. [6] Kapała W. Sawicka-Lesińska M. Pasjonujący zawód. Mag Pielęg Poł 2011; [7] Krajewska-Kułak E, Rolka H, Jankowiak B. Standardy i procedury pielęgnowania chorych w stanach zagrożenia życia. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2009. [8] Kruszyński Z. Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii. Poznań; Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu, 2010. [9] Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie. Stanowisko ICN Bezpieczeństwo Pacjentów, 2010 [10] Rybycki Z. Intensywna terapia dorosłych. Kompedium. Lublin; Makmed, 2010. [11] Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. Lublin; Wydawnictwo Czelej, 2004. [12] Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 roku. [13] Wrońska I, Krajewska-Kułak E. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa europejskiego. Lublin; Wydawnictwo Czelej, 2007. [14] http://www.mz.gov.pl/ 13.04.2012, 23:03 [15] Skolimowska J. Informacja dotycząca prowadzenia kształcenia na kierunkach pielęgniarstwo i położnictwo oraz prowadzenia specjalizacji dla pielęgniarek i położnych z dnia 29 sierpnia 2009 roku [16] Brożyniak J, Siwińska V, Iłżecka J. Komu grozi zespół wypalenia. Mag Pielęg Poł. 2011;3. [17] Cisoń - Apanasewicz U. Kształcenie podyplomowe a szansa na samodzielność zawodową, Materiały z III Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej pt. Samodzielność w pielęgniarstwie. Nowy Sącz 2005. [18] Sawicka E. Niezbędne jest powołanie. Mag Pielęg Poł. 2011;3. [19] Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 roku. [20] Wołowicka L, Dyk D. Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2007. [21] Goniewicz M. Pierwsza pomoc. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2011. [22] Drobnik L, Jurczyk W. Problemy anestezjologii i intensywnej terapii. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 1998. [23] Ścisło L, Walewska E, Kózka M, Spychała A. Obciążenia psychofizyczne w pracy pielęgniarki anestezjologicznej. Ann UMCS Sect D 2005; Vol.LX: 51-61. [24] Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 roku w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej. Dz.U.98.37.215 [z późniejszymi zmianami z 10.11.2006 roku]. [25] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. [26] Stychlerz A. Uregulowania prawne dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2009. [27] Ustawa z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym. [28] Felińczak A, Grzebieluch J, Szachniewicz M. Czynniki szkodliwe oraz obciążenie pracą pielęgniarek zatrudnionych w szpitalu. Pielęg Zdr Publ. 2011; 1: 3-8. [29] Kowalczuk K, Krajewska-Kułak E, Jankowiak B, Klimaszewska K, Rolka H, Kondzior D, Kowalewska B. Zagrożenia zawodowe pielęgniarek, położnych i lekarzy w środowisku pracy. Probl Hig Epidemiol. 2008;2:89-94. [30] Orzeł-Nowak A, Ścisło L, Kowalewska M. Czynniki ryzyka i objawy przewlekłej niewydolności żylnej u pielęgniarek. Probl Hig Epidemiol. 2007; 88 [suplement]: 18-24. [31] Chmura RM, Bielemuk A, Samujło B, Strankowska M. Wpływ czynników środowiska pracy i relacji społecznych na występowanie zespołu wypalenia zawodowego wśród pielęgniarek. Probl Hig Epidemiol. 2007; 88 [suplement]: 37-43. [32] Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej. [33] Wójcik H, Jadczak M. Praktyka w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opiece, Materiały Zjazdowe. III Zjazd Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki, Szczyrk 2003. [34] Ksykiewicz DA, Wysokiński M, Kurek M. Normy obsad pielęgniarskich na oddziałach intensywnej opieki medycznej i ośrodkach sztucznej nerki. Zdr Publ. 2002;112(1): 13-17.

JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 13 [35] Gaszyński W. Intensywna terapia i wybrane zagadnienia medycyny ratunkowej. Repetytorium. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2008. [36] Gaweł G. Obciążenie pracą pielęgniarek pracujących w systemie zmianowym 12-godzinnym. Pielęg XXI w. 2003;2: 10-14. [37] Gaweł G. Psychofizyczne obciążenie pielęgniarek pracą zmianową. Badanie porównawcze systemu 8- i 12- godzinnego. Pielęg XXI w. 1999;9-10: 21-28. [38] Muszak A. Czynniki niebezpieczne, szkodliwe i uciążliwe w pracy pielęgniarki anestezjologicznej. Mag Pielęg Poł. 2006;3: Do kumentacja oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pielęgniarki, [39] Sierzputowska J. Etiologia zakażeń szpitalnych w oddziałach intensywnej terapii. Pielęg Epidemiol. 2010;1: 17-21. [40] Kapała A. Kontrola parametrów życiowych, Mag Pielęg Poł. 2011; Nr 7-8: [41] Heczko PB, Wójkowska-Mach J. Zakażenia szpitalne. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009. [42] Obuchowska A. Ochrona pracownika przed czynnikami biologicznymi. Mag Pielęg Poł. 2010; 3 Do kumentacja oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pielęgniarki, [43] Zaczyk I. Praca źródłem stresu. Mag Pielęg Poł. 2010; 3. [44] Ochocka B. Przede wszystkim zadbaj sama. Mag Pielęg Poł. 2006; 3. [45] Tomaszewska E. Ekspozycja na krew i IPIM. Mag Pielęg Poł. 2010; 3. [46] Grzegorzewska M., Stres pielęgniarek torakochirurgicznych. Mag Pielęg Poł. 2009; 3. [47] Wzorek A. Porównanie przyczyn stresu wśród pielęgniarek pracujących na oddziałach o różnej specyfice. Studia Medyczne. 2008; 11. [48] Głowacka M.D, Nowakowska I. Wypalenie zawodowe pielęgniarek niebezpieczeństwa, koszty i sposoby zapobiegania. Pielęg Pol. 2006; 2(22): 126-129.