Ocena nici retrakcyjnych nici impregnowane

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 8, 592-596 Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego http://www.czas.stomat.net Ocena nici retrakcyjnych nici impregnowane The evaluation of retraction cords - impregnated cords Danuta Nowakowska 1, Halina Panek 2, Agnieszka Nowakowska 3, Malwina Nowakowska 4 Z Zakładu Materiałoznawstwa Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu 1 p.o. Kierownika: dr n. med. D. Nowakowska Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu 2 Kierownik: dr hab. n. med. H. Panek Studentka Wydziału Lekarsko-Dentystycznego AM we Wrocławiu 3 Studentka Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie 4 Streszczenie Cel pracy: oceniono właściwości fizyko-chemicznych najczęściej używanych przez polskich stomatologów impregnowanych nici retrakcyjnych. Materiał i metody: analizie poddano 5 rodzajów nasączonych nici retrakcyjnych, w której znalazło się 18 różnego typu nici: Racestypine nić (Septodont), Sil Trax plus braided (Pascal), Retracto twisted impregnated (Roeko), Sil Trax AS braided (Pascal), Retracto braided impregnated (Roeko). Oceniono je wg następujących kryteriów: materiał, splot, barwa, grubość oraz rodzaj środka impregnującego i jego zawartość w nici. Wyniki: ustalono, że najczęściej stosowanymi przez polskich stomatologów są białe nici bawełniano- -poliestrowe i poliestrowe o splocie skręcanym. Ze względu na rodzaj i zawartość środka chemicznego preferowane są nici nasączane przez wytwórcę chlorkiem glinu w różnych stężeniach. Wybór nici skręcanych nie wydaje się korzystniejszym rozwiązaniem w stosunku do nici plecionych i dzianych. Podsumowanie: chlorek glinu jest najbardziej godnym polecenia środkiem farmakologicznym do impregnacji nici, jednak jedynie w niskich stężeniach, gdyż wówczas nie stanowi on zagrożenia dla zdrowia pacjenta. Summary Aim of the study: To evaluate the physical and chemical properties of the most commonly used impregnated retraction cords in Poland. Material and methods: Five types of impregnated retraction cords have been analysed including 18 brands: Racestypine cord (Septodont), Sil Trax plus braided (Pascal), Retracto twisted impregnated (Roeko), Sil Trax AS braided (Pascal), Retracto braided impregnated (Roeko). They were evaluated according to the following criteria: the material, braiding, colour, thickness, and the type of the impregnating solution and its amount in the cord. Results: It has been concluded that Polish dentists prefer white twisted cotton-polyester or polyester only cords. As for the type and content of the chemical agent, those impregnated with aluminium chloride in different concentrations are usually chosen. However, the choice of twisted cords is a worse solution than braided or knitted ones. Conclusion: Aluminium chloride seems to be the chemical agent of choice for cord impregnation but only in low concentration it does not pose a health hazard. HASŁA INDEKSOWE: retrakcja dziąsła, nici retrakcyjne, chemiczne środki retrakcyjne KEYWORDS: gingival retraction, retraction cords, chemical retraction agents 592

2006, LIX, 8 Nici impregnowane Wprowadzenie Nici retrakcyjne są obecnie najczęściej używanym materiałem do wykonania zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego. Badania amerykańskie dokonane przez Hansena i wsp. w 1999 roku wykazały, że używa ich aż 98% amerykańskich lekarzy protetyków, w tym 81% impregnuje je różnymi środkami chemicznymi przed umieszczeniem w bruździe dziąsłowej (6). Podobne wyniki uzyskano we własnej ankiecie skierowanej w 2004 roku do polskich lekarzy stomatologów o różnych specjalizacjach, w której 96,2% badanych stwierdziło, że w celu uzyskania dostępu do rowka dziąsłowego wybiera różnego typu nici retrakcyjne, w tym 86,6% lekarzy nasącza nici ex tempore, a 60,9% stosuje nici wcześniej impregnowane lekami hemostatycznymi i wysuszone przez wytwórcę w taki sposób, aby lek nie stracił swej aktywności. Dokonując wyboru nici należy wziąć pod uwagę nie tylko jej parametry fizyczne, ale i środek chemiczny, którym została zaimpregnowana. Do impregnacji używa się różnych leków, głównie obkurczających naczynia krwionośne, np. adrenalinę (w piśmiennictwie anglosaskim zwaną epinefryną, cyt. wg Porziera; 14) oraz astringenty (5). Spośród soli metali, najczęściej stosowanymi są (według danych amerykańskich) chlorki glinu, które także, jak udowodniono w naszych badaniach ankietowych, były wybierane zdecydowanie najczęściej (6, 16). W przypadku wszystkich chemicznych środków używanych do retrakcji dziąsła należy pamiętać o niebezpieczeństwie ich oddziaływania ubocznego; miejscowego na tkanki zęba i dziąsła brzeżnego oraz ogólnoustrojowego, a także o możliwości powodowania inhibicji procesu polimeryzacji niektórych elastomerów wyciskowych (3, 12). Cel pracy Ocena właściwości fizyko-chemicznych najczęściej używanych przez polskich stomatologów impregnowanych nici retrakcyjnych oraz ich implikacje kliniczne. Materiał i metody Preferowane przez polskich stomatologów impregnowane nici retrakcyjne, zgodnie z częstością ich wyboru, zestawiono w tab. I. Analizie poddano 5 rodzajów wymienionych w ankiecie nasączonych przez wytwórcę różnymi środkami chemicznymi nici retrakcyjnych: Racestypine nić (Septodont), Sil Trax plus braided (Pascal), Retracto twisted impregnated (Roeko), Sil Trax AS braided (Pascal), Retracto braided impregnated (Roeko), w której T a b e l a I. Najczęściej wybierane przez polskich stomatologów impregnowane nici retrakcyjne (we własnych badaniach ankietowych)* L.p. Nazwa nici Wytwórca / kraj Częstość wyboru 1. Racestypine Septodont/Francja 48,6 % 2. Sil-Trax plus braided Pascal/USA 4,8 % 3. Retracto twisted impregnated Roeko/Niemcy 3,8 % 4. Sil Trax AS braided Pascal/USA 2,8 % 5. Retracto braided impregnated Roeko/Niemcy 0,9 % *Procenty nie sumują się do 100 ponieważ istniała możliwość wyboru wielokrotnego. 593

D. Nowakowska i in. Czas. Stomatol., znalazło się 18 różnego typu nici. Właściwości fizyczne nici oceniono wg następujących kryteriów: materiał, splot, barwa i grubość, natomiast chemiczne ze względu na rodzaj środka użytego do ich impregnacji i jego zawartość w nici. Wyniki i ich omówienie Uzyskane wyniki zestawiono w tabeli II. Z uzyskanych danych wynika, że zdecydowana większość aktualnie używanych w Polsce impregnowanych nici retrakcyjnych to nici bawełniano-poliestrowe lub poliestrowe, głównie o splocie skręcanym lub rzadziej plecionym, o zróżnicowanych grubościach i barwie w większości białej. Tylko nici Sil Trax AS (Pascal) są w tonacji zielonej. Wszyscy wytwórcy podali rodzaj środka impregnującego oraz jego zawartość; w 1 cm w przypadku nici wytwarzanych w Europie, bądź w 1 calu nici wytwarzanych w Stanach Zjednoczonych. Racestypine (Septodont), Retracto twisted i braided (Roeko) zostały nasączone chlorkiem glinu o różnym stężeniu. Obie nici Racestypine, cienka i średnia, zawierają w 1 cm 538 µg chlorku glinu, 350 µg lidokainy oraz 2,4 µg siarczanu 8-hydroksychinoliny. Natomiast w przypadku nici Retracto, skręcanej i plecionej, dawka związków glinu przypadająca na 1 centymetr nici powiększa się od 0,25 mg do 1,0 mg, zależnie od jej średnicy. Rzadziej do impregnacji była używana epinefryna z fenylosiarczanem cynku. W ni- T a b e l a I I. Właściwości fizyko-chemiczne impregnowanych nici retrakcyjnych preferowanych przez polskich stomatologów Lp. Nazwa nici Materiał Splot Barwa Grubość Środek impregnujący/ Zawartość 1. Racestypine bawełna/ poliester skręcany biała 0,6 mm 0,8 mm 538 µg A*+350 µg lidokaina+2,4 µg siarczan 8-hydroksychinoliny/cm 538 µg A*+350 µg lidokaina+2,4 µg siarczan 8-hydroksychinoliny/cm 2. Retracto twisted 3. Retracto braided 4. Sil-Trax plus Braided 5. Sil Trax AS Braided *A = sześciowodny AlCl3, **E = racemiczna epinefryna HCl, ***A = fenylosiarczan cynku. poliester skręcany biała 0 1 2 3 poliester pleciony biała 0 1 2 3 bawełna pleciony biała 7 8 9 10 bawełna pleciony zielona 7 8 9 10 0,25 mg AlCl 3 /cm 0,50 mg AlCl 3 /cm 0,75 mg AlCl 3 /cm 1,00 mg AlCl 3 /cm 0,25 mg AlCl 3 /cm 0,50 mg AlCl 3 /cm 0,75 mg AlCl 3 /cm 1,00 mg AlCl 3 /cm 0,050 mg E* +A** 0,225 mg E* +A** 0,400 mg E* +A** 0,575 mg E* +A** 0,30 mg Al 2 0,48 mg Al 2 / cal 0,85 mg Al 2 1,45 mg Al 2 594

2006, LIX, 8 Nici impregnowane ciach Sil Trax plus (Pascal) dawki obu leków zostały sprecyzowane na 1 cal nici. Z kolei w niciach Sil Trax AS (Pascal), które zostały nasączone siarczanem glinu, wytwórca podał jego zawartość w miligramach, zarówno w 1 calu, jak i w 1 centymetrze nici (od 0,12 mg siarczanu glinu dla nici nr 7, 0,189 mg /cm nici nr 8 oraz 0,335 mg/cm nici nr 9), natomiast dla nici nr 10 dawka astringentu została określona tylko na 1 cal. Dane te są bardzo istotne dla lekarza, ponieważ na tej podstawie można określić chemiczne oddziaływanie związków retrakcyjnych, a tym samym potencjalne niebezpieczeństwo dla pacjenta związane ze stosowaniem nici impregnowanej. Wszelkie związki chemiczne zawarte w niciach umieszczonych w wilgotnym środowisku płynów wewnątrzustnych, tj.: ślina, płyn dziąsłowy, a w przypadku skaleczenia dziąsła krew, dyfundują z nich i przenikają do otaczających tkanek (15). Astringenty, jako czynniki skutecznie hamujące krwawienie na drodze precypitacji białek osoczowych i tkankowych, mogą powodować przejściowe uszkodzenie tkanek dziąsła (4, 11) oraz destrukcję zębiny, co udowodnił w swoich badaniach Land (9, 10). Stąd chlorek glinu i siarczan glinu, jako sole silnych kwasów, muszą być stosowane tak aby czas ich aplikacji nie przekraczał 5 minut (11). Związki te nie powodują przebarwień tkanek miękkich i twardych, jak inne środki retrakcyjne, np. siarczan żelaza, ale nie można jednak wykluczyć inicjowania reakcji alergicznych (6). Leki zwężające naczynia, głównie epinefryna (adrenalina), były wiele lat stosowane podczas zabiegu retrakcji. Obecnie unika się stosowania adrenaliny z uwagi na możliwości wywołania tzw. syndromu epinefryny, czyli pojawienia się ubocznych objawów ogólnoustrojowych u osób szczególnie predystynowanych, np.: z nadczynnością tarczycy, zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym, jaskrą. Nie wolno jej również stosować podczas znieczulenia ogólnego związkami halotanu (1, 8, 13, 14). Jak wykazał Hatch i wsp. nić retrakcyjna o długości 2,5 m nasączona 8% adrenaliną zawiera jej tyle co 12 ampułek roztworu znieczulającego w stężeniu 1:100 000 (7). Chociaż najnowsze badania Badera i wsp. (1, 2) nie potwierdziły bezpośredniego związku wzrostu ciśnienia u pacjentów z nadciśnieniem po zastosowaniu nici z epinefryną, to jednak należy pamiętać, że grube nici zawierają stosunkowo duże dawki leków hemostatycznych, których absorpcja rośnie wraz ze średnicą nici. Badania Weira i Wiliamsa z kolei wykazały, że podobny efekt hemostatyczny można uzyskać stosując nici impregnowane siarczanem lub chlorkiem glinu, ale bez ryzyka wystąpienia ubocznych objawów ogólnych (17). Ponadto zdaniem Runyana i wsp. (15) impregnacja nici chlorkiem glinu przed umieszczeniem w rowku dziąsłowym nie zmniejsza ich zdolności do wchłaniania płynów. Kolejnym problemem jest konieczność starannego usunięcia nici impregnowanych po retrakcji i dokładnego wypłukania rowka dziąsłowego, zwłaszcza przed wykonaniem wycisku masami elastomerowymi. Badania własne dotyczące zgodności elastomerów wyciskowych ze środkami retrakcyjnymi wykazały, że chlorki glinu nie zaburzały wiązania mas silikonowych kondensacyjnych (CS) i addycyjnych (PVS) ani polieterowych (PE). Czynniki retrakcyjne zawierające siarkę, wywoływały natomiast wyraźną inhibicję procesu polimeryzacji polieterów (12). Brak wpływu chlorków glinu na proces polimeryzacji poliwinylosiloksanów potwierdziły również badania innych autorów (3). Dlatego 595

D. Nowakowska i in. Czas. Stomatol., bardziej odpowiednie wydają się nici impregnowane chlorkami niż siarczanami glinu. Z kolei wpływ epinefryny na masy polieterowe, sygnalizowany w piśmiennictwie, wymaga jeszcze dalszych obserwacji (18). Wnioski 1. Ocena nici impregnowanych musi uwzględniać nie tylko ich właściwości fizyczne, lecz przede wszystkim rodzaj i zawartość chemicznego środka retrakcyjnego. 2. Preferować należy nici impregnowane chlorkiem glinu w niskich stężeniach, które nie stanowią zagrożenia dla ogólnego zdrowia pacjenta. Piśmiennictwo 1. Bader J. D., Bonito A. J., Shugars D. A.: A systematic review of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive dental patients. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod., 2002, 93, 6, 647-53. 2. Csempesz F., Vag J., Fazekas A.: In vitro kinetic study of absorbency of retraction cords. J. Prosthet. Dent., 2003, 89, 45-49. 3. Cylwik D., Taraszkiewicz-Sulik K., Jamiołkowski J., Romaniuk M., Gołębiewska M.: Wpływ chlorku glinu na wybrane parametry wyciskowych mas poliwinylosiloksanowych doniesienie wstępne. Prot. Stomatol., 2006, 56, 1, 59-64. 4. De Gennaro G. G., Landesman H. M., Calhoun J. E., Martinoff J. T.: A comparison of gingival inflammation related to retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1982, 47, 384-386. 5. Donovan T. E., Gandara B. K., Nemetz.: Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1985, 53, 525-531. 6. Hansen P. A., Tira D. A., Barlow J.: Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontics. J. Prosthodont., 1999, 8, 3, 163-170. 7. Hatch C. L., Chernov B., Terezhalmy G. T., Van Ness M., Hall Boyer K., Lake C. R.: Plasma catecholamine and hemodynamic responses to the placement of epinephrineimpregnated gingival retraction cord. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 1984, 58, 540-544. 8. Kellam S. A., Smith J. R., Scheffel S. J.: Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, 5, 761-765. 9. Land M. F., Couri C. C., Johntson W. M.: Smear layer instability caused by hemostatic agents. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 477-482. 10. Land M. F., Rosenstiel S. F., Sandrick J. L.: Disturbance of the dentinal smear layer by acidic hemostatic agents. J. Prosthet. Dent., 1994, 72, 4-7. 11. Nemetz H., Donovan T., Landesman H.: Exposing the gingival margin: A systematic approach for the control of hemorrhage. J. Prosthet. Dent., 1994, 51, 5, 647-651. 12. Nowakowska D., Małecka K., Sobolewska A.: Ocena kompatybilności wybranych chemicznych środków retrakcyjnych z elastomerowymi materiałami wyciskowymi używanymi podczas wykonywania protez stałych. Część I środki do nasączania nici retrakcyjnych. Prot. Stomatol., 2005, 55, 3, 207-213. 13. Pelzner R. B., Kempler D., Stark M. M., Lum L. B., Nicholson R., Soelberg K.: Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1978, 39, 3, 287-292. 14. Porzier J., Benner- Jordan L., Bourdeau B., Losfeld R.: Accès aux limites intra créviculaires des préparations en prothèse fixée. Cah. Prothèse, 1991, 73, 3, 7-20. 15. Runyan D. A. Reddy T. G. Jr. Shimoda L. M.: Fluid absorbency of retraction cords after soaking in aluminum chloride solution. J. Prosthet. Dent., 1988, 60, 6, 676-678. 16. Shaw D. H., Krejci R. F.: Gingival retraction preference of dentists in general practice. Quintessence Int., 1986, 17, 5, 277-280. 17. Weir D. J., Wiliams E. H.: Clinical effectiveness of mechanical-chemical tissue displacement methods. J. Prosthet., 1984, 51, 326- -329. 18. Witek P., Gronkiewicz K., Majewski A.: Wkłady koronowe IPS Empress 2 kliniczne postępowanie przygotowawcze. Por. Stom., 2002, 4, 12-15. Otrzymano: dnia 12.V. 2006 r. Adres autorów: 50-425 Wrocław, ul Krakowska 26, e-mail: danutanowakowska@epf.pl 596