WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU TECHNOLOGICZNEGO Z PREMIĄ TECHNOLOGICZNĄ BGK

WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU TECHNOLOGICZNEGO Z PREMIĄ TECHNOLOGICZNĄ BGK Wniosek dotyczy : przyrzeczenia udzielenia kredytu technologicznego z premią BGK i wystawienia promesy kredytowej udzielenia kredytu technologicznego z premią BGK i zawarcia umowy kredytowej A. WYPEŁNIA BANK Nr rejestracyjny wniosku: Data wpływu wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Modulo klienta: Bank Spółdzielczy w Brodnicy Oddział / Oddział Operacyjny w... B. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko /Nazwa podmiotu:...... Adres zamieszkania /siedziby (kod pocztowy, miejscowość):... Adres do korespondencji (kod pocztowy, miejscowość):... Nr telefonu (z nr kierunkowym):... Nr faksu (z nr kierunkowym)... Nr telefonu komórkowego:... PESEL:... Adres poczty e-mail.. REGON:... NIP:... PKD/EKD branży wiodącej... KRS nr:... Właściciele, udziałowcy, wspólnicy (Imiona i nazwiska, podział udziałów):... II. Dane dotyczące transakcji kredytowej 1. Wnioskowana kwota kredytu:... (słownie:......) 2. Przeznaczenie wnioskowanego kredytu:... 3. Okres kredytowania: od... do... 4. Sposób uruchomienia kredytu: a) jednorazowo w dniu... w kwocie... b) w transzach: I. w dniu... w kwocie... II. w dniu... w kwocie... III. w dniu... w kwocie... 5. Spłata kapitału: a) jednorazowo, w dniu... b) w ratach miesięcznych/kwartalnych 1) od dnia... w kwocie... 6. Spłata odsetek miesięcznie/kwartalnie 1) począwszy od... 7. Proponowane zabezpieczenie kredytu 2) :............... III. Dane dotyczące planowanego przedsięwzięcia: 1. Tytuł projektu... 2. Projekt realizowany będzie / jest * w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój Podziałanie 3.2.2 Kredyt na innowacje technologiczne 1) niepotrzebne skreślić; 2) należy wpisać: - w przypadku poręczyciela: imię, nazwisko, stan cywilny - w przypadku hipoteki nr księgi(ąg) wieczystej(ych), wartość nieruchomości, np. księgową, wg wyceny polisy ubezp. itd. - w przypadku propozycji przewłaszczenia (zastawu): nazwę sprzętu, markę, rok produkcji, wartość. 1

3. Całkowity koszt projektu:, 4. Koszty kwalifikowane:..... 5. Środki własne: oraz forma i przeznaczenie wkładu własnego..... 6. Wartość dofinansowania w formie premii technologicznej... ( słownie ) IV. Pozostałe informacje: 1. Posiadane rachunki bankowe (nazwa banku, wysokość obrotów w skali miesiąca lub roku......... 2. Udzielone poręczenia na rzecz innych podmiotów (nazwa podmiotu, kwota poręczenia, termin wygaśnięcia zobowiązania):...... 3. Zobowiązania wobec innych wierzycieli:......... 4. Współpraca z innymi podmiotami: Główni dostawcy Wartość zakupów (realizujący pow. 10% obrotów) Rok poprzedni Rok bieżący Główni odbiorcy Wartość sprzedaży (realizujący pow. 10% obrotów) Rok poprzedni Rok bieżący 5. Ubezpieczenia (rodzaj, nazwa ubezpieczyciela, przedmiot, wartość i okres ubezpieczenia): V. Informacje dodatkowe: 1. Rodzaj działalności gospodarczej:... 2. Forma własności:... 3. Doświadczenie w branży osób zarządzających:... 4. Zasady prowadzenia ksiąg rachunkowych:... 5. Sposób weryfikacji bilansu (data ostatniego badania bilansu):... 6. Zatrudnienie (liczba etatów): 1) na koniec ubiegłego roku.; 2) na dzień złożenia wniosku 7. Osoba do kontaktu wraz z nr telefonu:... VI. Oświadczenia 1. Oświadczam(y), że zobowiązania wobec innych banków (z wyłączeniem BS Brodnica) są następujące: Lp. Nazwa banku Przeznaczenie kredytu Saldo bieżące Wysokość raty Cykl spłaty * Ostateczny termin spłaty Razem: * (M) miesięcznie, (K) kwartalnie, (P) półrocznie, (R) rocznie 2. Oświadczam(y), że zobowiązania leasingowe w PLN są następujące: Data Wartość netto Przedmiot Leasingodawca zawarcia Rodzaj* Przedmiotu leasingu umowy leasingu Czas trwania umowy (mce) Wysokość raty miesięcznej Kwota wykupu 2

* F- finansowy; O - operacyjny 3. Oświadczam, że poniższe składniki majątkowe są przedmiotem zabezpieczenia na rzecz podmiotów trzecich (w tym BS w Brodnicy) - dotyczy przewłaszczeń, zastawów, hipotek, blokad rachunków, itd. Nazwa składnika majątku Wartość Rodzaj zabezpieczenia Na rzecz (wpisać nazwę) W przypadku, gdy nie występują, należy wpisać nie dotyczy w kolumnie Nazwa składnika majątku. 4. Oświadczam, że: 1) jestem/nie jestem* osobą powiązaną kapitałowo i/lub organizacyjnie z członkiem Zarządu lub Rady Nadzorczej BS BRODNICA lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w BS BRODNICA w rozumieniu art. 79 ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2015r. poz. 128 z póź.zm.). tj. z : (imię i nazwisko, adres) 2) jestem/nie jestem udziałowcem Banku Spółdzielczego w Brodnicy i posiadam... udziałów BS BRODNICA. 5. Następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną / z nami 1) : kapitałowo 3), organizacyjnie, personalnie 4) i są / nie są 1) udziałowcami BS w Brodnicy: 1)... (REGON lub PESEL) (Nazwa lub Imię i Nazwisko) (Ilość i rodzaj akcji / udziałów) 2)... (REGON lub PESEL) (Nazwa lub Imię i Nazwisko) (Ilość i rodzaj akcji / udziałów) 6. Oświadczamy, że przeciwko reprezentowanemu przez nas podmiotowi nie toczy się postępowanie sądowe, arbitrażowe, administracyjne ani egzekucyjne. 7. Proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu nie jest obciążony prawami na rzecz osób trzecich. 8. Oświadczam, że przekazano mi informacje, o których mowa w art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922 z późn. zm.) iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest BS BRODNICA z siedzibą w Brodnicy, 2) podanie danych osobowych, które mnie dotyczą, jest niezbędne do rozpatrzenia przez BS BRODNICA. niniejszego wniosku oraz wykonania zawieranej z Wnioskodawcą umowy, 3) BS BRODNICA przekazuje dane do Biura Informacji Kredytowej S.A. zgodnie z art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 128 z późn. zm.), 4) Zgodnie z art. 105 ust. 4b i 4c ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015r., poz.128, z późn. zm.) oraz Ustawą z dnia 09 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ( Dz. U. z 2014, poz. 1015, z późn. zm.) Bank może przekazywać informacje do Międzybankowej Informacji Gospodarczej Bankowy Rejestr prowadzonej przez Związek Banków Polskich oraz Biurom Informacji Gospodarczej na zasadach i w zakresie obowiązujących przepisów. 5) W każdym momencie mam prawo wglądu do swoich danych a w przypadku, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe żądania ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania lub usunięcia. 9. Wyrażam zgodę na: 1) gromadzenie, umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych, w celu wykonywania przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy z siedzibą w Brodnicy przy ul. Kamionka 27, niezbędnych czynności bankowych w zbiorze danych Banku, na warunkach określonych w art. 23 ust. 1 pkt. 1i3 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm..), oraz na przekazanie przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy moich danych osobowych na podstawie art. 105 ust.4 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015r., poz. 128 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. Dane te mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. bankom oraz innym instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym. Bank zobowiązuje się w zakresie danych osobowych Wnioskodawcy do ochrony tych danych oraz do nieudostępniania ich osobom trzecim z wyjątkiem przypadków określonych w art. 104-106 ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015, poz. 128 z późn. zm.) oraz w ustawie z dnia 28.09.1991 r. o kontroli skarbowej (Dz. U. z 2016r., poz. 720 ze zm.). 2) przetwarzanie moich danych osobowych przez BS w Brodnicy oraz ewentualnie inny bank w celach związanych z analizą wniosku. 3) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych związanych z promocją produktów Banku oraz podmiotów współpracujących z Bankiem. niepotrzebne skreślić 3) dotyczy udziałowców / akcjonariuszy Klienta (niezależnie od tego czy są udziałowcami BS w Brodnicy) i posiadających minimum 5 % udziałów / akcji Klienta. 4) Powiązanie personalne wynikające z pokrewieństwa, powinowactwa oraz stanu cywilnego na podstawie Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (Ustawa z dnia 25.02.1964 r. Tytuł I i II, Dz. U. Z 1964 r. Nr 9 poz. 60 z późniejszymi zmianami) 3

9. Upoważniamy Bank Spółdzielczy w Brodnicy, na zasadzie ustawy z dnia 09 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2014r., poz. 1015 z późn. zm.) do wystąpienia do biura informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczej o naszych zobowiązaniach. Zgodność z prawdą zawartych we wniosku danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem oraz wnioskujemy o udzielenie przedmiotowego kredytu. dnia,......... (miejscowość) (pieczątka firmowa Wnioskodawcy) (pieczątki i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) Oświadczam, że wyrażam zgodę na zawarcie zobowiązań majątkowych przez moją(ego) żonę (męża) 1).. (podpis współmałżonka jeśli nie jest Wnioskodawcą) Uwaga: Prosimy Wnioskodawcę o zaparafowanie każdej kartki wniosku WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW Instrukcja: Pracownik Banku znakiem X zaznacza w odpowiednim polu dokument wymagany przez Bank Zaangażowanie łączne z uwzględnieniem wniosku: Do... na dzień. 1 mln Grupa (zakreślić) L.p. Wyszczególnienie 1. Dokumenty rejestracyjne Wnioskodawcy tj. odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie ewidencji działalności gospodarczej, REGON, NIP (data wystawienia odpisu Krajowego Rejestru Sądowego nie może być wcześniejsza niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku)., 2. Kopia aktów założycielskich Wnioskodawcy (np. akt notarialny zawiązania spółki prawa handlowego oraz statut (o ile występuje), akt założenia spółdzielni mieszkaniowej wraz z jej statutem, umowa w formie pisemnej w pozostałych przypadkach jeśli dotyczy) 3. Kopia dokumentów o wyrażeniu zgody do zaciągania zobowiązań kredytowych (np. uchwała Walnego Zgromadzenia lub Rady Nadzorczej dot. sp. z o.o. i S.A., upoważnienie Organu Założycielskiego dot. przedsiębiorstw państwowych, uchwała Walnego Zgromadzenia Członków lub Rady Nadzorczej dot. spółdzielni) - jeśli dotyczy, 4. Oświadczenie o nie zaleganiu z podatkami oraz ze składkami do ZUS wraz z dowodami zapłaty za okres ostatnich 3 miesięcy, 5. Zaświadczenie z właściwego urzędu o nie zaleganiu z podatkami oraz o nie zaleganiu ze składkami do ZUS nie starsze niż 1 m-c przed złożeniem wniosku. 6. Dokumenty dotyczące sytuacji finansowej Wnioskodawcy, w przypadku podmiotu prowadzącego uproszczoną sprawozdawczość: -zeznanie podatkowe roczne za ostatnie dwa lata obrachunkowe, -bilans i rachunek wyników i strat za ostatnie dwa lata obrachunkowe (na drukach banku), -oświadczenie zawierające zestawienie przychodów, kosztów oraz wynik za okres bieżący, - prognoza obejmująca okres kredytowania jeśli okres ten jest dłuższy niż 12 miesiące (bilans, rachunek wyników na drukach Banku) 7. Dokumenty dotyczące sytuacji finansowej Wnioskodawcy, w przypadku podmiotu prowadzącego pełną sprawozdawczość: - sprawozdania finansowe za ostatnie 2 lata obrachunkowe oraz za ostatni kwartał (bilans, rachunek zysków i strat) - prognoza obejmująca okres kredytowania jeśli okres ten jest dłuższy niż 12 miesięcy (bilans, rachunek wyników, przepływy), 8. Umowa/y kredytowa/e potwierdzająca zawarte we wniosku informacje o posiadaniu kredytu/ów na finansowanie działalności, lub opinia/zaświadczenie z innego banku o posiadaniu kredytu/ów na finansowanie działalności oraz terminowości ich obsługi nie starsza niż 1 m-c przed złożeniem wniosku 9. Historia rachunku bieżącego właściwego do prowadzonej działalności gospodarczej, z banku prowadzącego rachunek za okres ostatnich 12 m-cy 10. Dowody osobiste osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy w celu wykonania przez Bank kopii 11. Polisy ubezpieczenia nieruchomości 12. Wypisy z ksiąg wieczystych dot. wszystkich posiadanych nieruchomości 13. Kopia umowy dzierżawy gruntów 14. Kopia umowy dzierżawy budynków i budowli 15. Plan przedsięwzięcia obejmujący sytuację wyjściową przedsiębiorstwa, opis zamierzonych inwestycji (przedsięwzięcia) i stan docelowy przedsiębiorstwa wraz z planem finansowym. 16. Kopia umowy na zbyt produkcji lub plan sprzedaży. Pow. 1 mln 1 2 1 2 Dostar czone ** 4

17. Kosztorys inwestycji. 18. Prawomocne pozwolenie na budowę, rozbudowę, modernizację, rekonstrukcję budynków. 19. Zgoda właściciela obiektu / budynku wydzierżawionego na realizację planowanej inwestycji. 20. Zestawienie środków trwałych 21. Zestawienie zobowiązań i należności wg terminów płatności 22. Zestawienie proponowanego zabezpieczenia uwzględniające cechy konieczne do identyfikacji, rok produkcji, wartość księgową i rynkową 23. 24. Opinia i raport biegłego rewidenta badającego bilans roczny Pozostałe zaświadczenia, opinie itd. (wymienić) ** - Zaznacza pracownik przyjmujący wniosek.., dnia (miejscowość).. (czytelny podpis pracownika 5