Duties of TB patients or suspected patients and their close relations

artykuł redakcyjny editorial Prawne obowiązki chorych lub podejrzanych o zachorowanie na gruźlicę i osób z ich otoczenia Duties of TB patients or suspected patients and their close relations Tadeusz M. Zielonka Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wiadomości Lekarskie 2012, TOM LXV, Nr 1 Streszczenie Chorzy lub podejrzani o zachorowanie na gruźlicę, a także osoby z ich otoczenia są ustawowo zobowiązani do poddania się badaniom sanitarno-epidemiologicznym. Obowiązkowe jest również poddanie się leczeniu, a w przypadku chorych prątkujących, izolacji i hospitalizacji. Obowiązek nie oznacza jednak przymusu, który jest wymagany w niektórych szczególnie groźnych chorobach zakaźnych. W Polsce obowiązkowe są także szczepienia przeciw gruźlicy, które obecnie dotyczą głównie noworodków. Chorzy podejrzani o zachorowanie na gruźlicę są zobowiązani do udzielania niezbędnych informacji, pomocnych w ustaleniu rozpoznania choroby lub wykrycia ogniska zakażenia i transmisji choroby. Konieczne jest również zaniechanie wykonywania pracy zawodowej przez chorych na gruźlicę, jeśli istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Abstract The effective laws impose the duty upon TB patients or persons suspected to have TB as well as their close relations to undergo compulsory sanitary, epidemiological and examinations. Furthermore, treatment is also mandatory and in case of infecting patients hospitalization, isolation and treatment. Duty does not denote enforcement required in certain particularly dangerous infectious diseases. Poland operates a system of mandatory TB vaccination applicable, today, only to infants. Persons suspected of TB have the obligation to provide necessary information helping in diagnosing the disease or helping to find the source of infection and transmission of the disease. TB patients are under obligation to discontinue performing their work in case it may prevent the disease from spreading onto other persons. Słowa kluczowe gruźlica, badania sanitarno-epidemiologiczne, leczenie profilaktyka Key words tuberculosis, sanitary and epidemiological examinations, treatment, vaccination Wiad Lek 2012; 65 (1): 3-9 W przypadku chorób zakaźnych państwo nakłada na obywateli szereg obowiązków, które nie są wymagane w przypadku innych chorób. Lekarz powinien wiedzieć czego może, w myśl prawa, wymagać od chorego na gruźlicę. W przypadku, gdy chory nie stosuje się do odpowiednich zaleceń, obowiązkiem lekarza jest zgłoszenie tego faktu odpowiednim władzom, których zadaniem jest wyegzekwowanie prawnych obowiązków obywatela. Osobą uprawnioną do nakazania chorym wykonania zaleceń lekarskich jest inspektor sanitarny. Obowiązki chorych na gruźlicę i osób z ich otoczenia Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 2008 roku [1] nakłada na chorych lub podejrzanych o zachorowanie na gruźlicę, a także na osoby z ich otoczenia, szereg precyzyjnie zdefiniowanych obowiązków, obejmujących poddanie się badaniom sanitarno-epidemiologicznym, leczeniu, izolacji, hospitalizacji i profilaktyce a także udzielanie niezbędnych informacji. 3 +WL_01_2012_body 1.indd 3 2012-03-23 12:05:15

Tadeusz M. Zielonka Artykuł 5.1 Osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie do: 1) poddawania się badaniom sanitarno-epidemiologicznym, w tym również postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań; 2) poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepień Ochronnych; 3) poddawania się leczeniu, hospitalizacji, izolacji, kwarantannie lub nadzorowi epidemiologicznemu; 6) zaniechania wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby jeżeli są osobami zakażonymi, chorymi na chorobę zakaźną lub nosicielami; 7) udzielania informacji oraz niezbędnych danych podmiotom sprawującym nadzór epidemiologiczny. Ad 5.1.1 Diagnostyka Chorzy na gruźlicę lub z podejrzeniem tej choroby są zobowiązani do poddania się badaniom diagnostycznym mającym na celu jej potwierdzenie. Ustawa [1] określiła, że w skład badania sanitarno-epidemiologicznego wchodzi badanie lekarskie, badania laboratoryjne oraz dodatkowe badania i konsultacje specjalistyczne w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia choroby zakaźnej. U chorych na gruźlicę kluczowe jest odkrztuszenie plwociny. Przekazanie innego materiału do badań mikrobiologicznych, takiego jak mocz, popłuczyny oskrzelowe lub żołądkowe i wymazy śluzówkowe ma mniejsze znaczenie. O ile obowiązek przekazania takich materiałów biologicznych do badania bakteriologicznego nie budzi wątpliwości, to dyskusyjna może być sprawa wykonania zdjęcia radiologicznego lub badania tomografii komputerowej klatki piersiowej. Badania te są od wieku powszechnie stosowane przy wykrywaniu chorych na gruźlicę i monitorowaniu efektów leczenia. Masowe badania małoobrazkowe były przed laty podstawą rozpoznawania gruźlicy [2]. Badania obrazowe są bardzo pomocne w diagnostyce i monitorowaniu gruźlicy, ale trudno wykazać, że wykonuje się je w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia choroby zakaźnej. Równocześnie nie są one pozbawione szkodliwości. O ile chory nie może odmówić odkrztuszenia plwociny na badanie bakteriologiczne, o tyle w świetle powyższego zapisu trudno jednoznacznie stwierdzić, że musi poddać się badaniu radiologicznemu. Z klinicznego punktu widzenia jest to oczywiste, ale problem w tym czy w myśl istniejących przepisów prawnych chory na gruźlicę ma obowiązek poddania się badaniu radiologicznemu. Chory na raka płuca, lub inną chorobę nieinfekcyjną, może nie zgodzić się na wykonanie takiego badania. Konieczna jest wykładnia istniejących przepisów w stosunku do badań obrazowych u osób narażonych na zakażenie gruźlicą lub jej przeniesienie na inne osoby. Jeszcze większy problem powstaje przy interpretacji obowiązujących przepisów w stosunku do bardziej specjalistycznych badań, takich jak np. bronchoskopia z pobraniem materiału do badań bakteriologicznych a zwłaszcza biopsje różnych narządów wykorzystywane w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej. Możliwość wystąpienia powikłań przy inwazyjnych badaniach diagnostycznych powoduje wymóg uzyskania od chorego świadomej zgody na ich wykonanie. Lekarze są zobowiązani ustawowo do uzyskania świadomej zgody chorego na wykonanie takich badań [3]. Trudność powstaje, gdy chory poinformowany o istniejącym zagrożeniu odmówi wykonania bronchoskopii lub innego badania inwazyjnego. Mają one na celu uzyskanie materiału do badań bakteriologicznych służących do potwierdzenia choroby zakaźnej i są wskazane u chorych z podejrzeniem gruźlicy, którzy pomimo indukcji nie odkrztuszają plwociny (np. dzieci), lub u chorych skąpoprątkowych, u których nie znaleziono w plwocinie prątków, ale pomimo to rozpoznanie gruźlicy jest prawdopodobne. Chorzy tacy są zdecydowanie mniej zakaźni niż chorzy, u których wykrywa się prątki w plwocinie w preparacie bezpośrednim. W takich przypadkach istnieje możliwość przeniesienia choroby na inne osoby, więc badanie bronchoskopowe, pomimo ryzyka, może być uznane za obowiązkowe. Może to mieć znaczenie, gdy lekarz, podejrzewając gruźlicę u dziecka, które nie kaszle i nie odkrztusza nawet przy próbie indukowania kaszlu, proponuje wykonanie bronchoskopii a rodzice kategorycznie odmawiają udzielenia zgody na jej wykonanie. Przy takim brzmieniu Ustawy, przy dużym prawdopodobieństwie zachorowania na gruźlicę można wykonać badanie bronchoskopowe z pobraniem materiału do badań bakteriologicznych nawet bez wszczęcia procedury uzyskania na to zgody sądu rodzinnego, wymaganej w innych przypadkach braku zgody rodziców, która szkodzi interesom dziecka. Warto jednak poznać stanowisko resortu zdrowia w tej kwestii. Obowiązek poddania się przez chorego badaniom diagnostycznym nie zwalnia w najmniejszym stopniu lekarzy z dochowania wszelkich zasad sztuki podczas kwalifikacji do tych badań i podczas ich wykonania. Jeśli z jakiś względów badanie inwazyjne było przeciwwskazane, to obowiązek poddania się badaniu nie może wpływać na decyzje o jego wykonaniu. Znacznie bardziej skomplikowana jest interpretacja przepisów w przypadku gruźlicy pozapłucnej. Prawdopodobnie ftyzjatrzy nie uczestniczyli w tworzeniu ustawy dotyczącej chorób zakaźnych, gdyż nie wyróżnia ona lokalizacji zmian w przebiegu gruźlicy i nie ogranicza choroby do układu oddechowego. Z medycznego punktu widzenia, sytuacja chorych na gruźlicę pozapłucną wydaje się być odmienna niż w przypadku gruźlicy płuc i górnych dróg oddechowych. Gruźlica pozapłucna nie jest traktowana przez WHO jako choroba zakaźna, gdyż nie jest ona w tych przypadkach przenoszona na inne osoby. Nie powinny zatem obowiązywać w stosunku do chorych na gruźlicę pozapłucną te same przepisy prawne, które dotyczą chorych stanowiących zagrożenie dla innych osób. Równie wątpliwa jest zakaźność mykobakterioz, które występują głównie u osób ze zmniejszoną odpornością. Ustawa wymienia gruźlicę, jako chorobę zakaźną i nie ogranicza jej do lokalizacji płucnej, a zatem nakłada na cho- 4 +WL_01_2012_body 1.indd 4 2012-03-23 12:05:15

Prawne obowiązki chorych lub podejrzanych o zachorowanie na gruźlicę lub osób z ich otoczenia rych na gruźlicę pozapłucną te same obowiązki, jak w przypadkach płucnych. Chory może to kwestionować i dochodzić w sądzie swych praw, udowadniając, że w jego przypadku choroba nie miała charakteru zakaźnego i nie był zobowiązany do poddawania się badaniom sanitarno-epidemiologicznym. Prawdopodobnie sąd nie przyzna mu racji, gdyż przepisy mówią inaczej, a skoro prawo może z marchewki zrobić owoc, to tym bardziej z choroby niezakaźnej zakaźną. Eksperci w dziedzinie gruźlicy powinni zwrócić uwagę ustawodawcy na błędne zapisy w ustawie. Wydaje się, że profesjonalizm medyczny wymaga, aby w przypadku pozapłucnej lokalizacji gruźlicy nie stać na stanowisku obowiązku poddania się badaniom diagnostycznym, a w konsekwencji należy uzyskać świadomą zgodę na proponowane badania diagnostyczne. Chory odmawiający udzielenia zgody na ich wykonanie nie powinien podlegać sankcjom administracyjnym przewidzianym w przypadku prątkujących chorych na gruźlicę. Ma to o tyle istotne znaczenie, że w tych przypadkach często konieczne jest sięgnięcie po inwazyjne metody diagnostyczne, które nie zawsze potwierdzają chorobę np. biopsja opłucnej przy gruźliczym zapaleniu opłucnej, czy biopsja kości przy zajęciu układu kostno-stawowego. Obowiązek poddania się badaniom diagnostycznym w gruźlicy nie oznacza przymusu ich wykonania. W stosunku do osób uchylających się od tego obowiązku można wszcząć postępowanie administracyjne i nałożyć karę grzywny, która nie zwalnia z wykonania badań. W praktyce problem powstaje u chorych z tzw. marginesu społecznego (alkoholicy, bezdomni, Romowie itp.), którzy nie zawsze zgadzają się na badania diagnostyczne i niejednokrotnie samowolnie opuszczają placówki służby zdrowia nie kończąc diagnostyki lub przerywając rozpoczęte leczenie. Często nie posiadają oni stałego miejsca zamieszkania, co utrudnia postępowanie administracyjne. W myśl obowiązującego prawa są oni zobowiązani do poddania się tym badaniom, co jednak w praktyce może natrafić na istotne trudności. Kluczowa w tych przypadkach jest zdolność organów państwa do wyegzekwowania tego obowiązku. Konieczna jest dobra współpraca klinicystów z inspektorami sanitarnymi upoważnionymi do wydawania odpowiednich decyzji administracyjnych. Ad 5.1.2. Profilaktyka Szczepienia ochronne przeciwko gruźlicy szczepionką BCG są w Polsce obowiązkowe, ale obecnie wykonywane są głównie u noworodków [4]. Powoduje to obowiązek bardziej zadbania przez prawnych opiekunów, aby dzieci przebywające pod ich opieką zostały zaszczepione niż poddania się szczepieniu. W praktyce zdecydowana większość dzieci w Polsce, szczepionych jest przeciw gruźlicy jeszcze w szpitalu w ciągu 24 godzin po urodzeniu. Ze względu na obowiązkowy charakter tych szczepień nie jest konieczne uzyskanie pisemnej zgody prawnych opiekunów na ich wykonanie. Problem może jednak powstać przy pojawieniu się niepożądanych odczynów poszczepiennych. Nie można wykluczyć w takich przypadkach skarg czy nawet pozwów ze strony rodziców, którzy nie zostali poinformowali o możliwości wystąpienia działań niepożądanych i nie wyrazili świadomej zgody na zaszczepienie dziecka. Wobec obserwowanej ewolucji oczekiwań społecznych i tworzenia partnerskich relacji lekarz-pacjent, wskazane wydaje się powiadomienie ich o planowanym wykonaniu obowiązkowego szczepienia BCG, z określeniem korzyści z tego płynących i możliwych działań niepożądanych. Jeśli jednak niepopełnione zostały błędy przy kwalifikacji do szczepienia, przestrzegane były odpowiednie procedury przechowywania szczepionki i techniki wykonania szczepienia, personel medyczny nie może być pociągnięty do odpowiedzialności z powodu wystąpienia poszczepiennych działań niepożądanych. Odpowiedzialność za skutki obowiązkowego szczepienia spada na państwo. W Polsce wyszczepialność szczepionką BCG przekracza 92% [5], co wynika bardziej z konsekwentnych działań neonatologów, niż ze świadomości i akceptacji społecznej tego szczepienia. Bardzo rzadko dochodzi dziś do porodu poza szpitalem, w którym rutynowo szczepi się dzieci i jedynie stwierdzenie przeciwwskazań do zaszczepienia powoduje, że nie jest ono wykonane jeszcze w szpitalu zaraz po urodzeniu [6]. Część z nich ma jednak charakter względny i przemijający, a wówczas wzrasta rola prawnych opiekunów dziecka, którzy muszą zadbać o wykonanie szczepienia, gdy nie ma już przeciwwskazań. Szczególną grupę stanowią dzieci urodzone poza granicami Polski, w krajach, w których szczepienie BCG nie jest obowiązkowe. Na rodzicach spoczywa zgłoszenie się z dzieckiem na szczepienie po powrocie do Polski. Niestety placówki służby zdrowia w naszym kraju, nie są odpowiednio do tego przygotowane i nie zostały też określone procedury postępowania w takich przypadkach. Poradnie przeciwgruźlicze nie są zaopatrzone w szczepionkę, gdyż szczepienie nie jest już wykonywane masowo poza oddziałem noworodkowym. Nie określono po jakim czasie od urodzenia, konieczne jest wykonanie odczynu tuberkulinowego sprawdzającego czy nie doszło już do zakażenia prątkiem. We Francji jest to zalecane po 4 tygodniach [7], a w Wielkiej Brytanii po 3 miesiącach [8]. Konieczne jest wystąpienie do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o odpowiednie akty wykonawcze w tej sprawie. W świetle obowiązującego prawa szczepienia są obowiązkowe, ale nie są przymusowe. W stosunku do rodziców uchylających się od obowiązku zaszczepienia dziecka przeciwko gruźlicy organy administracji państwowej wszczynają postępowanie administracyjne, nakazując zaszczepienie dziecka i mogą wymierzyć karę grzywny. Ad 5.1.3 a Leczenie Nowa ustawa znacznie rozszerzyła zakres obowiązków chorych w tym względzie w stosunku do obowiązującej w przeszłości ustawy o zwalczaniu gruźlicy, która mówiła tylko o obowiązku przestrzegania przez chorych wskazań poradni przeciwgruźliczej [9]. Pomijając niepoprawne użycie słowa wskazań zamiast zaleceń, wcześniejsze regulacje były stanowczo zbyt wąskie, a w dodatku zinstytucjonalizowane i ograniczone do poradni przeciwgruźliczej. Chory hospitalizowany w szpitalu przeciwgruźliczym, czy leczony poza 5 +WL_01_2012_body 1.indd 5 2012-03-23 12:05:16

Tadeusz M. Zielonka poradnią przeciwgruźliczą formalnie nie był zobowiązany do przestrzegania zaleceń lekarskich. Paradoksalnie, pomimo źle sformułowanych zapisów prawnych, państwo ludowe znacznie lepiej egzekwowało obowiązki chorego na gruźlicę niż obecnie państwo demokratyczne, które bardziej precyzyjnie określiło wymagania stawiane chorym. W nowej Ustawie stwierdzono jednoznacznie, że chory na gruźlicę zobowiązany jest do poddania się leczeniu, niezależnie kto je zaleca. Nie można jednak wykluczyć, że ustawowe skierowanie w przeszłości leczenia gruźlicy do pionu specjalistycznego pozwoliło na bardziej profesjonalną i skuteczną walkę z tą chorobą. Art. 40. 1. Obowiązkowemu leczeniu podlegają osoby chore na: 1) gruźlicę płuc; Art. 2. Osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę płuc w okresie prątkowania, (...), podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także w razie potrzeby, profilaktycznemu stosowaniu leków. W Ustawie jednoznacznie powtórzono obowiązkowy charakter leczenia chorych na gruźlicę. Podobny status ma jeszcze kiła, rzeżączka, dur brzuszny, inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae typ b. Zapis ten stwarza możliwość wyegzekwowania obowiązku poddania się leczeniu u chorych, którzy samowolnie je przerywają. W przypadku chorych na gruźlicę czas skończyć z narzekaniem, że chorzy nie stosują się do zaleceń lekarskich i zacząć wyciągać z tego powodu konsekwencje. Konieczna jest ścisła współpraca środowisk medycznych z organami państwa, posiadającymi odpowiednie narzędzia do egzekwowania ustawowego obowiązku poddania się leczeniu przez chorych na gruźlicę. Obowiązek poddania się leczeniu przeciwprątkowemu ma o tyle istotne znaczenie, że z jednej strony chory prątkujący stanowi zagrożenie dla otoczenia, a z drugiej, leki przeciwprątkowe mogą powodować działania niepożądane. Nakładanie obowiązku poddania się leczeniu, które może skutkować utratą wzroku lub słuchu, uszkodzeniem ważnych dla życia narządów, takich jak wątroba czy nerki, może budzić zrozumiały opór ze strony chorych. Powstaje pytanie czy wobec obowiązku leczenia chorego na gruźlicę lekarz musi uzyskać od chorego świadomą pisemną zgodę na leczenie przeciwprątkowe wraz z wszystkimi jej elementami tj. przedstawieniem wszystkich możliwych działań niepożądanych, konsekwencjami niepodjęcia leczenia itp. W przypadku chorób niezakaźnych odmowa leczenia powoduje istotne skutki jedynie u chorego, który ma prawo wybrać czy podejmuje ryzyko leczenia lub godzi się na konsekwencje niepoddania się terapii. W przypadku chorych zakaźnych niepoddanie się leczeniu może powodować niekorzystne następstwa zdrowotne nie tylko dla chorego, lecz również może zagrażać jego otoczeniu. Oczywiście inna jest sytuacja w przypadku prątkujących chorych na gruźlicę, stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla otoczenia a odmienna chorych, u których rozpoznano gruźlicę nie potwierdzając jej w badaniu bakteriologicznym lub chorych z pozapłucną lokalizacją zmian. Z formalnego punktu widzenia lekarz nie musi stosować tej samej procedury uzyskania świadomej zgody na leczenie choroby zakaźnej od pacjenta, jak w przypadku innych chorób. Wymaga to jednak od lekarzy szczególnej staranności podczas monitorowania wszelakich skutków leczenia przeciwprątkowego, znacznie większej niż w przypadku gdy pacjent jest współodpowiedzialny za skutki leczenia z racji świadomej zgody. Warto jednoznacznie rozstrzygnąć czy nie jest niezbędne uzyskanie pisemnej zgody na to leczenie. Wydaje się uzasadnione w świetle obowiązujących zasad i rodzących się obyczajów powiadomienie chorego o istocie leczenia i problemach, jakie mogą wyniknąć. Nierzadko gruźlica występuje w Polsce u osób niedbających o stan swego zdrowia. Odmowa leczenia może być podyktowana nawet chęcią osiągnięcia korzyści wynikających z uszczerbku na zdrowiu, który jest podstawą przyznania renty inwalidzkiej. Tym ważniejsze jest stworzenie precyzyjnych procedur postępowania w przypadku chorych niepoddających się tym zaleceniom. W związku z przesuwaniem się zachorowań na gruźlicę do pewnych grup społecznych problem ten w przyszłości może być coraz częściej spotykany [10]. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [1] dopuszcza nie tylko zastosowanie nadzoru epidemiologicznego w stosunku do osób mających kontakt z chorymi na gruźlicę, lecz również możliwość profilaktycznego stosowania leków. Powstaje pytanie czy leczenie to, mające na celu zmniejszenie ryzyka przejścia zakażenia w zachorowanie, jest obowiązkowe? Czy odmowa rodziców z obawy przed uszkodzeniem wątroby jest podstawą wszczęcia postępowania administracyjnego? Obecnie coraz rzadziej stosowane jest w naszym kraju leczenie gruźlicy utajonej, które uzasadnione jest przede wszystkim u dzieci zakażonych prątkiem gruźlicy. Kraje wysoko rozwinięte, w miarę poprawy sytuacji epidemiologicznej, zaczęły zwracać baczną uwagę na gruźlicę utajoną i realizować w praktyce klinicznej zalecenie leczenia profilaktycznego w tych przypadkach [11]. Poprawa sytuacji epidemiologicznej w Polsce spowoduje leczenie, zgodnie ze wskazaniami, gruźlicy utajonej. Obowiązujące przepisy stwarzają ku temu prawne możliwości. Ad 5.1.3 b Hospitalizacja chorego na gruźlicę W Ustawie stwierdzono, że chory na chorobę zakaźną, stanowiący zagrożenie dla otoczenia, musi poddać się hospitalizacji, izolacji, kwarantannie lub nadzorowi epidemiologicznemu. Ustawa określa, że izolować należy osoby chore na chorobę zakaźną lub podejrzane o nią, w celu uniemożliwienia przeniesienia choroby na inne osoby. Kwarantanna, czyli odosobnienie osoby zdrowej, która była narażona na zakażenie, nie jest konieczna w przypadku chorych na gruźlicę. Wynika to zarówno z małego odsetka przejścia zakażenia w zachorowanie (około 5-10% w ciągu ca- 6 +WL_01_2012_body 1.indd 6 2012-03-23 12:05:16

Prawne obowiązki chorych lub podejrzanych o zachorowanie na gruźlicę lub osób z ich otoczenia łego życia) [12], jak również z długiego okresu niezbędnego do ujawnienia się choroby po zakażeniu, wynikającego z powolnego wzrostu prątków. W stosunku do chorych na gruźlicę stosuje się jedynie nadzór epidemiologiczny, czyli obserwację osoby zakażonej bez ograniczonej swobody i wykonywanie badań sanitarno-epidemiologicznych dla rozpoznania choroby oraz skutków zakażenia. Problem hospitalizacji chorych na gruźlicę jest jednoznacznie i szczegółowo regulowany odrębnymi zapisami w Ustawie [1]. Art.34. Obowiązkowej hospitalizacji podlegają: 1) osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie;... Art. 37. 1. Osoby podejrzane o zachorowanie lub chore na chorobę zakaźną są przyjmowane do szpitala zapewniającego skuteczną izolację. 2. Przyjęcie do szpitala osoby, o której mowa w ust. 1, odbywa się: 1) na podstawie skierowania lekarskiego albo bez skierowania w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia chorego; 2)ze wskazań epidemiologicznych w trybie, o którym mowa w art. 33 ust. 1, lub w przypadkach wymienionych w art. 35 ust. Artykuł ten nie pozostawia żadnych wątpliwości, że prątkujący chorzy na gruźlicę muszą być hospitalizowani, a w konsekwencji izolowani od otoczenia w miejscu pracy i zamieszkania, co zmniejsza ryzyko transmisji zakażenia. Ustawa nakazuje, aby zakaźni chorzy na gruźlicę byli leczeni w warunkach szpitalnych. W myśl Ustawy chory prątkujący nie może odmówić przyjęcia do szpitala np. z powodów osobistych czy złych warunków bytowych w szpitalu. Lekarz nie może zgodzić się na rozpoczęcie i prowadzenie leczenia chorego prątkującego w warunkach ambulatoryjnych, gdyż stwarzałoby to zagrożenie epidemiczne. Ustawa jednoznacznie nakazuje hospitalizowanie prątkujących chorych na gruźlicę. Nie można zatem skierować chorego prątkującego do domu w oczekiwaniu na miejsce w szpitalu, a jest to dość często spotykana praktyka w naszym kraju, która stoi w sprzeczności z art. 34. Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [1]. Ustawa podkreśla również, że chory na gruźlicę musi być hospitalizowany w szpitalu zapewniającym odpowiednią izolację. Niedopuszczalne jest zatem oczekiwanie na miejsce w specjalistycznym oddziale chorych prątkujących w oddziałach internistycznych w salach wieloosobowych, z możliwością swobodnego przemieszczania się do miejsc publicznych, takich jak: kawiarnie, kaplice, sklepiki, korytarze itp. Postępowanie takie jest niezgodne z obowiązującym w Polsce prawem. Nie jest wymagane od chorego na gruźlicę lub podejrzanego o zachorowanie na tę chorobę posiadanie skierowania do szpitala. Jeśli zachodzi niebezpieczeństwo szerzenia choroby lub uszczerbku na zdrowiu, brak takiego dokumentu nie może być podstawą odmowy przyjęcia do szpitala i odesłania do lekarza POZ. Ad 5.1.6 Działalność zawodowa Ustawa nakazuje zaniechania wykonywania pracy zawodowej przez chorych na gruźlicę, jeśli istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Dotyczy to zwłaszcza osób mających, z tytułu wykonywanej pracy, kontakt z wieloma ludźmi, a zwłaszcza z osobami z obniżoną odpornością. Szczególnie ważne jest to u przedszkolanek, nauczycieli, lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników z służby zdrowia, a także osób zatrudnionych w sektorze usług. Z pewnością nie można dopuścić osoby prątkującej do pracy z dziećmi, z chorymi, z osobami w podeszłym wieku, zanim nie wykaże się, że chory nie stanowi już zagrożenia dla otoczenia. Wprawdzie uważa się, że już po 2 tygodniach skutecznego leczenia chory nie jest zakaźny [13], ale na potwierdzenie odprątkowania trzeba czekać aż 2-3 miesiące w przypadku klasycznych metod hodowlanych. Nie można założyć, że chory został zakażony prątkami wrażliwymi na leki i przedwcześnie dopuścić chorego do pracy, w której może zakazić kogoś z otoczenia. Problem ma też kulturowy aspekt. W przeszłości wielokrotnie lekarze chorzy na gruźlicę nie przerywali pracy w trakcie leczenia, uważając to za swój obowiązek i powód do dumy. Ustawa jednoznacznie zabrania takich pseudo-etycznych postaw. Ad 5.7 Udzielenie informacji Prawnie, chory na gruźlicę, jest zobowiązany do udzielenia wszelkich informacji mających znaczenie dla rozpoznania choroby, wykrycia źródła zakażenia bądź zapobiegania szerzeniu się choroby. W przypadku chorób niezakaźnych chorzy nie mają takiego obowiązku i od ich decyzji zależy, w jakim zakresie będą one wiarygodne i szczegółowe. Gruźlica, podobnie jak inne choroby zakaźne, stanowi wyjątek i lekarze mają prawo żądać udzielenia odpowiedzi na pytania mające znaczenie zarówno w procesie diagnostycznym, jak również w ustaleniu łańcucha epidemiologicznego. Może to mieć znaczenie np. w wykryciu źródeł zakażenia dzieci lub uchronieniu nieletnich od zakażenia ze strony dorosłych, u których stwierdzono gruźlicę. Lekarze muszą pamiętać o prawie do egzekwowania tego obowiązku od chorych. Ważnym elementem współczesnych programów zwalczania gruźlicy jest śledzenie losów chorego od momentu rozpoznania choroby do chwili pełnego wyleczenia lub przynajmniej zakończenia leczenia. W Ustawie o zwalczaniu gruźlicy z 1959 r. [9], nałożono na chorych obowiązek zawiadomienia poradni przeciwgruźliczej o każdej zmianie miejsca zamieszkania. W przypadku niezgłoszenia się chorych na kontrolne wizyty otrzymywali oni pisemne wezwanie na wskazany przez nich adres. Niezawiadomienie o zmianie miejsca zamieszkania mogło skutkować sankcjami administracyjnymi. W świetle nowej ustawy zakres obowiązkowej informacji jest bardzo ogólnie sformułowany. Możliwa jest oczywiście interpretacja, że uprawnione instytucje mogą zażądać informacji o miejscu zamieszkania chorego na choroby zakaźne, niemniej lepszy byłby precyzyjny zapis określający taki wymóg, który nie pozostawiałby wątpliwości co do obowiązujących przepisów. 7 +WL_01_2012_body 1.indd 7 2012-03-23 12:05:16

Tadeusz M. Zielonka Kogo obowiązuje Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi? Art. 5.2. W przypadku osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych odpowiedzialność za wypełnienie obowiązków, o których mowa w ust. 1, ponosi osoba, która sprawuje prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną. W przypadku chorych na chorobę zakaźną, nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych, odpowiedzialność za wypełnienie obowiązków związanych z zachorowaniem na gruźlicę przejmują osoby, które sprawują prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną. Rozwiązanie to odpowiada zasadom obowiązującym nie tylko w stosunku do chorób zakaźnych. O ile od dawna było to praktykowane u dzieci, to w związku ze starzeniem się społeczeństwa podobne problemy coraz częściej dotyczą osób w wieku podeszłym. Art. 6. 1. Obowiązkowym badaniom sanitarno-epidemiologicznym, określonym na podstawie art. 10 ust. 2 pkt. 2, podlegają: 1) podejrzani o zakażenie lub chorobę zakaźną; 2) noworodki, niemowlęta i kobiety w ciąży, podejrzane o zakażenie lub chorobę zakaźną mogącą się szerzyć z matki na płód lub dziecko; 3) nosiciele, ozdrowieńcy oraz osoby, które były narażone na zakażenie przez styczność z osobami zakażonymi, chorymi lub materiałem zakaźnym; 4) uczniowie, studenci i doktoranci kształcący się do wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby; 5) osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby. Badaniom sanitarno-epidemiologicznym muszą poddać się nie tylko osoby chore na gruźlicę, ale też podejrzane o zakażenie prątkiem, ozdrowieńcy i osoby narażone na zakażenie, które miały kontakt z chorym prątkującym. Samo podejrzenie choroby zakaźnej wystarcza, aby nakazać wykonanie badań diagnostycznych. Również kontakt z osobą zakażoną, lub zachorowanie na gruźlicę w przeszłości (tzw. ozdrowieńcy) jest podstawą do zlecenia wykonania odpowiednich badań. Ustawa stwierdza również, że badaniom diagnostycznym w kierunku gruźlicy muszą się poddać uczniowie, studenci i doktoranci przygotowujący się do wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby. Nie ulega wątpliwości, że studenci uniwersytetów medycznych należą do tej grupy. Do osób, które w myśl Ustawy podejmują lub wykonują prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby z pewnością należą lekarze i cały personel medyczny. Ważne jest określenie, jak często muszą oni wykonywać zdjęcie kontrolne klatki piersiowej i czy konieczne jest regularne wykonywanie w tej grupie odczynów tuberkulinowych. W przeszłości badania te wykonywane były co roku, a obecnie w odstępie 3 lat. Omawiane przepisy nie dotyczą wyłącznie obywateli polskich. Obowiązek poddania się badaniom w kierunku gruźlicy dotyczy wszystkich osób przebywających na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, czyli obejmuje również obcokrajowców, zarówno przebywających legalnie lub nielegalnie w naszym kraju. Diagnostyka gruźlicy u imigrantów może stwarzać istotne problemy. W krajach wysoko rozwiniętych, nawet ponad połowę nowych zachorowań stanowią przybysze z innych krajów, którzy często nie mają prawa stałego pobytu [14]. W Polsce zorganizowana jest jedynie kontrola stanu zdrowia imigrantów starających się o status uchodźcy. W Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie imigranci pochodzący z regionów endemicznych, którzy starają się o stały pobyt są badani w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy [15, 16]. Choć prawnie i finansowo problem jest uregulowany to jednak w praktyce nie wypracowano jeszcze w Polsce modelu wykrywania zachorowań na gruźlicę u imigrantów. Piśmiennictwo 1. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5 grudnia 2008. Dz. U. Nr 234 poz. 157 z dnia 30 grudnia 2008 r. 2. Rowińska-Zakrzewska E.: Gruźlica w praktyce lekarskiej. PZWL, Warszawa 2000. 3. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. Dz. U. z 2008 r. Nr 136 poz. 57. 4. Program Szczepień Ochronnych na rok 2010. Dz. Urz. MZ Nr 10 z dnia 23 października 2009 r. 5. Szczuka I.: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2007 roku. IGiCHP, Warszawa 2008. 6. Hesseling A.C., Cotton M.F., Fordham von Reyn C. i wsp.:consensus statement on the revised World Health Organization recommendations for BCG vaccination in HIV-infected infants. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2008; 12: 1376-1379. 7. Recomendations de la Société de Pneumonologie de Langue Française pour la prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Respir. Mal. 2004; 21: 3s-104s. 8. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax 2000; 55: 887-901. 9. Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959 r. Dz. U. z dnia 2 maja 1959 r. Nr 27, poz. 170, wraz ze zmianami: Dz. U. z 1974 r. Nr 47, poz. 280; Dz. U. 1975 r. Nr 17, poz. 94; Dz. U. z 1989 r. Nr 35, poz. 192; Dz. U. z 1990 r. Nr 34, poz. 198; Dz. U. 1995 r. Nr 141, poz. 692, Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668. 10. Emmanuelli X., Grosset J.: Tuberculose et pauvreté. Rev. Mal. Respir., 2003; 20: 169-171. 11. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: S221-247. 8 +WL_01_2012_body 1.indd 8 2012-03-23 12:05:16

Prawne obowiązki chorych lub podejrzanych o zachorowanie na gruźlicę lub osób z ich otoczenia 12. Pai M., Kalantri S., Dheda K.: New tools and emerging technologies for diagnosis of tuberculosis: part I. Latent tuberculosis. Expert Rev. Mol. Diagn. 2006; 3: 413-422. 13. Jakubowiak W., Korzeniewska M., Kuś J. i wsp.: Podręcznik gruźlicy zalecenia Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Warszawa, IGiChP 2001. 14. Broekmans J.F., Migliori G.B., Rieder H.L.: European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a law incidence. Eur. Respir. J. 2002; 19: 765-770. 15. Enarson D., Ashley M.J., Grzybowski S.: Tuberculosis in immigrants to Canada. Am. Rev. Respir. Dis. 1979; 119: 11-18. 16. Lowenthal P., Westenhouse J., Moore M. i wsp.: Reduced importation of tuberculosis after the implementation of an enhanced pre-immigration screening protocol. Int. J. Tuberc. Lung Di.,s 2011; 15(6): 761-766. ADRES DO KORESPONDENCJI: Tadeusz M. Zielonka Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel./fax: (22) 318-63-25 e-mail: tmzielonka@wp.pl Pracę nadesłano: 5.08.2011 r. Przyjęto do druku: 12.12.2011 r. 9 +WL_01_2012_body 1.indd 9 2012-03-23 12:05:16