ROZDZIAŁ III WZÓR UMOWY UMOWA NR DZP /2016

ROZDZIAŁ III WZÓR UMOWY UMOWA NR DZP-362-60/2016 W dniu. r. w Warszawie pomiędzy: Uniwersytetem Warszawskim, 00-927 Warszawa, ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, zwanym dalej Zleceniodawcą, posiadającym NIP: 525-001-12-66, REGON: 000001258, reprezentowanym przez:.... a... działającym na podstawie (wypis z KRS lub innego rejestru właściwego dla Zleceniobiorcy, umowa konsorcjalna, pełnomocnictwo, stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy) będącym płatnikiem VAT, NIP:..., REGON:... zwanym dalej Zleceniobiorcą, reprezentowanym przez:... w wyniku rozstrzygnięcia zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Świadczenie usług polegających na sprawowaniu profilaktycznej opieki zdrowotnej, w tym na wykonywaniu lekarskich badań profilaktycznych, jak też wykonywanie badań stwierdzających istnienie lub brak możliwości zakażenia prątkami gruźlicy, a także przeprowadzenie szczepień okresowych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na stanowiskach, na których występują narażenia w związku z wykonywaną pracą, zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie, Nr DZP-361-60/2016 została zawarta umowa następującej treści: 1. 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do świadczenia usług polegających na sprawowaniu profilaktycznej opieki zdrowotnej, w tym na wykonywaniu lekarskich badań profilaktycznych, zgodnie z art. 229 Kodeksu pracy (ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r., Dz. U. 1974 nr 24 poz. 141 z późn. zm.), ustawą z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125 poz. 1317 z późn. zm.), Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. 1996 r. nr 69 poz. 332 z późn. zm.), jak też wykonywania badań stwierdzających istnienie lub brak możliwości zakażenia str. 1

prątkami gruźlicy określonych w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 r. Nr 234 poz. 1570 z późn. zm.) zakończonych wydaniem odpowiedniego orzeczenia a także przeprowadzenie szczepień okresowych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na stanowiskach, na których występują narażenia w związku z wykonywaną pracą wykazanym w przepisach wykonawczych do tej ustawy. 2. Przez badania profilaktyczne objęte niniejszą umową rozumie się: 1) wstępne badania lekarskie osób przyjmowanych do pracy, pracowników młodocianych przenoszonych na inne stanowiska pracy, a także innych pracowników przenoszonych na stanowiska pracy, na których występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe, 2) okresowe badania lekarskie pracowników, w tym pracowników, którzy byli zatrudnieni w warunkach narażenia na działanie substancji i czynników rakotwórczych lub pyłów zwłókniających, także po zaprzestaniu pracy w kontakcie z tymi substancjami, czynnikami lub pyłami, również po rozwiązaniu stosunku pracy, jeżeli zainteresowana osoba zgłosi wniosek o objęcie takimi badaniami, 3) okresowe badania lekarskie pracowników dla których decyzją lekarza medycyny pracy oraz na mocy obowiązujących przepisów będą konieczne badania psychotechniczne (psychologiczne), 4) kontrolne badania lekarskie, związane z niezdolnością pracownika do pracy trwającą dłużej niż 30 dni, 5) badania lekarskie pracowników, wykonywane poza terminami okresowych badań profilaktycznych, w razie zgłoszenia przez pracownika niemożności wykonywania dotychczasowej pracy z powodu: a) szkodliwego wpływu wykonywanej pracy na zdrowie, b) ciąży, c) wystąpienia objawów wskazujących na powstanie choroby zawodowej, d) wypadku przy pracy lub stwierdzenia choroby zawodowej pracownika niezaliczonego do żadnej z grup inwalidów. 6) badania lekarskie pracowników zatrudnionych na stanowiskach stwarzających zagrożenia podobne do występujących na stanowiskach, na których stwierdzono przypadki choroby zawodowej, 7) badania lekarskie pracowników zatrudnionych w warunkach występowania przekroczeń najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia. str. 2

3. Profilaktyczną opieką zdrowotną są objęci także: 1) uczestnicy studiów doktoranckich, narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, 2) studenci w trakcie praktycznej nauki zawodu narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia. 4. Przez badania stwierdzające istnienie lub brak możliwości zakażenia prątkami gruźlicy należy rozumieć wykonanie badania lekarskiego, a jeżeli jest to konieczne radiogramu klatki piersiowej oraz jeżeli lekarz zlecający badania stwierdzi konieczność dalszej diagnostyki, badania plwociny na obecność prątków gruźlicy oraz ich lekooporność. 5. Przez szczepienia ochronne rozumie się wykonanie szczepień określonych w Cenniku Szczepień, znajdującym się w Formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 6. Badaniami w kierunku zarażenia prątkami gruźlicy (opisanymi w ust. 4) są objęci wszyscy pracownicy i wszyscy uczestnicy studiów doktoranckich. 7. Na podstawie ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz.1570 z późn. zm.), rozdział 2 art. 7 ust. 3, Zleceniobiorca jest zobowiązany do wydania pracownikowi Zleceniodawcy w dwóch egzemplarzach orzeczenia lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych. Wzór orzeczenia stanowi załącznik nr 11 do niniejszej umowy. 8. W przypadku zmiany zapisów ustawy z dnia z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 Nr 234 poz. 1570 z późn. zm.), w zakresie obowiązków pracodawcy bądź też zakresu ponoszenia kosztów za przeprowadzenie badania w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy, Zleceniodawca zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy. Z tego tytułu Zleceniobiorcy nie przysługują żadne roszczenia w stosunku do Zleceniodawcy. 9. Zleceniodawca może udzielić zamówień, w okresie 3 lat od dnia udzielenia zamówienia podstawowego, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 ustawy - Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej Ustawą, polegających na powtórzeniu podobnych usług z zakresu medycyny pracy, określonych w Formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy, w Cenniku Usług, tabele od 1 do 4. Ilość badań nie przekroczy: 1) 550 w przypadku badań wymienionych w tabeli nr 1 znajdującej się w Cenniku Usług w Formularzu oferty; 2) 650 w przypadku badań wymienionych w tabeli nr 2 znajdującej się w Cenniku Usług w Formularzu oferty; str. 3

3) 10 w przypadku badań wymienionych w tabeli nr 3 znajdującej się w Cenniku Usług w Formularzu oferty; 4) 80 w przypadku szczepień wymienionych w tabeli nr 4 znajdującej się w Cenniku Usług w Formularzu oferty. 2. 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: 1) prowadzenia ewidencji pracowników podlegających badaniom, 2) prowadzenia rejestru ważności badań lekarskich pracowników Uniwersytetu Warszawskiego, 3) prowadzenia przeglądów stanowisk pracy, 4) przygotowania materiałów dla pracowników informujących o potrzebie i zakresie badań profilaktycznych (ulotka), 5) stosowania do pomiarów ciśnienia oka tonometrów bezkontaktowych, 2. Szczegółowy opis zasad organizacji badań stanowi załącznik nr 3 do niniejszej umowy. 3. Zleceniobiorca wyznaczy lekarza do udziału w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy, działającej na terenie Zleceniodawcy. 4. Zleceniobiorca, po upływie 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy dokona, na własny koszt, analizy realizacji badań profilaktycznych pracowników Uniwersytetu Warszawskiego i przeprowadzi badania ankietowe satysfakcji pracowników z badań profilaktycznych. Forma i zakres badań ankietowych wymagają zatwierdzenia przez Zleceniodawcę. Wyniki analiz i badań ankietowych określonych w niniejszym ustępie Zleceniobiorca przedłoży Zleceniodawcy do dnia 30.06.2017r. 5. Zleceniobiorca prowadzi rejestrację i wykonuje podstawowe badania w miejscach uzgodnionych ze Zleceniodawcą. Rejestracja na badania w ramach medycyny pracy będzie prowadzona w pomieszczeniu nieprzeznaczonym do obsługi chorych pacjentów, którym Zleceniobiorca świadczy usługi (zabiegi) lecznicze. 3. 1. Zleceniobiorca zapewni realizację przedmiotu umowy określonego w 1, zgodnie z wymogami sztuki lekarskiej. str. 4

2. Usługi medyczne, o których mowa w 1, będą przeprowadzane na podstawie skierowań wydawanych przez Zleceniodawcę. 3. Zleceniobiorca będzie wydawał skierowanym na badania odpowiednie zaświadczenia lekarskie, zgodne z obowiązującymi przepisami. 4. Skierowania na badania specjalistyczne wydawane są przez lekarzy medycyny pracy Zleceniobiorcy na podstawie skierowań na badanie profilaktyczne wydawanych przez Zleceniodawcę. 5. Czas na wykonanie badań określonych w 1 ust. 2 oraz wydanie wymaganego orzeczenia (o dopuszczeniu lub niedopuszczeniu do pracy) nie może przekroczyć 7 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy, z wyłączeniem badań kontrolnych określonych w 1 ust. 2 pkt. 4. 6. Czas na wykonanie badań, o których mowa w 1 ust. 2 pkt. 4 oraz wydanie wymaganego orzeczenia (o dopuszczeniu lub niedopuszczeniu do pracy) nie może przekroczyć 3 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy. 7. Czas na wykonanie szczepień, o których mowa w 1 ust. 5 nie może przekroczyć 3 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy. 8. Określenie dni robocze użyte w niniejszej umowie oznacza dni od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. 9. Zleceniobiorca jest zobowiązany do wystawiania zgłaszającemu się pracownikowi Zleceniodawcy potwierdzenie zgłoszenia się do lekarza. 10. Wzory skierowań na badanie profilaktyczne wydawanych przez Zleceniodawcę, o których mowa w ust. 5 stanowią załącznik nr 4 oraz załącznik nr 5 do niniejszej umowy. 11. Wzór potwierdzenia, o którym mowa w ust. 9, stanowi załącznik nr 6 do niniejszej umowy. 12. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia rejestracji osób objętych świadczeniami na podstawie niniejszej umowy, umożliwiając kontrolę zakresu i sposobu wykonywania świadczeń. Zleceniodawca ma prawo w każdym czasie przeglądać dokumentację dotyczącą rejestracji i domagać się od Zleceniobiorcy informacji i wyjaśnień w tym zakresie. 13. Zleceniobiorca będzie prowadził w odniesieniu do świadczonych usług pełną dokumentację medyczną wymaganą właściwymi przepisami. 14. Zleceniobiorca udostępni w pomieszczeniach, w których świadczone będą usługi objęte niniejszą umową, w odpowiedniej formie, pełną informację o zakresie i organizacji świadczeń udzielanych str. 5

na podstawie niniejszej umowy, w szczególności o sposobie rejestracji osób objętych świadczeniami, trybie przekazywania zaświadczeń lekarskich oraz lekarzach prowadzących. 15. Zleceniobiorca zapewni wykonywanie usług będących przedmiotem niniejszej umowy w lokalach spełniających wymagania dla zapewnienia usług objętych umową. Wykaz i adresy lokali (zwanych również placówkami) stanowi załącznik nr 7 do niniejszej umowy. Czas oczekiwania na usługę przez pracowników, studentów, czy doktorantów, przy respektowaniu zapisu na określoną godzinę, nie powinien przekraczać 30 minut. 16. W trakcie trwania niniejszej umowy Zleceniodawca dopuszcza możliwość zmiany lokalizacji głównej placówki w dzielnicy Śródmieście, wykazanej w załączniku nr 7 do niniejszej umowy, w której Zleceniobiorca będzie wykonywał usługę będącą przedmiotem niniejszej umowy, na równoważną o parametrach i właściwościach tych samych, lecz nie gorszych od wskazanych przez Zleceniodawcę na etapie postępowania przetargowego oraz spełniających wszystkie wymagania dla zapewnienia usług objętych niniejszą umową (w tym wymagania zgodne z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie oraz wymagania postawione na etapie postępowania przetargowego). Ponadto w przypadku zmiany lokalizacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, Zleceniodawca nie dopuszcza zmiany dzielnicy, a odległość od nowej siedziby Zleceniobiorcy do siedziby Uniwersytetu Warszawskiego (liczona od głównej bramy uczelni od strony ul. Krakowskie Przedmieście 26/28 w Warszawie) w linii prostej musi być równa lub mniejsza niż została wskazana przez Zleceniobiorcę na etapie postępowania przetargowego. 17. W trakcie trwania niniejszej umowy Zleceniodawca dopuszcza możliwość zmiany lokalizacji głównej placówki w dzielnicy Ochota, wykazanej w załączniku nr 7 do niniejszej umowy, w której Zleceniobiorca będzie wykonywał usługę będącą przedmiotem niniejszej umowy, na równoważną o parametrach i właściwościach tych samych, lecz nie gorszych od wskazanych przez Zleceniodawcę na etapie postępowania przetargowego oraz spełniających wszystkie wymagania dla zapewnienia usług objętych niniejszą umową (w tym wymagania zgodne z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie oraz wymagania postawione na etapie postępowania przetargowego). Ponadto w przypadku zmiany lokalizacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, Zleceniodawca nie dopuszcza zmiany dzielnicy, a odległość od nowej siedziby Zleceniobiorcy do siedziby Uniwersytetu Warszawskiego (liczona od głównego wejścia do Domu Studenta nr 2, ul. Żwirki i Wigury 95/97 w Warszawie) w linii prostej musi być równa lub mniejsza niż została wskazana przez Zleceniobiorcę na etapie postępowania przetargowego. str. 6

18. W trakcie trwania niniejszej umowy Zleceniodawca dopuszcza możliwość zmiany lokalizacji placówek: 1) pracowni wykonującej zdjęcia RTG w Śródmieściu, 2) pracowni wykonującej badania psychotechniczne (psychologiczne) w Śródmieściu, 3) laboratorium analitycznego, wykazanych w załączniku nr 7 do niniejszej umowy, w których Zleceniobiorca będzie wykonywał usługę będącą przedmiotem niniejszej umowy, na równoważne o parametrach i właściwościach tych samych, lecz nie gorszych od wskazanych przez Zleceniodawcę na etapie postępowania przetargowego oraz spełniających wszystkie wymagania dla zapewnienia usług objętych niniejszą umową (w tym wymagania zgodne z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie oraz wymagania postawione na etapie postępowania przetargowego). Ponadto w przypadku zmiany lokalizacji placówek, o których mowa w pkt. 1 i 2, Zleceniodawca nie dopuszcza zmiany dzielnicy. 19. W przypadku zmiany lokalizacji placówek, o których mowa w ust. 16, 17 i 18 pkt. 1 i 2 Zleceniobiorca zobowiązany jest do podania Zleceniodawcy informacji o podstawie dysponowania tymi placówkami (tj.: czy nowa placówka to własność Zleceniobiorcy czy inna własność) oraz udowodnienia Zleceniodawcy, że jest w dyspozycji tych placówek (np. umowa najmu, zobowiązanie podmiotu wynajmującego itp.). 20. Zmiana lokalizacji placówek, o których mowa w ust. 16, 17 i 18 pkt. 1 i 2 wymaga zgody Zleceniodawcy pod rygorem odstąpienia od niniejszej umowy. 21. Zleceniobiorca zobowiązuje się, że wszelkie czynności wchodzące w zakres przedmiotu umowy wykonywane będą przez osoby wymienione w Wykazie osób, który stanowi załącznik nr 12 do niniejszej umowy. Wykaz, o którym mowa w zdaniu pierwszym, zawiera imienną listę tych osób wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. 22. Zleceniobiorca zobowiązuje się, że na czas realizacji niniejszej usługi, zatrudni na podstawie umowy o pracę wszystkie osoby wykonujące czynności związane z usługą medycyny pracy, stanowiącą niniejszy przedmiot zamówienia, jeżeli wykonanie tych czynności polega na wykonywaniu pracy w sposób określony w art. 22 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.). 23. Nieprzestrzeganie przez Zleceniobiorcę warunku, określonego w ust. 22 będzie potraktowane jako nienależyte wykonanie umowy, pod rygorem naliczenia kary umownej określonej w 10 ust. 1 pkt 7 niniejszej umowy. str. 7

24. Najpóźniej w dniu podpisania umowy Zleceniobiorca zatrudni na czas realizacji zamówienia osoby o których mowa w ust. 22 na podstawie umowy o pracę oraz dostarczy Wykaz osób, o którym mowa w ust. 21. 25. Zleceniobiorca w trakcie realizacji zamówienia, na każde żądanie Zleceniodawcy, w terminie nie dłuższym niż 3 dni robocze, licząc od dnia przesłania żądania drogą elektroniczną lub faksem, zobowiązany jest do przedłożenia oświadczenia każdej z osób wykonujących czynności przy realizacji zamówienia, na temat stosunku pracy i jej zakresu (z wyłączeniem informacji o wysokości wynagrodzenia) pod rygorem naliczania kar umownych oraz odstąpienia od umowy z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy. Zleceniobiorca zobowiązany jest do uzyskania od tych osób zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 26. W przypadku powierzenia realizacji części niniejszej umowy podwykonawcom postanowienia określone w ust. 21 do ust. 25 niniejszej umowy stosuje się odpowiednio również do podwykonawców. 27. Zleceniobiorca jest zobowiązany do niezwłocznego informowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach w wykazie. Zmiany osób, o których mowa w załączniku nr 12, skutkują zmianą załącznika nr 12, nie wymagają zawarcia aneksu do umowy i stają się skuteczne po pisemnym powiadomieniu o tym fakcie Zleceniodawcy i otrzymaniu przez Zleceniodawcę pisemnej akceptacji. Zleceniobiorca zawiadomi Zleceniodawcę co najmniej na 3 dni robocze przed zamiarem dokonania powyżej opisanej zmiany. 28. Zmiany osób w Wykazie osób, określonych w załączniku nr 12 do niniejszej umowy, są możliwe na wniosek Zleceniobiorcy w uzasadnionych przypadkach. 29. W trakcie trwania niniejszej umowy Zleceniobiorca ponosi pełną odpowiedzialność za wszelkie ewentualne szkody na osobie lub mieniu powstałe w wyniku niewykonywania bądź nienależytego wykonywania zobowiązań wynikających z niniejszej umowy. Zleceniobiorca ponosi też odpowiedzialność za inne działania lub zaniechania osób świadczących usługi i osób trzecich, którymi będzie posługiwał się w celu wykonania niniejszej umowy. 4. Zleceniodawca zobowiązuje się wobec Zleceniobiorcy do: 1) przekazywania informacji o występowaniu na terenie Zleceniodawcy czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych czynników, str. 8

2) zapewnienia udziału w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy działającej na terenie Zleceniodawcy lekarza wyznaczonego przez Zleceniobiorcę, zgodnie z 2 ust. 3 niniejszej umowy, 3) zapewnienia możliwości przeglądu stanowisk pracy w celu dokonania oceny warunków pracy na terenie Zleceniodawcy, 4) udostępnienie dokumentacji wyników kontroli warunków pracy na terenie Zleceniodawcy, w części odnoszącej się do zdrowia, 5) informowania o zamianie w strukturze zatrudnienia. 5. 1. Umowa zostaje zawarta na okres od 1 stycznia 2017 r. do 31 grudnia 2018 r. lub do wyczerpania kwoty, o której mowa w 6. ust. 6 niniejszej umowy. 2. Zleceniodawca zastrzega sobie możliwość wcześniejszego rozwiązania umowy z zachowaniem 3 miesięcznego okresu wypowiedzenia. 3. Zleceniodawcy przysługuje prawo rozwiązania niniejszej umowy bez wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy w przypadkach określonych w niniejszej umowie, a także w razie: 1) stwierdzenia rażącego uchybienia ze strony Zleceniobiorcy w wykonaniu usług zagrażającego zdrowiu i życiu, 2) powierzenia przez Zleceniobiorcę wykonywania niniejszej umowy osobom trzecim, bez zgody Zleceniodawcy lub niezgodnie z postanowieniami niniejszej umowy; 3) zmiany lokalizacji placówek, o których mowa w 3 ust. 15, 16, 17, 18 pkt. 1 i 2, 19 i 20 bez zgody Zleceniodawcy lub niezgodnie z postanowieniami niniejszej umowy; 4) gdy w terminie 15 dni roboczych Zleceniobiorca nie złożył wymaganych dokumentów i oświadczeń określonych w 3 ust. 25 niniejszej umowy, 5) nienależytego wykonania umowy skutkującego naliczeniem przez Zleceniodawcę kar umownych w kolejnych dwóch miesiącach, 6) czasowego zaprzestania prowadzenia działalności leczniczej. 4. Stosownie do postanowień art. 145 Ustawy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, lub dalsze wykonywanie umowy może zagrozić istotnemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu, Zleceniodawca może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. str. 9

5. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, 3 i 4 Zleceniobiorca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy. 6. 1. Za świadczenie usług, o których mowa w 1 ust. 1 i 2 niniejszej umowy, z wyłączeniem badań określonych w 1 ust. 2 pkt. 3, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie obliczone według zryczałtowanej stawki.. zł (słownie:.. zł), określonej w Cenniku Usług, znajdującym się w formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy, za wydane orzeczenie (zaświadczenie) lekarskie, niezależnie od rodzaju badania (wstępne, kontrolne, okresowe). 2. Za świadczenie usług, o których mowa w 1 ust. 1 i 2 w zakresie wykonania badania do celów sanitarno-epidemiologicznych w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy wraz z wydaniem orzeczenia, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie obliczone według zryczałtowanej stawki. zł (słownie:.. zł), określonej w Cenniku Usług, znajdującym się w formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy, za wydane orzeczenie (zaświadczenie) lekarskie. 3. Za świadczenie usług, o których mowa w 1 ust. 2 pkt. 3, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie obliczone według zryczałtowanej stawki... zł (słownie:. zł), określonej w Cenniku Usług, znajdującym się w formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy, za wydane orzeczenie (zaświadczenie) lekarskie. 4. Za wykonanie szczepień, o których mowa 1 ust. 5, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie, określone w Cenniku Szczepień, znajdującym się w formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 5. Za świadczenie usług dla osób, o których mowa w 1 ust. 3, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie według załącznika nr 2 do niniejszej umowy. 6. Łączna cena przedmiotu umowy wynosi...zł (słownie:. zł). 7. Zapłata należności będzie występować comiesięcznie na podstawie faktury wystawionej przez Zleceniobiorcę za wszystkie wykonane badania wynikające z załączonego zestawienia. Zleceniobiorca przygotuje zestawienie 7 (słownie: siedem) dni po zakończeniu miesiąca z wykazem imiennym badań zakończonych orzeczeniem. str. 10

8. W przypadku przeprowadzenia mniejszej ilości badań niż wynika to z Cennika Usług, znajdującego się w formularzu oferty, stanowiącym załączniku nr 2 do niniejszej umowy, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie za faktycznie wykonaną ilość badań. 9. Łączna wartość kompleksowego wykonania usług objętych zamówieniem nie może przekroczyć ceny ogółem brutto, określonej w ust. 6. 10. W przypadku konieczności wykonania większej ilości badań, niż wynika to z zestawienia ilościowego badania te mogą być przedmiotem oddzielnego zamówienia. 11. Zapłata należności będzie regulowana przelewem na rachunek Zleceniobiorcy nr.. po doręczeniu prawidłowo wystawionej faktury 12. Strony ustalają 30 dniowy termin płatności wystawianych faktur od dnia ich doręczenia, przyjmując za dzień zapłaty datę obciążenia rachunku bankowego Zleceniodawcy kwotą płatności. 13. Określona w ust. 1, ust. 2, ust. 3 i ust. 4 wysokość stawek nie może ulec zmianie w trakcie trwania niniejszej umowy, z wyjątkiem okoliczności wymienionych w ust. 14 niniejszego paragrafu. 14. Wysokość wynagrodzenia należnego zleceniobiorcy może ulec zmianie, w przypadku zmiany: 1) stawki podatku od towarów i usług, 2) wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, 3) zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne - jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez zleceniobiorcę. 15. Zleceniobiorca jest zobowiązany przedłożyć kalkulację oraz udowodnić Zleceniodawcy, że zmiany wymienione w ust. 14 pkt 2-3 będą wpływały na koszt wykonania zamówienia. Zleceniobiorca przedłoży Zleceniodawcy wykaz osób zatrudnionych do realizacji usługi, dla których zmiany wymienione w ust. 14 pkt 2-3 mają zastosowanie wraz z kalkulacją kosztów wynikającą z przedmiotowej zmiany. 16. Zmiana wynagrodzenia w związku z okolicznościami, o których mowa w ust. 14, nastąpi na pisemny, uzasadniony i należycie udokumentowany wniosek Zleceniobiorcy. Wniosek wraz z załączonymi dokumentami będzie podlegał weryfikacji Zleceniodawcy, który zastrzega sobie prawo do odmowy dokonania zmiany wynagrodzenia w przypadku, gdy Zleceniobiorca nie będzie spełniał warunków opisanych w postanowieniach niniejszego paragrafu. str. 11

Zmiana wynagrodzenia w związku z okolicznościami, o których mowa w ust. 14 pkt 1 wchodzi w życie z dniem zmiany przepisów, które stanowią podstawę zmiany wynagrodzenia Zleceniobiorcy. 17. Zmiana wynagrodzenia dotyczy tylko tej części, która pozostała do wykonania. W związku ze wskazanymi w ust. 14 okolicznościami dopuszczalne jest zmniejszenie lub zwiększenie wynagrodzenia, przy czym zwiększenie wynagrodzenia dopuszczalne jest o kwotę nie większą niż udokumentowany wzrost kosztów świadczenia usługi. 18. Zleceniobiorca bez pisemnej zgody Zleceniodawcy nie może przenieść wierzytelności na osobę trzecią oraz dokonywać potrąceń. 7. 1. Zleceniodawca nie zastrzega obowiązku osobistego wykonania przez Zleceniobiorcę kluczowych części zamówienia. Zleceniobiorca wskaże części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom i poda firmy podwykonawców. Wykaz podwykonawców stanowi załącznik nr 8 do niniejszej umowy. 2. Pozostałą część przedmiotu niniejszej umowy Zleceniobiorca wykona siłami własnymi. 3. W przypadku powierzenia wykonania części zamówienia podwykonawcom Zleceniobiorca odpowiada za działania lub zaniechania podwykonawców jak za własne. 4. W trakcie realizacji niniejszej umowy Zleceniobiorca może zmieniać podwykonawców. Zmiana podwykonawcy wymaga pisemnej zgody Zleceniodawcy pod rygorem odstąpienia od niniejszej umowy. W przypadku zmiany podwykonawcy, postanowienia niniejszego paragrafu stosuje się odpowiednio. 5. Przed przystąpieniem do wykonania zamówienia na usługi, które mają być wykonane w miejscu podlegającym bezpośredniemu nadzorowi Zleceniodawcy, Zleceniobiorca poda (o ile już są znane) nazwy albo imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi, zaangażowanych w takie usługi. Zleceniobiorca zawiadomi Zleceniodawcę o wszelkich zmianach danych, o których mowa w zdaniu pierwszym, w trakcie realizacji zamówienia, a także przekaże informacje na temat nowych podwykonawców, którym w późniejszym okresie zamierza powierzyć realizację usług. 6. Jeżeli zmiana albo rezygnacja z podwykonawcy dotyczy podmiotu, na którego zasoby Zleceniobiorca powoływał się na zasadach określonych w art. 22 a ust. 1 Ustawy w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji, Zleceniobiorca jest obowiązany wykazać Zleceniodawcy, że proponowany inny podwykonawca lub Zleceniobiorca samodzielnie spełnia je w stopniu nie mniejszym niż podwykonawca, na którego str. 12

zasoby Zleceniobiorca powoływał się w trakcie postępowania o udzielenie zamówienia, załączając w tym celu odpowiednie dokumenty, jakie wymagane były od podwykonawcy podczas przeprowadzania postępowania przetargowego. 7. Powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcom nie zwalnia Zleceniobiorcy z odpowiedzialności za należyte wykonanie tego zamówienia 8. Wykaz lekarzy uczestniczących w wykonywaniu niniejszego przedmiotu zamówienia stanowi załącznik nr 9 do niniejszej umowy. W trakcie trwania niniejszej umowy każdorazowa zmiana lekarza wymaga zgody Zleceniodawcy. 9. Zleceniobiorca oświadcza, że lekarze przeznaczeni przez niego do realizacji usług medycznych, o których mowa w 1 niniejszej umowy, posiadają Prawo wykonywania zawodu lekarza na terenie Rzeczpospolitej Polskiej oraz spełniają wymagania określone w art. 229 8 pkt 4 Kodeksu pracy. 10. Zleceniobiorca prowadzi dokumentacje medyczną osób objętych zakresem jej działania a po zakończeniu umowy ją przechowuje zgodnie z Ustawą z dnia 27.06.1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. nr 96 poz. 593) z poźn. zm. 8. 1. Zleceniobiorca wnosi zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wynagrodzenia co stanowi kwotę. zł (słownie:.. zł). 2. Zabezpieczenie zostaje wniesione w formie:.... Dokument wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy stanowi załącznik nr 10 do niniejszej umowy. 3. Zabezpieczenie służy do pokrycia roszczeń Zleceniodawcy z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania usługi. 4. W przypadku należytego wykonania usług 100 % kwoty zabezpieczenia należytego wykonania umowy zostanie zwrócone w terminie 30 dni od dnia wykonania przez Zleceniobiorcę usług i uznania ich przez Zleceniodawcę za należycie wykonane. 5. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy wniesione w pieniądzu, Zleceniodawca zwraca wraz z odsetkami wynikającymi z umowy rachunku bankowego, na którym było przechowywane, pomniejszonymi o koszty prowadzenia rachunku oraz prowizji bankowej za przelew pieniędzy na rachunek Zleceniobiorcy. str. 13

6. Za zgodą Zleceniodawcy Zleceniobiorca może dokonać zmiany formy zabezpieczenia na jedną lub kilka form, o których mowa w art. 148 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych. 9. 1. W przypadku nienależytego wywiązywania się Zleceniobiorcy z warunków niniejszej umowy, Zleceniodawca sporządzi protokół, w którym poda i uzasadni stwierdzone uchybienia. 2. Zleceniodawcy przysługiwać będzie z tytułu zaistniałych zaniedbań prawo rozwiązania niniejszej umowy bez wypowiedzenia 10. 1. Zleceniobiorca zapłaci Zleceniodawcy kary umowne w następujących przypadkach i wysokości: 1) w przypadku niewydania wymaganego orzeczenia (o dopuszczeniu lub niedopuszczeniu do pracy) z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, dla badań określonych w 1 ust. 1 i 2 - z wyłączeniem badań określonych w 1 ust. 2 pkt. 3 i pkt. 4 oraz badań do celów sanitarno-epidemiologicznych w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy - w ciągu 7 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kar umownych w wysokości dwukrotnej jednostkowej kwoty ryczałtowej, określonej w 6 ust. 1 niniejszej umowy, za każde zdarzenie, na rzecz Zleceniodawcy; 2) w przypadku niewydania wymaganego orzeczenia (o dopuszczeniu lub niedopuszczeniu do pracy) z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, dla badań do celów sanitarnoepidemiologicznych w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy - w ciągu 7 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kar umownych w wysokości dwukrotnej jednostkowej kwoty ryczałtowej, określonej w 6 ust. 2 niniejszej umowy, za każde zdarzenie, na rzecz Zleceniodawcy; 3) w przypadku niewydania wymaganego orzeczenia (o dopuszczeniu lub niedopuszczeniu do pracy) z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, dla badań określonych w 1 ust. 2 pkt. 3), w ciągu 7 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kar umownych w wysokości dwukrotnej jednostkowej kwoty ryczałtowej, określonej w 6 ust. 3 niniejszej umowy, za każde zdarzenie, na rzecz Zleceniodawcy; 4) w przypadku niewydania wymaganego orzeczenia (o dopuszczeniu lub niedopuszczeniu do pracy) z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, dla badań kontrolnych określonych w 1 ust. 2 pkt. 4) w ciągu 3 dni roboczych od terminowego zgłoszenia do lekarza str. 14

Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kar umownych w wysokości dwukrotnej jednostkowej kwoty ryczałtowej, określonej w 6 ust. 1 niniejszej umowy, za każde zdarzenie, na rzecz Zleceniodawcy; 5) w przypadku niewykonanie szczepienia, określonego 1 ust. 5, z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, w ciągu 3 dni od terminowego zgłoszenia do lekarza Zleceniobiorcy skierowanego pracownika Zleceniodawcy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kary w wysokości dwukrotnej ceny niewykonanego szczepienia, zgodnie z Cennikiem Szczepień, zawartym w formularzu oferty, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej umowy, za każde zdarzenie; 6) za wprowadzenie lub zmianę podwykonawców, wykazanych w załączniku nr 8 do niniejszej umowy oraz zmianę lekarzy, wykazanych w załączniku nr 9 do niniejszej umowy, bez zgody Zleceniodawcy i niezgodnie z warunkami określonymi w 7 niniejszej umowy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kar umownych w wysokości 500 zł za każde zdarzenie; 7) w przypadku stwierdzenia niewykonania warunku, o którym mowa 3 ust. 22 w niniejszej umowie, w wysokości 1000 zł za każdą niezatrudnioną osobę, zgodnie z 3 ust. 22 niniejszej umowy, 8) w przypadku zmiany osób wskazanych w Załączniku nr 12 do niniejszej umowy, niezgodnej z 3 niniejszej umowy Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kary umownej w wysokości 1000 zł za każde zdarzenie, w sposób określony w 9 ust. 1 niniejszej umowy. 9) za zwłokę w przedłożeniu wyników analiz i badań ankietowych, o których mowa 2 ust. 4 niniejszej umowy - w wysokości 50,00 zł, za każdy dzień opóźnienia, 10) za nieprzedstawienie Zleceniodawcy dokumentów i oświadczeń określonych w 3 ust. 25 umowy w wysokości 1000,00 zł za każdy taki przypadek, 11) za naruszenie któregokolwiek z obowiązków wymienionych w niniejszej umowie w 2 ust. 1, 3 i 5, 3 ust. 1 4, 9, 12 21, 27 i 4 oraz w Załączniku nr 3 do niniejszej umowy, Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia kar umownych w wysokości 1000 zł za każde zdarzenie. 2. W przypadku braku możliwości pełnego zaspokojenia należnych Zleceniodawcy kar umownych z kwoty wniesionego przez Zleceniobiorcę zabezpieczenia należytego wykonania umowy, Zleceniodawca pobierze je z bieżących należności Zleceniobiorcy. 3. Strony zastrzegają sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego, jeżeli szkoda przewyższa wysokość kar umownych. str. 15

11. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy prawa, a w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego oraz przepisy regulujące warunki i zasady wykonywania badań lekarskich objętych niniejszą umową. 12. Ewentualne spory powstałe na gruncie realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby Zleceniodawcy. 13. 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności. 2. Zakazuje się zmian postanowień niniejszej umowy w stosunku do treści oferty na podstawie, której dokonano wyboru Zleceniobiorcy z zastrzeżeniem ust. 3. 3. Zleceniodawca dopuszcza możliwość wprowadzenia następujących zmian w umowie: 1) zmiany przepisów prawa mających wpływ na warunki realizacji umowy, w tym zmiana stawki podatku VAT, 2) zmniejszenia zakresu usług objętych przedmiotem umowy, na zasadach określonych w niniejszej umowie, a w szczególności w przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy, o którym mowa w 5 ust. 3, 1 ust. 8 niniejszej umowy oraz w przypadku o którym mowa w 6 ust. 8 niniejszej umowy, 3) gdy konieczność zmiany niniejszej umowy spowodowana jest okolicznościami, których Zleceniodawca, działając z należytą starannością nie mógł przewidzieć i wartość zmiany nie przekracza 50 % wartości zamówienia określonej w niniejszej umowie, 4) zmiany załączników do niniejszej umowy nr 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 i 12, 5) zmiany lokali (placówek), wymienionych w załączniku nr 7 do niniejszej umowy, na zasadach określonych w 3 niniejszej umowy, 6) zmiany wysokości wynagrodzenia, w przypadkach określonych w 6 niniejszej umowy, 7) zmiany formy wniesionego zabezpieczenia należytego wykonania niniejszej umowy, 8) zmiany podwykonawcy, na zasadach określonych w 7 niniejszej umowy, 9) zmiany lekarzy, wykazanych w załączniku nr 9 do niniejszej umowy, na zasadach określonych w 7 niniejszej umowy; 10) zmiany osób, wykazanych w załączniku nr 12 do niniejszej umowy, na zasadach określonych w 3 niniejszej umowy. str. 16

4. Zmiana oznaczenia stron niniejszej umowy, danych niezbędnych do wystawienia faktury oraz adresu korespondencyjnego wynikająca ze zmian organizacyjnych nie stanowi zmiany treści niniejszej umowy i wymaga pisemnego powiadomienia. 14. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. ZLECENIOBIORCA ZLECENIODAWCA str. 17

Załącznik Nr 3 do umowy nr DZP-362-60/2016 SZCZEGÓŁOWY OPIS ZASAD ORGANIZACJI BADAŃ Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY PRACOWNIKÓW UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO 1. Świadczenie przedmiotu umowy musi być wykonywane na terenie Warszawy w dzielnicach: 1) Śródmieściu w placówce w Śródmieściu musi się mieścić przychodnia specjalistyczna, w której przyjmuje lekarz: ze specjalizacją medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog oraz znajduje się EKG, spirometr, punkt pobrań, gabinet zabiegowy, szatnia, wc i rejestracja; 2) Ochocie w placówce w dzielnicy Ochota musi się mieścić przynajmniej jeden gabinet lekarski, w którym będzie przyjmował lekarz ze specjalizacją medycyny pracy, w tym mający uprawnienia w zakresie badań profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego (J) oraz gabinet zabiegowy, szatnia, wc i rejestracja. 2. Ponadto Zleceniobiorca musi mieć w dyspozycji: 1) pracownię wykonującą zdjęcia RTG w Śródmieściu, 2) pracownię wykonującą badania psychotechniczne (psychologiczne) w Śródmieściu, 3) laboratorium analityczne. 3. W placówce znajdującej się w Śródmieściu lekarze ze specjalizacją medycyny pracy, okulista, laryngolog i neurolog muszą przyjmować od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni wolnych ustawowo od pracy w godzinach minimum od 8.00 do 16.00. 4. W placówce na Ochocie lekarze ze specjalizacją medycyny pracy muszą przyjmować nie mniej niż dwa razy w tygodniu, przy czym jeden dzień w tygodniu w godzinach minimum od 8.00 do 16.00, a drugi dzień w godzinach minimum od 12.00 do 18.00. 5. Ponadto w placówce na Ochocie lekarz ze specjalizacją medycyny pracy, mający uprawnienia w zakresie badań profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego (J) musi przyjmować nie mniej niż raz w tygodniu w godzinach minimum od 8.00 do 12.00. str. 1

6. Zleceniobiorca do pomiarów ciśnienia oka zastosuje tonometry bezkontaktowe. 7. Poprzez tydzień, o którym mowa w ust. 4 i 5 należy rozumieć okres od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni wolnych ustawowo od pracy. 8. Ponadto Zleceniobiorca będzie zobowiązany do świadczenia usługi rozumianej jako wykonywanie badań związanych z medycyną pracy (tj. wszelkich niezbędnych podstawowych badań, które są wykonywane przy badaniach wstępnych, okresowych i kontrolnych) również dla wskazanych przez Zleceniodawcę jednostek organizacyjnych UW. 9. Zleceniobiorca zapewni wyodrębniony numer telefoniczny tylko i wyłącznie na potrzeby usługi będącej przedmiotem zamówienia, dostępny w dniach i godzinach przyjęć w placówkach. 10. Rejestracja pacjenta na wizytę odbywa się osobiście lub telefonicznie na konkretny dzień i godzinę. 11. Orzeczenia o stanie zdrowia wydawane są na podstawie przeprowadzonych badań i wywiadu lekarskiego w zakresie zgodnych z obowiązującymi normami prawnymi. 12. Współpraca i komunikacja z administracją i jednostkami UW odbywa się poprzez oddelegowanego do tego zadania pracownika Przychodni, który to odpowiada za prawidłowy przebieg całej procedury, prowadzenie rejestru i informowanie jednostek o zbliżającym się terminie badań zatrudnionych tam pracowników. 13. Dokumenty z wykonania umowy w postaci załączników z imienną listą przebadanych pracowników z poszczególnych przychodni dołączane są do faktury. str. 2

Załącznik Nr 4 do umowy nr DZP-362-60/2016.. /pieczątka zakładu pracy/ Warszawa, dn. SKIEROWANIE NA BADANIA dla celów sanitarno-epidemiologicznych w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy 3. Imię i nazwisko pracownika.. 4. Data i miejsce urodzenia... 5. Nazwa jednostki organizacyjnej....... 6. Stanowisko pracy pracownika..... /pieczątka i podpis osoby kierującej/

Załącznik Nr 5 do umowy nr DZP-362-60/2016. (oznaczenie pracodawcy). (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne *) ) Działając na podstawie art. 229 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie: Pana/Panią *)..., (imię i nazwisko) Nr PESEL **)..., zamieszkałego/zamieszkałą *)..., (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) zatrudnionego/zatrudnioną *) lub podejmującego/podejmującą *) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy......, określenie stanowiska/stanowisk *) pracy ***) :.......... Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach - należy wpisać nazwy czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia ****) : I. Czynniki fizyczne: II. Pyły: III. Czynniki chemiczne: IV. Czynniki biologiczne: V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:. (podpis pracodawcy)

Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - data urodzenia. ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania. ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: 1) wydane na podstawie: a) art. 222 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, b) art. 222 1 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, c) art. 227 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, d) art. 228 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; 2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badan lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.) Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.

Załącznik Nr 6 do umowy nr DZP-362-60/2016.. /pieczątka zakładu pracy/ Warszawa, dn. POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA SIĘ DO LEKARZA Imię i nazwisko pracownika Data zgłoszenia się do lekarza medycyny pracy.... /czytelny podpis osoby wypełniającej/

Załącznik Nr 7 do umowy nr DZP-362-60/2016 Lp. Wykaz i adresy placówek, w których Zleceniobiorca będzie wykonywał usługę będącą Nazwa placówki przedmiotem niniejszej umowy Adres placówki ze wskazaniem dzielnicy m. st. Warszawy Funkcja placówki Podstawa do dysponowania (np. własność Zleceniobiorcy, inna własność) 1 2 3 4 6 Dzielnica m. st. Warszawy: W placówce mieści się Śródmieście przychodnia specjalistyczna, w Adres: której przyjmuje lekarz: ze specjalizacją medycyny pracy, 1 okulista, laryngolog i neurolog oraz znajduje się EKG, spirometr, punkt pobrań, gabinet zabiegowy, szatnia, wc oraz rejestracja. 2 3 Dzielnica m. st. Warszawy: Ochota Adres: Dzielnica m. st. Warszawy: Śródmieście Adres: W placówce mieści się przynajmniej jeden gabinet lekarski, w którym będzie przyjmował lekarz ze specjalizacją medycyny pracy, w tym mający uprawnienia w zakresie badań profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego (J) oraz gabinet zabiegowy, szatnia, wc i rejestracja. w placówce mieści się pracownia RTG 4 Dzielnica m. st. Warszawy: Śródmieście Adres: - w placówce mieści się pracownia, w której wykonują badania psychotechniczne (psychologiczne) 5 Adres: - w placówce mieści się laboratorium analityczne

Załącznik Nr 8 do umowy nr DZP-362-60/2016 Wykaz podwykonawców uczestniczących w wykonywaniu zamówienia

Załącznik Nr 9 do umowy nr DZP-362-60/2016 Wykaz lekarzy uczestniczących w wykonywaniu zamówienia Lp. Nazwa (firma) albo imię i nazwisko lekarza Rola w wykonaniu niniejszego zamówienia 1 2 3 1 2 3 4 5

Załącznik Nr 11 do umowy nr DZP-362-60/2016 Pieczęć świadczeniodawcy Orzeczenie lekarskie do celów sanitarno-epidemiologicznych W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego na podstawie Ustawy z dnia 5.12.2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz.1570) oraz aktów wykonawczych obowiązujących na podstawie art. 68 tej ustawy orzeka się: Pan/Pani... PESEL... zamieszkały/a... podejmujący/a pracę, rozpoczynający/a naukę* w...... na stanowisku pracy... 1) Wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do podjęcia i wykonywania pracy / nauki*, przy której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Ponowne badanie będzie niezbędne w okolicznościach wskazanych w 3 pkt.3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 02.02.2006r. w sprawie badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz.U. Nr 25, poz. 191), tj. przy ponownym podjęciu pracy lub nauki, po przebyciu zakażenia czynnikiem chorobotwórczym, o którym mowa w 1 ww. rozporządzenia.* 2) Wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych niezdolny do podjęcia i wykonywania prac / nauki*, przy której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby:* a) trwale b) czasowo na okres... Termin następnego badania......... Miejscowość, data Podpis lekarza * niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 12 do umowy nr DZP-362-60/2016 Wykaz osób, przeznaczonych do realizacji przedmiotu umowy LP Imię i nazwisko Zakres czynności wykonywanych przez daną osobę Podstawa do dysponowania daną osobą (umowa o pracę) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18