WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I )

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Dane osobowe ucznia. Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

I DANE WNIOSKODAWCY. Tel. kontaktowy. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

uchwala, co następuje:

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

UCHWAŁA NR XX/140/12 RADY MIEJSKIEJ W KONIECPOLU. z dnia 20 września 2012 r.

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

Data i miejsce urodzenia: - - roku

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)

... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

(Wypełniać drukowanymi literami) DANE WNIOSKODAWCY /rodzic, opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły, z urzędu/

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym-stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego. 3. Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego dla następującego/następujących dziecka/dzieci:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

ZARZĄDZENIE NR 87 WÓJTA GMINY BORKI

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO. Imię i nazwisko

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym*

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019. Pieczęć szkoły / kolegium* A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym*

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Tomaszów Lubelski I. Dane Wnioskodawcy:

Transkrypt:

ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Łódź, dnia... I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko. 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic pełnoletni uczeń opiekun prawny dyrektor placówki oświatowej 3) Adres zamieszkania wnioskodawcy 1 : kod pocztowy miejscowość... ulica. nr domu... nr mieszkania. telefon.. 4) Adres wnioskodawcy do korespondencji (o ile jest inny niż adres zamieszkania) 1 : kod pocztowy miejscowość... ulica. nr domu... nr mieszkania. telefon..

II Dane ucznia: 1) Imię i nazwisko.. 2) Data i miejsce urodzenia 3) PESEL ucznia... 4) Imiona i nazwiska rodziców lub opiekunów prawnych... 5) Adres stałego zamieszkania ucznia (o ile jest inny niż adres zameldowania): kod pocztowy... miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... telefon... III. Informacja o szkole/placówce oświatowej, w której uczeń kształci się lub realizuje obowiązek szkolny w obecnym roku szkolnym: 1) Nazwa i numer szkoły/ placówki 2) Typ szkoły... (podstawowa, gimnazjum, liceum, zasadnicza, technikum, policealna, kolegium) 3) Klasa/rok nauki 2... IV. Dane rodziny ucznia: Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku,wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Wszystkie dochody bez względu na źródło ich pochodzenia podlegają sumowaniu. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Łączny dochód miesięczny rodziny Miejsce pracy, nauki lub inne źródło dochodu Łączna wysokość dochodów netto Średni dochód netto na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł.

V. Wyszczególnienie okoliczności powodujących przejściowo trudną sytuację materialną ucznia (właściwe zaznaczyć X): śmierć rodzica lub opiekuna prawnego klęska żywiołowa pożar włamanie zalanie mieszkania inne okoliczności powodujące przejściowo trudną sytuację materialną ucznia (podać jakie).. VI. Uzasadnienie przyznania pomocy materialnej (opis zdarzenia losowego): VII. Wyszczególnienie dokumentów załączonych do wniosku 3 : 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... VIII. Pożądana forma zasiłku (właściwe zaznaczyć X): świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym IX. Oświadczenia wnioskodawcy: 1) Świadoma /-y odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia niniejszego wniosku.

3) Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że: administratorem zebranych danych osobowych jest Prezydent Miasta Łodzi, z siedzibą w Łodzi ul. Piotrkowska 104; celem zbierania danych jest dopełnienie obowiązków określonych w przepisach prawa w tym: udzielanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym, umieszczenie danych w lokalnej bazie danych systemu informacji oświatowej oraz przekazanie danych do bazy danych SIO prowadzonej przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania; każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania danych, które jej dotyczą. 4) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody 2 aby moje dane osobowe przetwarzane w lokalnej bazie danych systemu informacji oświatowej mogły być przechowywane w lokalnej bazie danych systemu informacji oświatowej przez okres dłuższy niż 5 lat (wyrażenie zgody jest dobrowolne podstawa prawna: art. 94 ust.3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2015 r., poz. 45 z późn. zm.)....... (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) X. Informacja dyrektora szkoły/placówki oświatowej o uczniu. Potwierdzam, że... jest (imię i nazwisko ucznia) uczniem... (klasa / rok nauki oraz nazwa i adres szkoły/placówki oświatowej)...... (pieczęć szkoły/placówki oświatowej) (data i podpis dyrektora szkoły/placówki oświatowej) 1 2 Pouczenie o sposobie wypełnienia formularza wniosku i wymaganych załącznikach: - Nie dotyczy dyrektora placówki oświatowej składającego wniosek. - Niepotrzebne należy skreślić. 3 - Do wniosku należy załączyć dokumenty poświadczające wystąpienie zdarzenia: w przypadku śmierci rodzica lub opiekuna prawnego - kopia aktu zgonu członka rodziny ucznia, w przypadku pożaru zaświadczenie (lub jego kopia) Straży Pożarnej, Administracji Nieruchomości lub Instytucji Ubezpieczeniowej,

w przypadku kradzieży zaświadczenie (zawiadomienie) wystawione przez organ ścigania o wszczęciu postępowania lub zaświadczenie o złożeniu zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, w przypadku zalania mieszkania - zaświadczenie Administracji Nieruchomości lub Instytucji Ubezpieczeniowej, w przypadku nagłych wypadków lub długotrwałej choroby - kopia dokumentacji lekarskiej pacjenta lub inne dokumenty poświadczające stan zdrowia lub zaistniałe zdarzenie.