Postępowanie znak: ZP/2500/04/ mg 30 20

Postępowanie znak: ZP/2500/04/2013 Załącznik 1a FORMULARZ CENOWY PAKIET I - LEKI INTERNISTYCZNE Lp. Nazwa leku Postać Dawka Wielkość opak. Ilość Nazwa ofer.leku/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Acarbosum 50mg 30 20 2 Acarbosum 100mg 30 5 3 Acenocoumarolum 4mg 60 5 4 Acetylcysteinum musuj. 600mg 10 80 5 Acetylsalicylic acid rozpusz. 300mg 20 70 6 Acetylsalicylic acid 75mg 60 220 7 Acetylsalicylic acid dojelit. 500mg 20 50 8 Aciclovirum maść do oczu 30mg/g 4,5g 2 9 Aciclovirum 400mg 30 5 10 Acidum folicum 15mg 30 140 11 Alax draż. 20 120 12 Albuminum Humanum 20% 50ml 40 13 Allantoine maść 2% 30g 45 14 Allantoine zasypka 50g 6 15 Allantoine+Dexpanthenol krem 35g 40 16 Allopurinolum 100mg 50 10 17 Allopurinolum 300mg 30 4 18 Aluminium acetate żel 1% 75g 70 19 Amikacin fiol. 500mg/2ml 1 40 20 Amikacin krople do oczu 3mg/ml 5ml 10 21 Amiloridum+Hydrochlorothiazidum 5+50mg 50 5 22 Amiodaronum 200mg 60 2 23 Amlodipinum 10mg 30 50 24 Amlodipinum 5mg 30 100 25 Amoxicillinum kaps. 500mg 16 70 26 Amoxicillinum rozpusz.. 500mg 16 5 Producent Oferowana wielkość opakowania /jeśli dotyczy/ Ilość opakowań po przeliczeniu /jeśli dotyczy/ Cena jedn.netto Cena całkowita netto (kolumna 6 lub 9x10) Wartość ogółem brutto 1

27 Amoxicillinum +Acidum clavulanicum 1000mg 14 70 28 Amoxicillinum +Acidum clavulanicum 375mg 21 3 29 Amoxicillinum +Acidum clavulanicum rozpusz. 625mg 14 2 30 Amoxicillinum+Acidum clavulanicum 625mg 21 100 31 Amoxicillinum+Acidum clavulanicum inj. fiol. 1,2g 1 50 32 Antazoline inj. 100mg2ml 10 5 33 Aphtin płyn 20% 10g 15 34 Aqua pro inj. 5ml 100 2 35 Aqua pro inj. 10ml 100 5 36 Aqua pro inj. 250ml 1 5 37 Aqua pro inj. 500ml 1 30 38 Arcalen maść 30g 2 39 Ascorbic acid draż. 100mg 50 40 40 Ascorbic acid inj. 500mg/5ml 10 5 41 Atenololum 25mg 60 20 42 Atenololum 50mg 30 40 43 Atorvastatinum 40mg 30 10 44 Atorvastatinum 20mg 30 40 45 Atropini sulfas inj. 0,5mg 10 3 46 Azithromycinum 500mg 3 5 47 Bacitracinum+Neomycinum maść 250j.m.+5mg/g 20g 3 48 Benzydamine aerosol 1,5mg/ml 30g 3 49 Benzyl benzoate płyn 10% 120ml 10 50 Betadrin krople do oczu 2x5ml 3 51 Betahistine 16mg 60 10 52 Betamethasoni dip.+ Gentamicini sulf. krem 0,5mg+1mg/g 15g 3 53 Betamethasoni dip.+ Gentamicini sulf. maść 0,5mg+1mg/g 15g 15 54 Betaxololum 20mg 28 5 55 Bisacodyl 5mg 30 20 56 Bisacodyl czopki 10mg 5 25 57 Bisoprololum 1,25mg 28 40 58 Bisoprololum 5mg 30 130 59 Bisoprololum 10mg 30 10 60 Bisoprololum 2,5mg 28 60 61 Bromhexinum 8mg 20 100 62 Bromhexinum syrop 4mg/5ml 200ml 40 2

63 Bromocriptinum 2,5mg 30 10 64 Budesonidum kaps. 200mcg 60 5 65 Budesonidum proszek do inh. 200mcg/dawka 100daw. 5 66 Calcium glubionate inj. 10% 10ml 10 5 67 Calcium lactate gluconate mus. 177mg Ca2+ 12 300 68 Captoprilum 12,5mg 30 10 69 Captoprilum 25mg 40 10 70 Carbo medicinalis 300mg 20 25 71 Cardiol C krople 40g 5 72 Carvedilolum 6,25mg 30 30 73 Carvedilolum 12,5mg 30 10 74 Cefadroxilum rozpusz. 1g 10 5 75 Ceftazidime inj.[s.subst.] fiol. 1g 1 10 76 Ceftriaxone inj.dom. doz. [s.subst.] fiol. 1g 1 20 77 Ceftriaxone inj.dom. doz. [s.subst.] fiol. 2g 1 20 78 Cefuroxime sodium inj., rozt.lub zaw.[ss] fiol. 750mg 1 20 79 Cefuroxime sodium inj., rozt.lub zaw.[ss] fiol. 1,5g 1 450 80 Cefuroximum 250mg 10 5 81 Cefuroximum 500mg 10 20 82 Cetirizinum 10mg 20 90 83 Chloramphenicol maść 2% 5g 10 84 Chlorquinaldolum+Metronidazolum dopochw. 100mg+250mg 10 10 85 Chlortalidonum 50mg 20 3 86 Choline salicylate krople do ucha 10g 15 87 Choline salicylate żel stomat. 87,1mg/g 10g 10 88 Ciclesonidum aerozol 160mcg/dawka 60 2 89 Cilazaprilum 1mg 30 5 90 Cilazaprilum 2,5mg 28 5 91 Cinnarizine 25mg 50 3 92 Ciprofloxacinum 500mg 10 100 93 Clarithromycinum 500mg 20 3 94 Clarithromycinum zmod.uw. 500mg 7 3 95 Clemastine 1mg 30 15 96 Clemastine 2mg/2ml 5 3 97 Clindamycinum kaps. 300mg 16 25 98 Clobetazoli propionias krem 0,5mg/g 15g 4 3

99 Clonidinum 75mg 50 3 100 Clopidogrelum 75mg 28 10 101 Clotrimazolum krem 1% 20g 30 102 Clotrimazolum /dopochwowy/ 100mg 6 6 103 Cocarboxylase inj. 50mg 5 5 104 Colchicine draż. 0,5mg 20 3 105 Collagenasum maść 1,2j/g 20g 10 106 Crotamiton maść 10% 40g 5 107 Cyanocobalaminum inj 1000mcg/2ml 5 50 108 Cyproheptadine 4mg 20 15 109 Denotivir krem 3% 3g 5 110 Dentosept płyn 100g 5 111 Dentosept A płyn 25g 5 112 Dexamethazonum inj. 8mg/2ml 10 10 113 Dexamethazonum inj. 4mg/1ml 10 10 114 Dexpanthenol aerozol 130g 5 115 Dextran 40 000 10% 500ml 2 116 Diclofenacum przedł.uw. 75mg 30 3 117 Diclofenacum przedł.uw. 150mg 10 3 118 Diclofenacum kaps.przedł.uw. 100mg 20 10 119 Diclofenacum krople do oczu 1mg/ml 5ml 3 120 Diclofenacum 50mg 30 6 121 Diclofenacum żel 10mg/g 55g 5 122 Diclofenacum czopki 100mg 10 10 123 Diclofenacum inj. 75mg/3ml 5 30 124 Dicortineff zaw. do oczu 5ml 10 125 Digoxinum 0,5mg/2ml 5 3 126 Digoxinum 0,25mg 30 5 127 Digoxinum 0,1mg 30 5 128 Dimeticone kaps 50mg 25 110 129 Diosmectite sasz. 30 1 130 Diosminum 500mg 60 60 131 Distreptaza czopki 6 5 132 Dopaminum hydrochloricum inj. 200mg/5ml 10 5 133 Doxazosinum 4mg 30 5 134 Doxycyclinum kaps. 100mg 10 150 4

135 Doxycyclinum rozpusz.. 100mg 10 30 136 Drotaverini hydrochloridum 40mg 20 150 137 Drotaverini hydrochloridum 40mg/2ml 5 10 138 Enalaprilum 5mg 30 230 139 Enalaprilum 10mg 30 160 140 Enema / Rectanal / wlewka doodb. 150ml 3 141 Epinephrinum hydrochloricum 1mg/1ml 10 5 142 Eplerenonum 25mg 30 2 143 Erythromycinum 250mg 16 10 144 Erythromycinum żel 2,50% 30g 3 145 Esceven żel 30g 10 146 Etamsylate 250mg 30 15 147 Etamsylate inj. 250mg/2ml 5 5 148 Etilefrine krople 7,5mg/g 15g 20 149 Fenofibratum kaps.przedł.uw. 250mg 30 5 150 Fenoteroli hydrobromidum aerozol 100mcg/dawka 10ml(200daw.) 5 151 Ferrum Lek inj. 100mgFe3+/2ml 50 1 152 Ferrum sulfurate draż.przedł.uw. 325mg/105mgFe(II) 30 80 153 Fexofenadinum 120mg 20 10 154 Fibrolan maść 25g 2 155 Finasteridum 5mg 28 8 156 Fluconazolum /kaps. 50mg 14 10 157 Flumazenilum 500mcg/5ml 5 2 158 Flunarizine 5mg 30 3 159 Fluticasonum aerozol 250mcg/dawka 60 dawek 5 160 Formoterolum kaps. 12mcg 60 5 161 Formoterolum prosz.do inh. 12mcg/daw. 120 dawek 2 162 Fosfomycinum+Trometamolum granulat 3g 1 sasz. 5 163 Furaginum 50mg 30 500 164 Furosemidum 40mg 30 110 165 Furosemidum inj. 20mg/2ml 5 10 166 Gelatum Aluminii phosphorici zawiesina 250g 70 167 Gentamicinum krople do oczu 3mg/ml 5ml 5 168 Gentamicinum inj.dom.doz. 80mg/2ml 10 10 169 Gliclazidum przedł.uw. 30mg 60 50 170 Gliclazidum 80mg 60 3 5

171 Glimepiridum 1mg 30 3 172 Glimepiridum 2mg 30 20 173 Glimepiridum 3mg 30 5 174 Glimepiridum 4mg 30 3 175 Glucagonum fiol. 1mg 1 5 176 Glucosum inj 40% 10ml 10 5 177 Glucosum inj 20% 10ml 10 5 178 Glucosum inj 5% 500ml 1 300 179 Glucosum inj 10% 500ml 1 50 180 Glyceroli trinitras aerozol 0,4mg/daw. 200 dawek 5 181 Granugel opatrunek hydrożelowy żel 15g 1 35 182 Dorzolamidum krople do oczu 20mg/ml 5ml 3 183 Hasceral maść 50 2 184 Guttae stomachicae krople 35g 10 185 HAES Steril 10% 10% 500ml 2 186 Hemorectal czopki czopki 10 20 187 Heparin krem 300j.m./g 20g 30 188 Hydrochlorothiazidum 12,5mg 30 10 189 Hydrocolloida - opatrunek Granuflex opatr. 10x10cm 1 10 190 Hydrocolloida - opatrunek Hydrocoll opatr. 10x10cm 1 10 191 Hydrocortisoni butyras krem 1mg/g 15g 10 192 Hydrocortisonum krem 1% 15g 40 193 Hydrocortisonum hemisuccinatum inj. 100mg 5 kpl 6 194 Hydrocortisonum+Oxytetracyclinum+ zawiesina 5mg+10000j.m.+15mg/ml 5ml 5 Polymyxinum 195 Hydrogenium peroxydatum płyn 3% 100g 20 196 Ibuprofenum 400mg 20 20 197 Inadine opatrunek 9.5x9.5cm 1 250 198 Indapamidum przedł.uw. 1,5mg 30 80 199 Indapamidum 2,5mg 30 5 200 Indometacin maść 50mg/g 30g 3 201 Insulin Actrapid Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 10 202 Insulin Gensulin M30 inj. wkład 300j.m./3ml 5 10 203 Insulin Gensulin N inj. wkład 300j.m./3ml 5 3 204 Insulin Gensulin R inj. wkład 300j.m./3ml 5 3 205 Insulin Humalog wkład 300j.m./3ml 5 3 6

206 Insulin Humulin N inj. wstrzykiwacz 300j.m./3ml 5 3 207 Insulin Humulin R inj. wstrzykiwacz 300j.m./3ml 5 3 208 Insulin Insulatard Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 5 209 Insulin Mixtard 30 Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 3 210 Insulin NovoMix 30 Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 3 211 Insulin Novorapid Penfill wkład 300j.m./3ml 5 3 212 Intractum Hyperici płyn 100ml 3 213 Ipratropii bromidum aerozol 20mcg/dawka 10ml 20 214 Ipratropii bromidum + Fenoteroli aerozol 10ml 3 hydrobromidum 215 Isosorbidi dinitras aerozol 1,25mg/dawkę 200 dawek 3 216 Isosorbidi mononitras 20mg 60 10 217 Isosorbidi mononitras przedł.uw. 60mg 30 10 218 Isosorbidi mononitras przedł.uw. 50mg 30 10 219 Kalii chloridum przedł.uw. 750mg 30 200 220 Kalii citras+kalii hydrogenocarbonas sasz. 782mg K+/3g 20 torebek 20 gran. ( bez cukru) 221 Kalii iodidum+natrii iodidum krople oczne 3mg+3mg/ml] 10ml 5 222 Kalium chloratum 15% 20ml 10 10 223 Kalium hypermanganicum 100mg 30 3 224 Ketokonazolum 200mg 20 3 225 Ketoprofenum kaps 50mg 24 260 226 Ketoprofenum żel 25mg/g 50g 5 227 Ketoprofenum 100mg 20 120 228 Ketoprofenum inj 100mg/2ml 10 35 229 Lacidipinum 4mg 28 3 230 Lactulose syrop 2,5g/5ml 150ml 270 231 Latanoprostum krople oczne 0,05mg/ml 2,5ml 2 232 Levothyroxinum Natricum 50mcg 50 30 233 Lignocainum hydrochloricum typ U żel 2% 30g 10 234 Linomag krem 20% 30g 15 235 Lisinoprilum 10mg 30 10 236 Loperamidum 2mg 30 100 237 Loratadinum 10mg 30 10 238 Lorinden A maść 15g 25 239 Lorinden C maść 15g 3 240 Losartanum 50mg 28 15 7

241 Magnesii hydroaspartas+kalii 250+250mg 50 600 hydroaspartas 242 Magnesii subcarbonas 500mg 60 150 243 Magnesium sulfuricum inj. 2g/10ml 10 5 244 Mannitol 20% inj. 250ml 1 5 245 Maść ichtiolowa maść 20g 10 246 Mazipredonum+Miconazolum maść 2,5mg+20mg/1g 15g 5 247 Mebeverine kaps.przedł.uw. 200mg 30 8 248 Meloxicam 15mg 10 30 249 Metamizole 500mg 6 160 250 Metamizole inj. 2,5g/5ml 5 10 251 Metformini hydrochloridum 500mg 30 130 252 Metformini hydrochloridum 850mg 30 60 253 Metformini hydrochloridum 1000mg 30 10 254 Methhylprednisolonum tbl. 4mg 30 5 255 Metildigoxinum 100ug 30 5 256 Metoclopramidum 10mg 50 20 257 Metoclopramidum inj. 10mg/2ml 5 5 258 Metoprololum przedł.uw. 25mg 28 5 259 Metoprololum 50mg 30 50 260 Metoprololum 100mg 30 5 261 Metoprololum przedł.uw. 95mg 28 5 262 Metoprololum przedł.uw. 47,5mg 28 20 263 Metronidazolum 250mg 20 15 264 Metronidazolum dopochw. 500mg 10 5 265 Metronidazolum krem 1,00% 15g 5 266 Metronidazolum inj.doz. płyn 0,50% 100ml 5 267 Miconazolum krem 2,00% 30g 15 268 Midodrine 2,5mg 20 5 269 Milgamma N inj. 5 40 270 Molsidomine 2mg 30 10 271 Mometasonum krem 0,1% 15g 20 272 Montelukastum 10mg 28 3 273 Multivitaminum draż 50 30 274 Mupirocinum krem 20mg/g 15g 5 275 Nadroparinum calcicum 3800j.m./0,4ml 10 30 276 Nadroparinum calcicum 5700 j.m./0,6ml 10 50 8

277 Naftifini hydrochloridum krem 10mg/g 15g 4 278 Naphazoline krople do nosa 1mg/ml 10ml 5 279 Naproxenum 250mg 50 5 280 Naproxenum żel 100mg/g 50g 120 281 Natrium bicarbonicum 8,4% inj. 20ml 10amp 5 282 Natrium chloratum 0,9% inj. 5ml 100amp 3 283 Natrium chloratum 0,9% inj. 10ml 100amp 20 284 Natrium chloratum 0,9% inj. 100ml 1 250 285 Natrium chloratum 0,9% inj. 500ml 1 400 286 Nebivololum 5mg 28 5 287 Neomycin aerozol 55ml 10 288 Neomycin maść 0,50% 5g 5 289 Neomycin maść do oczu 0,50% 3g 15 290 Netilmicin fiol. 200mg/2ml 1 10 291 Nicergoline 10mg 30 15 292 Nicergoline 30mg 30 10 293 Nicotinamidum 200mg 20 20 294 Nicotinamidum inj. 100mg 5 5 295 Nifedipinum 10mg 50 5 296 Nifuroxazide 100mg 24 120 297 Norepinephrine[typu Levonor ] inj. 1mg/1ml 10 3 298 Norfloxacinum 400mg 20 5 299 Normatens 20 3 300 Nutrison Standard płyn 500ml 20 301 Nystatin zaw. 100000j.m./ml 24ml 10 302 Nystatin dojelit. 500 000j.m. 16 10 303 Nystatin dopochw. 100000j.m. 10 5 304 Octenisept aerozol 250ml 50 305 Ofloxacinum krople do oczu 0,30% 5ml 3 306 Oleum Ricini płyn 100g 5 307 Omeprazolum kaps. 20mg 28 350 308 Omeprazolum inj.[s subst] fiol. 40mg 1 5 309 Ornithine 150mg 40 100 310 Oxybutyninum 5mg 60 15 311 Oxycort aerozol 55ml 10 312 Pancreatin forte kaps.dojelit. 50 20 313 Pantoprazolum 20mg 28 40 9

314 Pantoprazolum 40mg 28 10 315 Papaverinum hydrochloricum inj. 40mg/2ml 10 5 316 Paracetamol 500mg 20 700 317 Pefloxacin 400mg 10 3 318 Pentoxifylline przedł.uw. 400mg 20 50 319 Perindoprilum 4mg 30 5 320 Perindoprilum 5mg 30 50 321 Phenylbutazone maść 50mg/g 30g 5 322 Phytomenadionum 10mg 30 5 323 Phytomenadionum inj. 10mg/1ml 10 5 324 Pimafucort krem krem 15g 10 325 Piperacillin+Tazobactam inj. [s. subst.] fiol. 2,25g 12 1 326 Piperacillin+Tazobactam inj. [s. subst.] fiol. 4,5g 12 1 327 Pipi Lotion szampon 3ml 25 2 328 Piracetam 400mg 60 3 329 Piracetam 800mg 60 20 330 Piracetam 1200mg 60 15 331 Piracetam sasz. 2400mg/5g 30 3 332 Płyn wieloelektrolitowy isotoniczny 500ml 1 600 333 Povidone-Iodine płyn 100mg/g 250ml 4 334 Prednisonum 10mg 20 6 335 Procto-glywenol krem 30g 4 336 Prontosan płyn 350ml 15 337 Prontosan żel 30ml 15 338 Propafenonum tbl. 150mg 20 10 339 Propranololum 10mg 50 80 340 Propranololum 40mg 50 20 341 Pyoctaninum [Gentian violet] roztwór wodny 2% 20g 5 342 Pyridoxine 50mg 50 80 343 Pyridoxine inj. 50mg 5 60 344 Quinaprilum 20mg 30 6 345 Ramiprilum 2,5mg 28 70 346 Ramiprilum 5mg 28 100 347 Ramiprilum 10mg 28 30 348 Ranitidinum 150mg 60 150 349 Raphacholin C draż 30 70 350 Riboflavin 3mg 50 20 10

351 Roxithromycinum 150mg 10 5 352 Rutoside+Ascorbic acid 25+100mg 125 230 353 Salbutamolum aer. 0,1mg/dawka 200dawek 5 354 Salmeterolum aerosol 25mcg/dawka 120 dawek 5 355 Salviasept płyn 35g 5 356 Sapoven T żel 30g 2 357 Scopolaminum tabl 10mg 10 3 358 Scorbolamid draż 20 300 359 Sebidin do ssania 20 430 360 Silibinin draż 35mg 60 10 361 Silver Sulfathiazole krem 2% 40g 50 365 Sir. Kalii guajacolosulfonici syrop 1250g 40 366 Solcoseryl żel 10% 20g 5 367 Solutio Ringeri 500ml 1 40 368 Sora forte szampon 50ml 20 369 Sorbifer Durules 50 10 370 Sotalolum 80mg 30 5 371 Spiramycinum 3 mln j.m. 10 5 372 Spironolactonum 25mg 20 120 373 Spironolactonum 100mg 20 20 374 Spirytus salicylowy roztwór 2% 100ml 10 375 Sulfarinol krople do nosa 20ml 5 376 Sulfacetamide krople do oczu 10% 12x 0,5ml 80 377 Sulfamethoxazolum+Trimetoprimum 480mg 20 50 378 Sulfamethoxazolum+Trimetoprimum 960mg 10 20 379 Suppositoria gliceroli czopki 2g 10 15 380 Tamsulosinum kaps. 0,4mg 30 10 381 Sulfamethoxazolum+Trimetoprimum 960mg 10 30 382 Suppositoria gliceroli czopki 2g 10 5 383 Tamsulosinum kaps. 0,4mg 30 10 384 Terbinafinum 250mg 14 3 385 Telmisartanum 40mg 28 5 386 Test Accu-Chek Active Glucose paski 50pasków 6 387 Test ciążowy Pre-Test ''lub równoważne" płytkowy 1 30 388 Test ciążowy Quick Vue "lub równoważne" płytkowy 1 30 389 Test Contour TS paski 50 pasków 20 11

390 Test do wykr.nark.w moczu /amfetamina/ zestaw 1 zest. 1 10 391 Test do wykr.nark.w moczu /marihuana./ zestaw 1 zest. 1 10 392 Test do wykr.nark.w moczu-multi zestaw 4 szt./1 zest. 1 15 393 Test Optium Xido paski 50 pasków 60 394 Tetanus Antitoxin -strzyk. 250j.m./ml 1 3 395 Tetanus Vaccine adsorbed 0,5ml 1 20 396 Theophyllinum przedł.uw. 300mg 50 40 397 Theophyllinum przedł.uw. 250mg 30 15 398 Theophyllinum (Theospirex) inj. 200mg/10ml 5 5 399 Thiamazolum 5mg 50 10 400 Thiamine 25mg 50 400 401 Thiamine inj. 25mg 10 100 402 Thiethylperazinum 6,5mg 50 3 403 Thiocodin 10 50 404 Timololum maleas krople do oczu 5mg/ml 5ml 5 405 Ticlopidinum 250mg 20 3 406 Timonacic 100mg 100 200 407 Tinidazolum 500mg 4 20 408 Tocopherol kaps 100mg 30 5 409 Tolperisone 150mg 30 15 410 Tolperisone 50mg 30 5 411 Torasemidum 10mg 30 5 412 Tramadolum kaps. 50mg 20 5 413 Triderm maść 15g 5 414 Trimebutinum 100mg 30 3 415 Trilac kaps. 20 25 416 Trimetazidine 20mg 60 5 417 Trimetazidine przedł.uw. 35mg 60 10 418 Troxerutin kaps. 300mg 50 2 419 Undofen spray aerozol 50g 10 420 Urosept draż 60 10 421 Valsartanum 160mg 28 5 422 Vaselinum album maść 30g 15 423 Venescin draż. 30 50 424 Verapamilum 80mg 20 25 425 Vinpocetine 5mg 100 15 426 Vitaminum A + E kaps 30000j.m.A+70mg E 30 15 12

427 Vitaminum B comp draż 50 500 428 Voluven 6% 6% 500ml 2 429 Xylometazoline krople do nosa 1mg/ml 10ml 10 RAZEM.., dnia... /Pieczątka i podpis Wykonawcy/ 13