Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona?

Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona? Soft tissue recession around : is it still unavoidable? Autorzy_ André P. Saadoun i Bernard Touati Streszczenie: Kiedy istnieją wskazania do leczenia implantami stomatologicznymi, konieczne jest postawienie odpowiedniej diagnozy w celu określenia parametrów izycznych i ustalenia optymalnego terminu natychmiastowego lub opóźnionego (wczesnego lub późnego) wszczepienia implantów i ich obciążenia po ekstrakcji zęba. Istotne jest także ustalenie możliwych powikłań oraz ich wpływu na rezultaty estetyczne 1. W niniejszym artykule wyjaśniono zachowanie się tkanki twardej i miękkiej wokół implantu, oceniono termin wszczepienia implantów po ekstrakcji oraz przeanalizowano różne parametry mające wpływ na remodelowanie brzegów tkanek. Summary: When treatment with dental is indicated, an accurate diagnosis must be made to evaluate the clinical parameters and determine the optimal time for immediate or delayed (early or late) implant placement and loading following tooth extraction. It is also important to identify complications and their implications on the aesthetic outcome. 1 This article explains behavior of the hard and soft tissue around the implant, evaluates the timing of implant placement after extraction, and reviews various parameters that inluence tissue marginal remodeling. Słowa kluczowe: recesja dziąseł, szerokość biologiczna. Key words: gingival recession, biologic width. Ryc. 1_Zdjęcie en face jamy ustnej pacjenta, który zgłosił się ze złamaniem zęba nr 9 (21). Ryc. 2_Zdjęcie en face pokazujące złamanie korzenia. Zęby sąsiadujące zostały odbudowane za pomocą wadliwych koron metalowo-ceramicznych. Ryc. 3_Zdjęcie rtg wykonane przed zabiegiem, potwierdzające utratę międzystycznej kości zębodołowej. _Cele edukacyjne: W niniejszym artykule omówiono znaczenie stanu tkanki twardej i miękkiej otaczającej miejsce wszczepu oraz wpływ, jaki na ten stan może mieć czas dokonania ekstrakcji. Po przeczytaniu artykułu czytelnik powinien: _rozumieć, w jaki sposób wysokość brodawki, szerokość biologiczna i sąsiadujące zęby mogą wpływać na powodzenie wszczepu, _zdawać sobie sprawę, dlaczego implantacja natychmiastowa może być bardziej zachowawcza i jest techniką, która może okazać się najbardziej skuteczna. _Procedury praktyczne a stomatologia estetyczna W przednim odcinku szczęki wymiary wyrostka zębodołowego mają wpływ na położenie implantu, położenie wargi oraz strukturę dziąsła brzeżnego z powodu resorpcji blaszki wargowej. 2 Uzyskanie pięknego efektu estetycznego przy implantach w przednim odcinku szczęki jest bez wątpienia trudne. 3 Zarówno wyrównanie dziąsła brzeżnego, jak i obecność brodawek są niezbędnymi elementami, które rozwiązują problemy estetyczne z implantami w tym odcinku szczęki. Obie te struktury zbudowane z tkanki miękkiej są bezpośrednio związane z fenotypem oraz jakością i ilością leżącej pod nimi kości zębodołowej. Błona śluzowa otaczająca implant, szczególnie jeśli jest wąska, o cienkim, postrzępionym fenotypie, cofa się w ciągu 5 miesięcy od przykręcenia ilaru protetycznego i odbudowy ze względu na przekształcenie przestrzeni biologicznej. 4 Kość otaczająca implant oraz tkanki dziąsła są podobne do tkanek przy- Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 40 3_2014

Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 zębia i praktycznie tak samo reagują na brak higieny, gromadzenie się płytki nazębnej i na przeciążenie w zwarciu. Zrozumienie mechanizmów biologicznych, mikrobiologicznych, immunologicznych oraz innych mechanizmów, które decydują o stanie przyzębia ułatwia radzenie sobie z problemami związanymi z tkankami otaczającymi implanty. 5 Niniejszy artykuł ma na celu objaśnienie uwarunkowań biologicznych tkanek twardych i miękkich otaczających implant, ocenę znaczenia terminu wszczepienia implantu po ekstrakcji oraz analizę wpływu różnych parametrów implantu na remodelowanie krawędzi tkanek. _Uwarunkowania biologiczne Przewidywalność skutków estetycznych wokół implantu zależy ostatecznie od szczególnych warunków anatomicznych pacjenta oraz od zdolności lekarza do przeprowadzania różnych zabiegów bez uszkadzania miejsca wszczepu lub stosowania chirurgii inwazyjnej. W zdrowym uzębieniu zarysy zębów i struktura kości decydują o wysokości i kształcie dziąseł. Z tego powodu istnieje związek między tymi elementami a kształtowaniem się szerokości biologicznej. O ile w przypadku zębów przestrzeń biologiczna położona jest nad krawędzią kości, o tyle w przypadku implantów znajduje się ona zazwyczaj pod jej krawędzią. Szerokość biologiczna wokół zębów i szerokość biologiczna wokół implantu różnią się pod kilkoma względami takimi, jak: długość (tzn. odpowiednio 2 mm w porównaniu do 4 mm), skład histologiczny oraz unaczynienie. Pod względem histologicznym równolegle do powierzchni implantu biegnie więcej włókien kolagenowych, które pełnią rolę tkanki bliznowatej śluzówki i mają słabe właściwości przylegające. Bogactwo włókien kolagenowych umożliwia ich rozciąganie i ściskanie w sposób, którego nie można stosować w przypadku zębów bez naruszenia szerokości biologicznej. Tkanka miękka otaczająca implant jest mniej unaczyniona, przez co inwazje bakteryjne wokół implantu mają poważniejsze skutki niż w przypadku zęba. 6 W implantologii krawędź kości jest kluczem do estetycznego zarysu tkanki miękkiej. Nawet po ekstrakcji zęba należy zadbać o zachowanie blaszek kostnych w jamie ustnej. 7 Przy odbudowie kości implantolodzy coraz częściej korzystają z wolnoresorbujących się substytutów kości. Ich zadaniem jest zapewnienie zachowania rezultatów uzyskanych w ramach odbudowy kości i tkanek miękkich przez długi czas po wszczepieniu implantu. Aby uzyskać idealną estetykę implantu, należy przywrócić wysokość i kształt brodawek obserwowany pierwotnie przy naturalnych zębach pacjenta. W przypadku umieszczenia pojedynczego implantu w sąsiedztwie zębów naturalnych można uzyskać przewidywalny rezultat estetyczny pod warunkiem, że tkanki podporowe naturalnego uzębienia są zdrowe i zachowana jest optymalna odległość między zębami a implantem. Dlatego właśnie implanty wszczepiane w sąsiedztwie natural- Ryc. 4_Zdjęcie w projekcji okluzyjnej pokazujące ekstrakcję w miejscu zęba nr 9 (21), w przypadku którego zalecane jest wszczepienie implantu. Ryc. 5_Dokonano natychmiastowego wszczepienia implantu 0,5 mm 13 mm z ilarem cyrkonowym po ekstrakcji lewego siekacza centralnego. Ryc. 6_Kołnierz implantu został umieszczony w odległości 2,5 mm od wolnego brzegu dziąsła, a wszystkie części korowe kości zostały dokładnie sprawdzone. Ryc. 7_Wstępne korony tymczasowe zacementowane natychmiastowo na zębach nr 8 (11)-10 (22). Ryc. 8_Od strony językowej tymczasowego implantu wykonywany jest otwór, którego celem jest zapobieganie wpłynięciu nadmiaru cementu do zębodołu, ponieważ bariera śluzówkowa nie jest jeszcze odbudowana. Ryc. 9_Dokładne usunięcie całego nadmiaru cementu jest niezbędne do zagojenia tkanki miękkiej. 3_2014 41

nych korzeni przy normalnym poziomie kości mają normalne szczyty brodawek, ponieważ sąsiadujące korzenie przyczyniają się do zachowania stabilności kości i brodawek dziąsłowych. Kiedy jednak w przedniej części szczęki wszczepiane są 2 sąsiadujące ze sobą implanty (lub więcej), wówczas przewidywalny efekt estetyczny jest często trudny do osiągnięcia. W przypadku sąsiadujących ze sobą implantów, tkanka otaczająca implant istotnie zmienia ich cechy histologiczne i izjologię, zwiększając tym samym liczbę ograniczeń związanych z uzyskaniem efektów estetycznych. Wyzwaniem estetycznym w implantologii pozostaje zatem odbudowa sąsiadujących implantów w sytuacji, gdy między implantami zazwyczaj powstaje brodawka położona bardziej wierzchołkowo niż brodawki międzyzębowe w sąsiadujących zębach. 8 Ponieważ szerokość biologiczna zostaje określona przy sąsiadujących implantach, dochodzi do spłaszczenia kości między implantami i do zmiany poziomu tkanki miękkiej. Skutkuje to utratą normalnego przejścia brodawki z brakującego zęba na sąsiadujący implant. Strefy kontaktu z sąsiednimi koronami są generalnie dłuższe i położone bardziej wierzchołkowo, zaś brodawki między implantami znajdują się bliżej wierzchołka niż poziom brodawek między sąsiadującymi zębami naturalnymi. 9 Ponadto nawet przy 3 mm przestrzeni między implantami konwencjonalnymi dochodzi do spłaszczenia w pewnym stopniu poziomu kości pomiędzy nimi, czemu towarzyszy utrata naturalnego kształtu brodawek. 10 Za pomocą implantów w odcinku przednim można zachować i odbudować wysokość brodawek równą 4-5 mm, jeżeli: _odległości między implantami są większe niż 3 mm, _objętość kości między implantami zostanie odbudowana w celu zapobieżenia resorpcji kości 11, _ grubość blaszek kostnych jest większa niż 3 mm dla zapewnienia optymalnego podparcia tkanek miękkich. Najtrudniejszy do osiągnięcia tego efektu jest odcinek między siekaczem bocznym i centralnym szczęki oraz między siekaczem bocznym a kłem z powodu ograniczonej ilości miejsca. Niemniej jednak, w sytuacji, gdy w wyniku urazu lub choroby przyzębia brakuje jednego lub kilku zębów albo w miejscu wygojonym lub w przypadku istniejących wad tkanek miękkich albo twardych, rezultat estetyczny staje się coraz mniej przewidywalny ze względu na nowe, niesprzyjające warunki anatomiczne. _Czas wszczepienia implantu W przednim odcinku szczęki objętość kości i grubość blaszki korowej mają decydujące znaczenie dla rezultatów estetycznych odbudowy implantologicznej. Z tego względu wszczepienie implantu po ekstrakcji wiąże się dla lekarza z wieloma trudnościami. 12 Do wybrania odpowiedniego sposobu wszczepienia implantu konieczna jest dokładna diagnoza przed zabiegiem, której celem jest ustalenie parametrów dziąsłowych i kostnych dla ustalenia najlepszego momentu ekstrakcji zęba i wszczepienia implantu, a także dla podjęcia decyzji, czy obciążenie implantu powinno być natychmiastowe, czy opóźnione (Ryc. 1-5). 13 _Implantacja natychmiastowa Implantacja natychmiastowa po każdej ekstrakcji sprzyja zachowaniu kości i dziąsła, skraca czas leczenia pacjenta, a przez to ma bardziej zachowawczy charakter (Ryc. 6 i 7). 14,15 Kiedy ząb ze złymi rokowaniami pozostaje w łuku, dobór terminu ekstrakcji, natychmiastowa implantacja i zaopatrzenie wszczepu mogą nie zachować ściany zębodołu, a w szczególności zewnętrznej ściany korowej, która jest najbardziej wrażliwa w przednim odcinku szczęki przy cienkim przyzębiu i bardziej narażona na recesję dziąseł. Implantacja natychmiastowa z koroną tymczasową może jednak zachować objętość i proil zarysu tkanki miękkiej przy grubym przyzębiu. 16 _Wczesna implantacja Ząb powinien zostać usunięty bardzo delikatnie w celu zachowania kości i dziąsła. Następnie należy natychmiast założyć most tymczasowy lub zdejmowaną protezę akrylową, by kontrolować gojenie tkanek miękkich. Implantację kończy się 6-8 tygodni po ekstrakcji zęba. W przypadku wczesnej implantacji sytuacja tkanki miękkiej jest dojrzała, a na tym etapie resorpcja kości jest zazwyczaj ograniczona. Zabieg ten zapewnia bardziej 42 3_2014

W PROGRAMIE EDUKACYJNYM MASTER PO RAZ PIERWSZY W POLSCE ĆWICZENIA NA KADAWERACH! (PREPARATACH NIEUTRWALONYCH GŁÓW) NOWOŚĆ content _ magazine CURRICULUM program na poziomie podstawowym, skierowany do lekarzy stomatologów przygotowujących się do praktyki implantologicznej. INTENSYWNE SZKOLENIA PRAKTYCZNE W KOLUMBII program na poziomie zaawansowanym, skierowany do lekarzy stomatologów, którzy chcą rozwijać swoje praktyczne umiejętności pod okiem doświadczonych wykładowców z MIS Esparza Enclosed Training Center i przy okazji zwiedzić piękny, egzotyczny kraj. MASTER program na poziomie zaawansowanym, skierowany do lekarzy stomatologów posiadających doświadczenie zawodowe w dziedzinie implantologii, pragnących zdobyć nowe, praktyczne umiejętności z zakresu chirurgii, protetyki, augmentacji kości, gospodarowania tkankami miękkimi oraz wykorzystania fotografii w stomatologii. FACE 2 FACE szkolenia indywidualne, podczas których uczestnicy poznają bezpośrednio od najlepszych w Polsce stomatologów tajniki wykorzystywanych przez nich zaawansowanych technik i procedur medycznych.! NAJLEPSZE WARSZTATY W BRANŻY! www.dsi-edu.com PRAKTYKA STOMATOLOGICZNA TO TEŻ FIRMA! WŁAŚCIWE ZARZĄDZANIE TO TWOJA DROGA DO SUKCESU! MANAGEMENT program skierowany do managerów gabinetów/klinik i lekarzy stomatologów, którzy posiadają już doświadczenie zawodowe i chcą poszerzyć je o wiedzę z zakresu zarządzania własną praktyką jako firmą. Program obejmuje także zagadnienia z obszaru marketingu, PR, komunikacji z pacjentem. Dodatkowo wzbogacony jest również o aspekty finansowe i prawne związane z prowadzeniem gabinetu. WIEDZA BIZNESOWA DOSTOSOWANA DO STOMATOLOGII FACE 2 FACE indywidualny consulting, podczas którego doświadczeni praktycy dokonują analizy zastosowanych w klinice rozwiązań z zakresu zarządzania, wyznaczają obszary wymagające ulepszenia i pomagają wdrożyć procedury naprawcze. www.dsi-edu.com 3_2014 DSI i DBI są częścią Akademii Garmedu, która od 2007 r. organizuje szkolenia dla lekarzy stomatologów, implantologów, chirurgów twarzowo-szczękowych, periodontologów, techników dentystycznych i asystentek stomatologicznych. * www.akademiagarmedu.pl 43

zadowalający efekt estetyczny u pacjentów z cienkim fenotypem dziąsła. Należy unikać preparowania płatu oszczędzającego sąsiadującą brodawkę, by nie dopuścić do zbliznowacenia nacięcia pionowego. Przed umieszczeniem implantu 17 lub w momencie jego umieszczenia 18 można zastosować przeszczep autogeniczny kości lub przeszczep ksenogeniczny z membraną i przeszczep tkanki łącznej w celu zachowania i zwiększenia grubości blaszki kostnej. To pomaga zapobiegać resorpcji kości oraz recesji tkanki miękkiej, która zachodzi zawsze po ekstrakcji. Membranę można umieścić także na ścianie wewnętrznej zębodołu po usunięciu zęba w celu przykrycia wady, wypełnienia zębodołu skutecznym przeszczepem kości i wyeliminowania konieczności unoszenia płata. 19 1 mm w pierwszym roku po zamocowaniu ilaru, a następnie 0,2 mm rocznie. 20 Ostatnio zebrane dane dotyczące utraty krawędzi kości i dodatkowe badania na temat zachowania kości i tkanki miękkiej wokół szyjki implantu i samego implantu wykazały, że kryteria te są nieodpowiednie dla szerokiej gamy systemów implantów. 21 Zaoszczędzenie kilku dziesiątych części milimetra kości wokół implantu nie wydłuża jego żywotności i zalecane jest wyłącznie dla celów estetycznych. 22 W celu zapobieżenia lub zmniejszenia resorpcji kości wokół implantu oraz recesji dziąsła po odbudowie implantologicznej w odcinku przednim, zasugerowano szereg możliwości dotyczących koncepcji implantu, czasu dokonania ekstrakcji, wyglądu płata, metod przeszczepiania i innych powiązanych czynników. Tab. 1_Poziome kryteria biologiczne do wszczepienia implantu. _mezjodystalnie, 1,5 mm-2 mm od implantu do sąsiadujących zębów, _mezjodystalnie, 3 mm-4 mm od implantu do sąsiadującego implantu, _policzkowo-językowo, 2 mm-3 mm od szyjkowej wysokości zarysu, _koronowo-wierzchołkowo, 2,5 mm-3 mm od krawędzi dziąsła. _Implantacja późna Implantacji późnej dokonuje się po więcej niż 16 tygodniach od ekstrakcji. Jeśli przedni grzebień zębodołowy jest wąski, konieczne będzie przeprowadzenie zabiegu dwuetapowego z zastosowaniem sterowanej regeneracji kości za pomocą przeszczepu autogennego i/lub przeszczepu tkanki łącznej przed wszczepieniem implantu lub w momencie jego wszczepienia w celu odtworzenia ogólnego zarysu kości i dziąsła. Przycementowana odbudowa tymczasowa zapobiegnie utracie wysokości brodawki i zarysu tkanki miękkiej. Może także umożliwić wygojenie implantu bez mikroruchów i przy zachowaniu komfortu pacjenta. _Zapobieganie recesji wokół implantu Wśród kryteriów udanego wszczepu wymienia się utratę krawędzi kości wynoszącą _Koncepcja implantu, średnica i kołnierz Wokół wszystkich implantów po 2. etapie zabiegu i ostatecznej odbudowie, recesja tkanki miękkiej wykazuje wyraźny trend. Recesja tkanki miękkiej wokół implantu o szerokiej średnicy wynosiła średnio 1,58 mm w porównaniu do 0,57 mm wokół implantu o standardowej średnicy. Choć platforma o szerszej średnicy powinna zapewnić poprawny anatomicznie proil wyłaniania, bardziej rozważne może być zastosowanie w streie estetycznej implantów o średnicy standardowej w celu uniknięcia ścieńczenia kości korowej i nadmiernej recesji tkanki miękkiej. 23 Tab. 2_Kryteria odbudowy implantologicznej mające wpływ na brodawkę. _pionowe kryteria biologiczne dla odbudowy opartej na jednym i wielu implantach 1, _odbudowa punktu styku wyrostek/ząb-implant: 4,5 mm, _odbudowa punktu styku wyrostek/implant-implant: 3,4 mm, _odbudowa punktu styku wyrostek/implant-ząb w moście: 5,5 mm. W badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego statystycznie ubytku kości wokół polerowanego kołnierza w różnych grupach implantów (tzn. implantów opracowanych maszynowo lub implantów o powierzchni chropowatej) lub w różnych odcinkach 44 3_2014

Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 jamy ustnej. 24 Ponieważ koncepcje implantów ewoluują, zmiany, które w największym stopniu wpływają na recesję tkanek, umiejscowione są przede wszystkim w streie szyjki i kołnierza: _koncepcja implantu w streie kołnierza powinna stabilizować wyrostek poprzez jak największe zbliżenie chropowatości i gwintu do platformy, _budowa kołnierza implantu zmienia się z szyjki rozbieżnej i podąża w stronę ścian równoległych lub zbieżnych, _kołnierz staje się ostatnim gwintem umożliwiającym biomechaniczne zablokowanie w 3 wymiarach wyrostka zębodołowego i przekształcenie szkodliwych sił w siły ściskające, _wypolerowana szyjka ma chropowatą powierzchnię. W badaniu dotyczącym wpływu kołnierza opracowanego maszynowo/chropowatego na tkankę twardą korony wykazano, że do najmniejszej utraty kości krawędzi dochodziło wtedy, gdy kołnierz implantu znajdował się ponad wyrostkiem zębodołowym. 25 Zmiana koncepcji implantu zmierzająca w stronę wprowadzenia ząbkowanego kołnierza, który imituje topograię kości i tkanki miękkiej, posiadającego powierzchnie chropowate i rowki może pomóc w zachowaniu architektury tkanek poprzez minimalizację remodelowania kości wywołanego umieszczeniem głowy implantu pod kością, co poprawia podparcie brodawki. 26 Umieszczenie gwintu implantu decyduje o skutecznym poziomie remodelowania po obciążeniu, co jest prawdopodobnie nawet ważniejsze niż umiejscowienie implantu/ mikroprzestrzeń ilaru. 27 Dostępność różnego rodzaju implantów z mikrogwintami sięgającymi do kołnierza wydaje się zgodna z tym zaleceniem i ma na celu zapobieganie resorpcji kości. Skuteczność takiej koncepcji nadal wymaga jednak potwierdzenia badaniami. _Czas wszczepienia implantu i ekstrakcji zęba Moment natychmiastowego, opóźnionego lub późnego wszczepienia implantu po ekstrakcji zęba jest ważnym elementem planu leczenia, 28 szczególnie jako sposób na zapobieganie recesji dziąseł. Umieszczenie proksymalnej platformy implantu 1,5 mm nad kością pomoże ograniczyć utratę kości do minimum, ponieważ wokół implantu powstaje przestrzeń biologiczna. 9 Kiedy 2 usunięte zęby są zastępowane 2 sąsiadującymi implantami, zaleca się chirurgom maksymalizację podparcia brodawki w toku zabiegów chirurgicznych i odbudowujących poprzez stopniową ekstrakcję zębów i natychmiastowe wszczepienie implantu. 29 Wymaga to ekstrakcji jednego zęba oraz jego zastąpienia i odbudowy za pomocą implantu, zanim rozpoczęte zostanie leczenie sąsiedniego zęba. Założenie to polega na utrzymaniu kości zęba sąsiadującej ze zintegrowanym implantem, która ma duże szanse zadziałać jako stabilne rusztowanie dla szczytu brodawki między implantami. Nie dojdzie do tego w przypadku jednoczesnego wszczepienia sąsiadujących ze sobą implantów, w przypadku których remodelowanie kości bocznej pomiędzy implantami skutkuje utratą kości dla danej brodawki, szczególnie jeśli przestrzeń międzystyczna sąsiadująch siekaczy jest mniejsza niż 4,5 mm. _Wymuszona ekstruzja Leczenie ortodontyczne jest najlepszym rozwiązaniem dla pacjentów o cienkim fenotypie, którzy chcieliby ograniczyć liczbę zabiegów chirurgicznych do jednej operacji koniecznej do wszczepienia implantów oraz do wzmocnienia proilu tkanki twardej i miękkiej przed ekstrakcją i wszczepieniem implantu. 30 Podczas kontrolowanego ruchu ortodontycznego zęby i otaczające je przy- Ryc. 10_Dopasowany ilar implantu CAD/CAM z cyrkonu ma wklęsły proil przezśluzówkowy, którego zadaniem jest pogrubienie i unieruchomienie tkanki miękkiej. Ryc. 11. Na zębach sąsiadujących umieszczono metalowo-ceramiczne wkłady koronowo-korzeniowe. Ryc. 12_3 korony umieszczono na drugim odlewie laboratoryjnym, który został wykonany na podstawie wycisku typu pick-up z porcelany biskwitowej. 3_2014 45

Ryc. 13_Proile zagłębienia odbudów Procera (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) są wklęsłe. Ryc. 14_Zdjęcie rtg zębodołu obu odbudów ostatecznych po zabiegu, pokazujące idealne połączenie między ilarami/odbudowami a platformą implantu. Ryc. 15_Zdjęcie en face ostatecznej odbudowy z minimalną przestrzenią między zębami nr 9 i 10. Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 zębie (tzn. kość zębodołowa i dziąsło) zostaną przemieszczone w stronę korony o ile uda się zapanować nad stanem zapalnym przyzębia. Po 8 tygodniach krawędź dziąsła i brodawka międzyzębowa znajdą się na poziomie zgodnym z morfologią przyszłych koron implantów. Po kolejnych 3 miesiącach szynowania w celu zapewnienia dojrzewania kości i stabilizacji dziąseł wykonywany jest jeden zabieg chirurgiczny siekacze zostają usunięte i natychmiast zastąpione implantami z tymczasowymi koronami. Zachowanie zębów do momentu wszczepienia implantów stabilizuje kość korową i umożliwia utrzymanie wypukłego kształtu tkanki miękkiej na poziomie przedsionka, imitując w ten sposób naturalne korzenie zębów. _Koncepcja płata Implantacja natychmiastowa to zasadniczo zabieg niewymagający preparacji płatów. Ekstrakcji dokonuje się za pomocą periotomu w celu atraumatycznego usunięcia zęba oraz zapobieżenia uszkodzeniom tkanek miękkich i twardych w jamie ustnej. Badanie porównawcze przeprowadzone na wygojonych implantach wszczepionych z wykorzystaniem ruchomego szerokiego płata z brodawką międzyzębową oraz ograniczonego płata z co najmniej 1 mm brodawki międzyzębowej wykazało, że do większej utraty kości międzystycznej i kości wyrostka (1,2 mm) dochodzi w przypadku płata szerokiego niż ograniczonego. 31 Zastosowanie ograniczonego płata, który chroni brodawkę minimalizuje utratę kości międzystycznej oraz ryzyko utraty brodawki w miejscu wygojonym, a przez to zapewnia lepszy efekt estetyczny przestrzeni międzystycznej przy mniejszej recesji brodawki. Po nacięciu może pozostać jednak widoczna blizna, dlatego ważne jest, by nacięcie zostało wykonane w bruździe po stronie przedsionka jamy ustnej. _Wnioski Choć estetyka jest ważnym elementem leczenia stomatologicznego, wartość rezultatów, przewidywalność różnych czynników terapeutycznych oraz długofalowe rokowania wymagają naukowego podejścia we wszystkich podejmowanych działaniach klinicznych. W celu uzyskania optymalnej pod względem estetycznym odbudowy opartej na implantach oraz dla osiągnięcia pożądanych wyników, niezbędnymi warunkami powinny zawsze być: dokładna, wszechstronna diagnoza biologiczna i protetyczna, a także dobór najbardziej zachowawczego, odpowiedniego i najmniej traumatycznego leczenia dla pacjenta. Warunki te mają na celu zapobieżenie urazom struktur zębów i przyzębia i umożliwienie odpowiedniego umiejscowienia/położenia implantu w 3 wymiarach. Ostatecznym celem jest uzyskanie optymalnego estetycznie implantu otoczonego naturalnym środowiskiem dziąseł, współgrającego z sąsiadującymi zębami, z zastosowaniem delikatnej chirurgii estetycznej kości i/lub śluzówkowo- -dziąsłowej. W kolejnej części niniejszej prezentacji omówione zostanie umiejscowienie implantu w 3 wymiarach oraz wykorzystanie przeszczepów tkanki łącznej w celu uzupełnienia odbudowy estetycznej._ Piśmiennictwo dotępne u wydawcy. Autorzy oświadczają, że nie mają interesu majątkowego w rekomendowaniu produktów wspomnianych w niniejszej pracy. Autorzy dziekują dr. Alberto Pinto za przekazanie opisów przypadków klinicznych wykorzystanych w treści artykułu. 46 3_2014