Wniosek przyjęto dnia... nr rej.... BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH ODDZIAŁ/ FILIA w... WNIOSEK KREDYTOWY 1. WNIOSKODAWCA/ WNIOSKODAWCY A. Imię i nazwisko Adres Numer i seria dowodu osobistego Numer PESEL B. Imię i nazwisko Adres Numer i seria dowodu osobistego Numer PESEL NIP Nr identyfikacyjny producenta rolnego 2. Data rozpoczęcia działalności 3. Wnioskuję o udzielenie kredytu/ limitu kredytu * (rodzaj kredytu) w wysokości słownie
na okres od do w tym karencja* miesięcy. 4. Kredyt powyŝszy przeznaczony jest na sfinansowanie 5. Całkowity koszt przedsięwzięcia wynosi (kwota i waluta) co stanowi równowartość* (w zł. wg kursu średniego NBP z ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku) 6. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia 7. Źródła i struktura finansowania (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) 8. Deklaruję udział własny w finansowaniu kredytowanego projektu (przedsięwzięcia) w wysokości..., który będzie przeznaczony na finansowanie 9. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz: 2
10. Okres spłaty od do w ratach płatnych (miesięcznie,kwartalnie) lub w następujących terminach i kwotach*:. 11. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu: 12. Oświadczam, Ŝe: a) posiadam/ nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN b) posiadam/ nie posiadam* kredyty lub gwarancję w innym banku/ instytucji finansowej*: Nazwa Banku poŝyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % c) ubiegałem się/ nie ubiegałem się/ ubiegam się/ nie ubiegam* w ciągu ostatniego roku o kredyt lub gwarancję w innym banku/ instytucji finansowej: 3
d) inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania 13. Oświadczam, Ŝe toczy/ nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie: 14. Oświadczam, Ŝe jestem/ nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Szczekocinach 15. Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie*, są/ nie* są członkami Banku Spółdzielczego w Szczekocinach 16. UpowaŜniam Bank Spółdzielczy w Szczekocinach do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 17. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, Ŝe informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 18. Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach o: 1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej, 2) moŝliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych, tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe. 19. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upowaŝniam Bank Spółdzielczy w Szczekocinach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 20. WyraŜam zgodę/ nie wyraŝam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy z siedzibą w Szczekocinach przy ul. śeromskiego 8 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŝeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŝszy, niŝ dwa lata od 4
dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe....... (Data) (Podpis wnioskodawcy) Wymagane dokumenty (zaznaczyć właściwe) Dokument stwierdzający toŝsamość Kredytobiorcy, Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/ Poręczyciela, Zeznania podatkowe Kredytobiorcy/ Poręczyciela (jeśli zarobkuje poza rolnictwem) lub odcinek renty/emerytury, Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/ Poręczyciela, Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich, Aktualne potwierdzenie zapłaty składki KRUS i podatku (lub zaświadczenie z KRUS/UG wystawione nie później niŝ 3 m-ce przed datą złoŝenia wniosku), Dokumenty stwierdzające wartość środka trwałego (umowa, faktura, zamówienie), Aktualne zaświadczenie z Centralnej Informacji o zastawach rejestrowych dotyczące środka trwałego będącego przedmiotem zabezpieczenia, Aktualny odpis KW dotyczący nieruchomości gruntowej będącej przedmiotem zakupu, Aktualny odpis KW dotyczący nieruchomości rolnej będącej własnością Wnioskodawcy, Umowa dzierŝawy/ uŝyczenia gospodarstwa, Opinia banku kredytującego jeśli kredyt przeznaczony w całości lub częściowo na jego spłatę,...,... Wypełnia osoba przyjmująca wniosek: IMIĘ I NAZWISKO PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK: UWAGI PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK: * wybrać właściwy wariant 5