Wyniki fakoemulsyfikacji zaćmy u chorych na cukrzycę typu 2

Wanda Romaniuk, Mariola Dorecka, Mariusz Fronczek, Ewa Nita PRACA ORYGINALNA Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Oczu Śląskiej Akademii Medycznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu Wyniki fakoemulsyfikacji zaćmy u chorych na cukrzycę typu 2 Phacoemulsification results in diabetic patients Abstract Background. Patients with diabetes have a higher prevalence of cataract. Cataract in this patients decreases visual acuity, makes adequate fundus examination and photocoagulation of diabetic retinopathy difficult. Therefore it is important to perform cataract surgery for visual rehabilitation and fundus examination. Increased retinopathy progression after cataract surgery in diabetic patients has been reported. The purpose of the study was retrospective analysis of BCVA, intra- and postoperative complications and progression of diabetic retinopathy in patients with type 2 of diabetes undergoing phacoemulsification with PC IOL implantation. Material and methods. A retrospective study was performed on 94 patients with diabetes type 2 (94 eyes). Patients with diabetes type 2 who underwent cataract surgery were categorized according to diabetes duration and treatment, preoperative visual acuity and degree of retinopathy. In all cases phacoemulsification with PC IOL implantation was performed. Follow-up was 1 year. Results. Visual acuity 0.5 was achieved in 79 eyes (84%). Progression of retinopathy was observed in 22 (23.4%) cases. There was low rate of intra- and postoperative complications. Conclusions. Phacoemulsification with PC IOL implantation is useful a surgery technique in diabetics. Timely surgical intervention and appropriate postoperative care can result in satisfactory visual outcomes and relatively low rate of complications. key words: diabetes, phacoemulsification in diabetics, diabetic retinopathy, cataract and diabetes Wstęp U chorych na cukrzycę znacznie częściej dochodzi do rozwoju zaćmy [1], ponadto powstaje ona wcześniej niż w populacji osób zdrowych [2]. Zaćma u takich pacjentów jest przyczyną ograniczenia ostrości wzroku, powoduje utrudnienie w badaniu i ocenie zmian cukrzycowych na dnie oka, często utrudnia, czy wręcz uniemożliwia wykonanie fotokoagulacji siatkówki. Dlatego tak ważne jest usunięcie zaćmy w celu przywrócenia jak najlepszej ostrości wzroku, umożliwienia dalszej diagnostyki oraz leczenia zachowawczego. Wyniki pooperacyjnej ostrości wzroku (VA, visual acuity) po usunięciu zaćmy u chorych na cukrzycę zależą od stopnia zaawansowania zmian cukrzycowych na dnie Adres do korespondencji: dr hab. med., prof. Śl. AM Wanda Romaniuk Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Oczu Śl. AM Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Św. Barbary ul. Szeligiewicza 10/9, 40 044 Katowice tel./faks: +48 (0 prefiks 32) 368 20 28 Copyright 2002 Via Medica, ISSN 1643 3165 oka oraz od rodzaju przeprowadzonego zabiegu. Ponadto sam zabieg operacyjny może stanowić czynnik ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej czy progresji już istniejących zmian zarówno zabieg wewnątrztorebkowego (ICCE, intracapsular cataract extraction), jak i zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (ECCE, extracapsular cataract extraction) [3 10]. Obserwowano wszystkie rodzaje progresji, począwszy od rozwoju zmian cukrzycowych w oczach, które przed zabiegiem nie wykazywały cech retinopatii, rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki oraz postaci proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Stwierdzono także występowanie neowaskularyzacji tęczówki i jaskry neowaskularnej zarówno po ICCE, ECCE, jak i po kapsulotomii laserem typu YAG [11 13]. Większą liczbę powikłań u chorych na cukrzycę po operacji zaćmy obserwowano po ICCE niż po ECCE. Duży postęp, jaki dokonał się w chirurgii zaćmy, a zwłaszcza wprowadzenie fakoemulsyfikacji, sprawił, że znacznie poszerzyły się wskazania do tego zabiegu u chorych na cukrzycę. Fakoemulsyfikacja to obecnie najczęściej polecana technika usuwania zaćmy, także u chorych na cukrzycę. Ze względu na znacznie krótszy czas zabiegu i małe 197

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 cięcie (3,2 mm) metoda ta ma bardzo istotne zalety w porównaniu z wcześniej stosowanymi (ICCE, ECCE), ponieważ pozwala na szybkie osiągnięcie bardzo dobrych wyników ostrości wzroku (VA), zmniejsza astygmatyzm pooperacyjny [14] i redukuje liczbę odczynów zapalnych [15]. Korzyści te są bardzo istotne u chorych na cukrzycę, u których pierwotnie występuje większe ryzyko odczynów zapalnych po zabiegu i bardzo ważna jest możliwość dobrej i szybkiej wizualizacji zmian na dnie oczu [16, 17]. Klinicznie znamienny obrzęk plamki (CSME, clinically significant macular edema) to powikłanie bardzo ściśle związane z cukrzycą i chirurgią zaćmy u chorych z retinopatią cukrzycową [18, 19]. Obecność CSME może być wynikiem uszkodzenia bariery krew-siatkówka czy zwiększonego odczynu zapalnego po zabiegu operacyjnym [20, 21]. Można więc przypuszczać, że jeżeli pooperacyjny odczyn zapalny i przerwanie bariery krew- -siatkówka odpowiadają za rozwój i progresję zmian cukrzycowych po chirurgii zaćmy, to fakoemulsyfikacja jest metodą, dzięki której można zmniejszyć rozwój lub progresję tych zmian. Wielu autorów uzyskało bardzo dobre wyniki po wykonaniu fakoemulsyfikacji u pacjentów z cukrzycą i zaćmą [20, 21]. Celem pracy jest przedstawienie wyników uzyskanych po wykonaniu zabiegu usunięcia zaćmy techniką fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (PC IOL, posterior chamber intraocular lens) do torebki soczewki u chorych na cukrzycę typu 2 z zaćmą. Materiał i metody Badaniem objęto 94 chorych (94 oczy) na cukrzycę typu 2 z zaćmą. Zaćma była przyczyną znacznego pogorszenia ostrości wzroku bądź uniemożliwiała ocenę i leczenie zachowawcze zmian cukrzycowych na dnie oczu. Wszyscy pacjenci byli leczeni insuliną i/lub doustnymi lekami hipoglikemicznymi albo stosowali dietę. U wszystkich chorych oznaczono stężenie HbA 1c. Z badania wykluczono chorych, u których w okresie kwalifikacji do zabiegu stwierdzono: czas trwania cukrzycy krótszy niż 6 miesięcy, obecność przed zabiegiem klinicznie znamiennego obrzęku plamki zdefiniowanego przez ETDRS (Early Treatment Diabetic Rethinopathy Study) [22], retinopatię proliferacyjną wysokiego ryzyka, zdefiniowaną przez DRS (Diabetic Retinopathy Study) [23], niedowidzenie (amblyopię) badanego oka, nawracające stany zapalne przedniego lub tylnego odcinka gałki ocznej w wywiadzie, jaskrę, zmiany zwyrodnieniowe plamki związane z wiekiem, uraz w wywiadzie, uprzednio wykonywane zabiegi chirurgiczne na oku. U wszystkich pacjentów przeprowadzono zabieg fakoemulsyfikacji zaćmy ze wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki. Zabiegi przeprowadzono na Oddziale Klinicznym Chorób Oczu Śl. AM, w okresie od stycznia 1997 do grudnia 1999 roku. Z badania wyłączono przypadki powikłanych zabiegów. Od każdego pacjenta zebrano dane dotyczące: wieku, płci, czasu trwania cukrzycy typu 2, rodzaju stosowanej terapii, obecności innych powikłań (np. nefropatia cukrzycowa, nadciśnienie tętnicze czy choroby serca). Przeprowadzono także badanie okulistyczne. Oznaczono: przedoperacyjną ostrość wzroku z korekcją i bez korekcji, wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego, długość gałki ocznej (AXL, axial length), moc PC IOL. Oceniano przedni odcinek gałki ocznej w biomikroskopie oraz stopień zaawansowania zamian cukrzycowych na dnie oczu. U 81 pacjentów ocena zmian cukrzycowych była możliwa przed zabiegiem, natomiast u pozostałych 13 osób oceny tej dokonano zaraz po zabiegu (do 48 h). Stopień zaawansowania zmian cukrzycowych na dnie oczu określano i klasyfikowano jako: 1 brak retinopatii, 2 retinopatia nieproliferacyjna, 3 retinopatia przed- i proliferacyjna. Zebrano też dane dotyczące wcześniejszej terapii laserem. Okres obserwacji wynosił 1 rok. Pełne badanie okulistyczne przeprowadzano w całej grupie w 1. dniu, 1., 6. tygodniu, 3., 6. i 9. miesiącu oraz po 1 roku od zabiegu. W czasie kolejnych wizyt badano: ostrość wzroku bez korekcji i z korekcją, stan przedniego odcinka gałki, położenie wszczepu, obecność powikłań pooperacyjnych, takich jak: odczyn zapalny w komorze przedniej, zrosty tylne, obecność depozytów komórkowych na powierzchni IOL, późne ciężkie zapalenia błony naczyniowej, obecność zmętnienia tylnej torebki soczewki (PCO, posterior capsule opacification) wymagającego kapsulotomii laserem typu YAG, obecność CSME, stopień zaawansowania zmian cukrzycowych siatkówki oraz progresję zmian. W przypadku stwierdzenia CSME utrzymującego się do 6 miesięcy od zabiegu nie wykonywano laseroterapii. Jeżeli CSME utrzymywał się powyżej 6 miesięcy po zabiegu, pacjenta kwalifikowano do zabiegu grid laseroterapii, zgodnie z zaleceniami EDTRS [22]. Jeżeli w okresie obserwacji stwierdzono rozwój retinopatii proliferacyjnej wysokiego ryzyka, pacjenta kwalifikowano do panfotokoagulacji (PRP, panretinal photocoagulation) [23]. W przypadku wystąpienia PCO wpływającego na obniżenie ostrości wzroku czy uniemożliwiającego ocenę dna lub wykonanie fotokoagulacji przeprowadzano kapsulotomię laserem typu YAG. 198

Wanda Romaniuk i wsp. Fakoemulsyfikacja zaćmy a cukrzyca typu 2 U każdego z pacjentów wykonywano kolorowe fotografie dna oczu, angiografię fluoresceinową w 6. tygodniu, 3., 6., 9. miesiącu oraz rok po zabiegu. Na podstawie dokumentacji fotograficznej i obrazów angiografii fluoresceinowej zmiany siatkówkowe określano jako: bez zmian lub bez progresji kiedy nie zmienił się stopień zaawansowania zmian lub stopień retinopatii poprawił się w obrębie grupy albo zredukował się do niższego poziomu, oraz z progresją. Za progresję uznano sytuacje, gdy: 1) u pacjenta bez cech retinopatii rozpoznano cechy retinopatii cukrzycowej nieproliferacyjnej, przed- lub proliferacyjnej bez progresji lub z progresją zmian w obrębie plamki; 2) u pacjenta stwierdzono nasilające się zmiany cukrzycowe bez lub ze zmianami w obszarze plamki; 3) u pacjenta z retinopatią proliferacyjną rozpoznano objawy retinopatii proliferacyjnej wysokiego ryzyka bez lub ze zmianami w obrębie plamki; 4) rozwinął się CSME. Dużą uwagę zwrócono na rozróżnienie pseudofakijnego obrzęku plamki od klinicznie znamiennego obrzęku plamki związanego z cukrzycą. Przypadki potwierdzonego angiograficznie obrzęku plamki z charakterystycznym objawem hiperfluorescencji w kształcie płatków kwiatu u osób bez cech retinopatii traktowano jako pseudofakijny obrzęk plamki. Taki obrzęk stwierdzony w 2 przypadkach w grupie chorych bez retinopatii ustąpił samoistnie. Klinicznie stwierdzony i angiograficznie potwierdzony obrzęk plamki z obecnością lub progresją mikrowłośniaków czy wysięków twardych kwalifikowano jako CSME. Analiza statystyczna W związku z tym, że badane zmienne ilościowe nie spełniały kryterium normalności, przedstawiono je jako mediana i kwartyle (Q25 Q75). Analizę statystyczną dla dwu niezależnych grup przeprowadzono z zastosowaniem testu U Manna-Whitneya. Za istotne statystycznie przyjęto wartości p < 0,05. Wyniki Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1. Analizowano takie dane, jak: wiek, czas trwania cukrzycy, rodzaj stosowanego leczenia, obecność innych chorób (np. nadciśnienie tętnicze, nefropatia, choroby serca) oraz stężenie HbA 1c. Badaną grupę stanowiło 94 chorych (94 oczu) na cukrzycę typu 2. W tej grupie było 61 (64,9%) kobiet i 33 (35,1%) mężczyzn. Badanie okulistyczne wykazało w przypadku 39 oczu (41,5%) brak cech retinopatii cukrzycowej, w przypadku 31 oczu (33%) stwierdzono cechy retinopatii nieproliferacyjnej, Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanej grupy Table 1. Clinical characteristics of the study group Charakterystyka grupy n (kobiety/mężczyźni) 94 (61/33) Wiek (lata) 69 (37 86) Czas trwania cukrzycy typu 2 (lata) 14 (0,5/33) Leczenie Insulina/insulina + doustne leki 49 (52,1%) hipoglikemiczne Doustne leki hipoglikemiczne 30 (31,9%) Dieta 15 (15,6%) Nadciśnienie (n) 52 (55,3%) Nefropatia (n) 23 (24,5%) Choroby serca 44 (46,8%) Rozkład zmian cukrzycowych na dnie oka Brak retinopatii 39 (41,5%) Retinopatia nieproliferacyjna 31 (33,0%) Retinopatia przed- i proliferacyjna 24 (25,5%) Leczenie zachowawcze przedoperacyjne PRP 12 (12,8%) PRP + focal/grid 3 (3,2%) Focal/grid 5 (5,3%) HbA 1c (%) 8,3 (4,9 15,5) Wyniki przedstawiono jako mediana i kwartyle. PRP (panretinal photocoagulation) fotokoagulacja całego obszaru obwodowej siatkówki, focal/grid ogniskowa/ /na kształt szachownicy fotokoagulacja w rejonie plamki a w przypadku 24 oczu (22,5%) cechy retinopatii przed- i proliferacyjnej. Dwadzieścia (31,2%) oczu z retinopatią leczono przed zabiegiem. W 12 (12,8%) oczach z retinopatią proliferacyjną wykonano panfotokoagulację, w 3 (3,2%) PRP + focal/grid laseroterapię (laseroterapię wybiórczą i/lub w formie szachownicy) i w 5 (5,3%) focal/grid laseroterapię. Ostrość wzroku przed zabiegiem w badanej grupie wynosiła od poczucia światła z pełną lokalizacją do 0,5. U wszystkich chorych wykonano zabieg fakoemulsyfikacji zaćmy z implantacją PC IOL do torebki soczewki. W czasie zabiegu nie odnotowano powikłań mogących wpływać na wynik pooperacyjny. W przypadku 8 oczu (8,5%) z powodu trudno rozszerzającej się źrenicy zastosowano retraktory tęczówkowe. Powikłania śród- i pooperacyjne poza zmianami dotyczącymi siatkówki przedstawiono w tabeli 2. W czasie zabiegu w 6 (6,4%) przypadkach wystąpiło niewielkie krwawienie do komory przedniej. U 12 (12,8%) chorych obserwowano przejściowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. W 15 oczach (16%) w rocznym okresie obserwacji stwierdzono obecność depozytów komórkowych na powierzchni IOL, w 9 (9,6%) z powodu PCO istniała konieczność wykonania kapsulotomii laserem typu YAG. W tabeli 3 przedstawiono skorygowane wartości ostrości wzroku w poszczególnych grupach zaawanso- 199

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 Tabela 2. Powikłania śród- i pooperacyjne niedotyczące siatkówki w badanej grupie Table 2. Intra- and postoperative complications without retinal complications in study group Rodzaj powikłania n (%) Odczyn włóknikowy w komorze przedniej 5 (5,3%) w 1 tygodniu po zabiegu Zrosty tylne rok po zabiegu 3 (3,2%) Depozyty komórkowe na PC IOL 15 (16%) po 1 roku od zabiegu Późne lub ciężkie zapalenia błony 2 (2,1%) naczyniowej PCO wymagające YAG kapsulotomii 9 (9,6%) Krwawienie do komory przedniej 6 (6,4%) Przejściowy wzrost ciśnienia 12 (12,8%) wewnątrzgałkowego PC IOL (posterior capsule intraocular lens) soczewka wewnątrzgałkowa wszczepiana do torebki soczewki; PCO (posterior capsule opacification) zmętnienie tylnej torebki soczewki; YAG kapsulotomia przecięcie tylnej torebki soczewki laserem typu YAG wania zmian cukrzycowych na dnie oczu po roku od zabiegu. W grupie chorych bez retinopatii u 35 pacjentów (37,2%) stwierdzono VA 0,5, w grupie z retinopatią nieproliferacyjną u 30 (31,9%), w grupie z retinopatią przed- i proliferacyjną u 14 (14,9%) osób. Łącznie w całej badanej grupie u 79 (84%) pacjentów zanotowano VA 0,5. W tabeli 4 przedstawiono zmiany VA brak poprawy lub pogorszenie oraz poprawę w poszczególnych grupach chorych o różnym stopniu zaawansowania zmian cukrzycowych na dnie oczu. Pogorszenie lub brak poprawy VA stwierdzono u 9 (9,5%) chorych, natomiast poprawę u 85 (90,5%) badanych. W grupie chorych ze zmianami określanymi jako pogorszenie lub brak poprawy u 1 chorego z retinopatią proliferacyjną stwierdzono tylko pogorszenie ostrości wzroku z powodu krwotoku do ciała szklistego w 11. miesiącu po zabiegu. U pozostałych 8 osób nie odnotowano poprawy ostrości wzroku. Progresję retinopatii w ciągu roku obserwacji przedstawiono na rycinie 1. W 22 oczach (23,4%) stwierdzono cechy progresji retinopatii: 4 przypadki (10,3%) w grupie bez retinopatii, 12 (38,7%) w grupie chorych z retinopatią nieproliferacyjną, 6 (25%) w grupie z retinopatią przed- i proliferacyjną. W tabeli 5 przedstawiono analizę parametrów klinicznych i biochemicznych grupy chorych bez progresji w porównaniu z grupą z progresją retinopatii. Wyniki uzyskane w grupie chorych z progresją retinopatii (n = 22) podczas rocznej obserwacji różniły się od wyników grupy chorych bez progresji (n = 72) znamiennie statystycznie dłuższym czasem trwania cukrzycy i wyższymi wartościami HbA 1c. Odsetek pacjentów leczonych insuliną w grupie z progresją retinopatii był znacznie wyższy niż w grupie bez progresji retinopatii. Wartości skorygowanej ostrości wzroku po rocznej obserwacji u pacjentów bez progresji i z progresją zmian cukrzycowych na dnie oczu przedstawiono w tabeli 6. Tabela 3. Wartości skorygowanej ostrości wzroku w poszczególnych grupach bez retinopatii i z tym schorzeniem rok od zabiegu w badanej grupie Table 3. BCVA in patients with and without retinopathy in study group after 1 year post operation Grupa chorych Wartości ostrości wzroku po zabiegu Ogółem 0,1 0,2 0,4 0,5 0,7 0,8 1,0 Bez retinopatii (%) 1/35 (2,8) 34/35 (97,2) 35 Z retinopatią nieproliferacyjną (%) 3/33 (9,1) 3/33 (9,1) 27/33 (81,8) 33 Z retinopatią przed- 4/26 (15,4) 8/26 (30,8) 9/26 (34,6) 5/26 (19,2) 26 i proliferacyjną (%) n (%) 4 (4,3) 11 (11,7) 13 (13,8) 66 (70,2) 94 (100) Tabela 4. Zmiany skorygowanej wartości ostrości wzroku: bez zmiany/pogorszenie lub poprawa w poszczególnych grupach bez retinopatii i z tym schorzeniem rok po zabiegu Table 4. Changes of BCVA: no change/better and aggravation in patient without and with retinopathy after 1 year post operation Grupa chorych BCVA BCVA Ogółem Bez zmian/gorzej Poprawa Bez retinopatii (%) 39/39 (100) 39 Z retinopatią nieproliferacyjną 3/31 (9,7) 28/31 (90,3) 31 Z retinopatią przed- i prolifearcyjną 6/24 (25) 18/24 (75) 24 n (%) 9 (9,5) 85 (90,5) 94 (100) BCVA wartość skorygowanej ostrości wzroku 200

Wanda Romaniuk i wsp. Fakoemulsyfikacja zaćmy a cukrzyca typu 2 Dyskusja Rycina 1. Liczba oczu w każdej grupie przed zabiegiem i liczba oczu w każdej z grup z progresją zmian rok po zabiegu Figure 1. Number of eyes in each group before surgery and number of eyes showing progression in the first year after surgery W grupie chorych z progresją zmian cukrzycowych w 3 oczach (14,3%) osiągnięto VA 0,1, a w grupie bez progresji tylko u 1 pacjenta (1,4%). W pozostałych przedziałach wartości VA grupy nie różniły się istotnie między sobą. W grupie chorych z progresją retinopatii 9 oczu (40,8%) wykazywało cechy CSME, podczas gdy w grupie bez progresji 5 (6,9%). W badaniu u wszystkich pacjentów (n = 94) z cukrzycą typu 2 i z zaćmą wykonano fakoemulsyfikację zmętniałej soczewki z implantacją PC IOL do torebki. Łącznie w badanej grupie 79 (84%) pacjentów osiągnęło VA 0,5. Wynika z tego, że pacjenci z cukrzycą i z zaćmą mają duże szanse na uzyskanie dobrych wyników pooperacyjnych. U chorych na cukrzycę, zwłaszcza tych z retinopatią cukrzycową, istnieje większe ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych niż u pacjentów bez cukrzycy głównie odczynów zapalnych, progresji retinopatii i pogorszenia ostrości wzroku [24 26]. Do czynników ryzyka wpływających na obniżenie ostrości wzroku i progresję zmian cukrzycowych po usunięciu zaćmy u chorych na cukrzycę zalicza się: trudności w rozszerzaniu źrenicy i dłuższy czas trwania zabiegu [27], bardziej kruchą strukturę torebki z możliwością uszkodzenia więzadełek soczewki [28], zwiększoną skłonność do odczynów zapalnych w komorze przedniej [25, 26, 29], większe wartości ciśnień wewnątrzgałkowych [21], częstsze występowania CSME [19, 30]. Zabieg operacyjny stanowi dla każdego oka rodzaj chirurgicznego urazu. Może prowadzić do uszkodze- Tabela 5. Charakterystyka kliniczna grupy bez progresji i z progresją retinopatii po zabiegu a Table 5. Clinical characteristics group without and with progression of retinopathy after surgery a Charakterystyka grup Bez progresji retinopatii Progresja retinopatii n (%) 72 (76,6) 22 (23,4) Kobiety/mężczyźni (n) 47/25 12/10 Wiek (lata) 68 (39 91) 69 (39 91) Czas trwania cukrzycy (lata) 12 (0,5 35) b 16 (0,5 31) b Leczenie insuliną i/lub doustnymi 30 19 lekami hipoglikemicznymi (n) HbA 1c (%) 7,8 (4,2 13,6) b 8,3 (4,9 15,5) b CSME (%) 5 (6,9) 9 (40,9) a Wyniki przedstawiono jako mediana i/lub kwartyle; CSME (clinically significant macular edema) klinicznie znamienny obrzęk plamki; b p < 0,05 Tabela 6. Skorygowane wartości ostrości wzroku po zabiegu u pacjentów bez progresji i z progresją zmian cukrzycowych na dnie oczu Table 6. BCVA after surgery in patients without and with progression of retinopathy Bez progresji (%) Progresja (%) n (%) n (%) 72 22 94 Ostrość wzroku 0,1 1 (1,4) 3 (13,6) 4 (4,2) 0,2 0,4 8 (11,1) 3 (13,6) 11 (11,7) 0,5 0,7 8 (11,1) 5 (22,8) 13 (24,5) 0,8 1,0 55 (76,4) 11 (50,0) 66 (59,6) CSME 5 (6,9) 9 (40,9) 14 (14,9) CSME (clinically significant macular edema) klinicznie znamienny obrzęk plamki 201

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 nia bariery krew-siatkówka, pobudzać do powstawania odczynu zapalnego z tworzeniem tkanki włóknistej i formowaniem się zrostów tylnych. W oczach pacjentów chorych na cukrzycę czynniki te działają razem z czynnikami odpowiedzialnymi za uszkodzenie bariery krew- -siatkówka w przebiegu cukrzycy, przyczyniając się do rozwoju bądź progresji retinopatii [24, 25, 29]. Dlatego wydaje się, że fakoemulsyfikacja jako technika najmniej traumatyzująca daje największe szanse na zmniejszenie częstości występowania tych powikłań zwłaszcza u chorych na cukrzycę. U takich osób wykazano znamiennie mniejszą liczbę odczynów zapalnych po wykonaniu fakoemulsyfikacji w porównaniu z EECE [29, 30]. Wyniki badań wykazały, że po fakoemulsyfikacji zaćmy u chorych na cukrzycę typu 2, wśród których większość (60,5%) osób wykazywała przed zabiegiem cechy retinopatii cukrzycowej, można osiągnąć dobre wyniki pooperacyjne. Wartość VA 0,579 stwierdzono u (84%) pacjentów. Podobne wyniki przedstawili w swoich pracach Zaczek i wsp. [31] 79%; Henricsson i wsp. [10] 89% oraz Antcliff i wsp. [21] 74%. Natomiast Mittra i wsp. [32] stwierdzili, że tylko 62% pacjentów z cukrzycą osiągnęło VA 0,5. Różnice te wynikają najprawdopodobniej z niejednorodności badanych grup. Progresję retinopatii autorzy wykazali w przypadku 23,4% badanych oczu. Z badania wykluczono chorych z powikłanym przebiegiem operacji mogącym wpływać na wynik końcowy. Wyniki przedstawiane przez Mittra i wsp. [32] (25%) oraz Zaczek i wsp. [31] (21%) nie odbiegają od danych przedstawionych w niniejszej pracy. Większy odsetek progresji retinopatii po fakoemulsyfikacji i ECCE uzyskali: Antcliff i wsp. [21] 34%; Pollack i wsp. [6] 38% oraz Henricsson i wsp. [10] 43%. Analiza tych wyników jest bardzo trudna ze względu na niejednorodność badanych populacji i różny stopień zmian cukrzycowych na dnie oczu. Dowler i wsp. [30] nie wykazali istotnych statystycznie różnic w progresji retinopatii po fakoemulsyfikacji w porównaniu z ECCE. Podobnie Mittra i wsp. [32] nie udowodnili korzystnego wpływu fakoemulsyfikacji na zmniejszenie częstości progresji retinopatii w porównaniu z ECCE u chorych na cukrzycę z retinopatią. Autorzy wykazali ponadto znamiennie dłuższy czas trwania cukrzycy oraz wyższe stężenie HbA 1c w grupie chorych z progresją retinopatii w porównaniu z grupą bez progresji. Potwierdza to jedynie powszechnie znaną opinię, że podstawowymi czynnikami ryzyka rozwoju i progresji retinopatii u chorych na cukrzycę są czas trwania choroby i stopień jej metabolicznego wyrównania [33 35]. W pracy wykazano w przypadku 14 (14,9%) oczu CSME. Występował on tylko u chorych z cechami retinopatii cukrzycowej. Klinicznie znamienny obrzęk plamki częściej dotyczy chorych na cukrzycę niż osób bez tego schorzenia [19, 30] i znacznie częściej chorych z retinopatią niż bez retinopatii [30, 35]. W piśmiennictwie autorzy wykazali 39% [18] i 50% [19] przypadków CSME u chorych na cukrzycę po ECCE. Wyników tych nie można porównać z wynikami przedstawianego badania ze względu na różnorodność techniki operacyjnej. Natomiast dane dotyczące częstości występowania CSME po fakoemulsyfikacji u chorych na cukrzycę są zbliżone do wyników uzyskanych przez autorów niniejszego badania (15% [30], 15% [31], 17% [32]). Powikłania pooperacyjne poza zmianami dotyczącymi siatkówki zaobserwowane w tym badaniu nie odbiegają zarówno jakościowo, jak i ilościowo od danych przedstawianych przez innych autorów [30, 36, 37]. Wnioski Prezentowane wyniki wskazują, że fakoemulsyfikacja zmętniałej soczewki z implantacją PC IOL jest skuteczną i bezpieczną metodą, która pozwala na poprawę ostrości wzroku, umożliwia ocenę zmian cukrzycowych i przeprowadzenie dalszego leczenia laserem u chorych na cukrzycę. Takich chorych nie powinno się pozbawiać korzyści, jakie oferują nowoczesne techniki operacji zaćmy z implantacją soczewek wewnątrzgałkowych, natomiast należy dokonać wyboru czasu, metody i techniki operacyjnej w celu osiągnięcia jak najlepszych wyników pooperacyjnych. Streszczenie Wstęp. U chorych na cukrzycę istnieje większe ryzyko rozwoju zaćmy. Powoduje ona ograniczenie ostrości wzroku, utrudnia ocenę zmian na dnie oczu oraz uniemożliwia wykonanie fotokoagulacji siatkówki u tych chorych. Dlatego tak ważne jest usunięcie zmętniałej soczewki w celu przywrócenia jak najlepszej ostrości wzroku oraz umożliwienia oceny dna oka. Po zabiegach usunięcia zaćmy u chorych na cukrzycę wykazano występowanie wielu powikłań, a zwłaszcza progresję retinopatii cukrzycowej i niższe wartości ostrości wzroku. Celem pracy była retrospektywna analiza uzyskanych wyników, a zwłaszcza wartości ostrości wzroku, powikłań śródi pooperacyjnych u chorych na cukrzycę typu 2, u których wykonano fakoemulsyfikację zmętniałej soczewki z implantacją PC IOL. Materiał i metody. Badania retrospektywne przeprowadzono w grupie 94 chorych (94 oczy) na cukrzycę typu 2 z zaćmą. W badanej grupie analizowano czas trwania cukrzycy, rodzaj stosowanej terapii, przed- i pooperacyjne 202

Wanda Romaniuk i wsp. Fakoemulsyfikacja zaćmy a cukrzyca typu 2 wartości ostrości wzroku, stopień zaawansowania zmian cukrzycowych na dnie oczu oraz progresję retinopatii po zabiegu. U wszystkich chorych wykonano zabieg fakoemulsyfikacji zaćmy z implantacją PC IOL. Okres obserwacji wynosił 1 rok. Wyniki. Ostrość wzroku 0,5 uzyskano w przypadku 79 oczu (84%). Progresję retinopatii podczas rocznej obserwacji stwierdzono w przypadku 22 oczu (23,4%). Obserwowano mały odsetek powikłań śród- i pooperacyjnych. Wnioski. Fakoemulsyfikacja zmętniałej soczewki z implantacją PC IOL wydaje się bezpieczną i użyteczną metodą leczenia zaćmy u chorych na cukrzycę. Zabieg operacyjny wykonany w odpowiednim czasie i właściwa opieka pooperacyjna gwarantują uzyskanie dobrych wyników wysokich wartości ostrości wzroku i małego odsetka powikłań pooperacyjnych. słowa kluczowe: cukrzyca, fakoemulsyfikacja u chorych na cukrzycę, retinopatia cukrzycowa, zaćma i cukrzyca Piśmiennictwo 1. Kleinbeck R., Moss S.E. Prevalence of cataract in a population-based study of persons with diabetes mellitus. Ophthalmology 1985; 92: 1191 1196. 2. Nielsen N.V., Vinding T. The prevalence of cataract in insulin-dependent and non-insulin-dependent-diabetes mellitus. Acta Ophthalmol. Scand. 1984; 62: 595 602. 3. Jaffe G.J., Burton T.C. Progression of nonproliferative diabetic retinopathy following cataract extraction. Arch Ophthalmol. 1988; 106: 745 749. 4. Jaffe G.J., Burton T.C., Kuhn E., Prescott A., Hartz A. Progression of nonproliferative diabetic retinopathy and visual outcome after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. Am. J. Ophthalmol. 1992; 114: 448 456. 5. Pollack A., Dotan S., Oliver M. Progression of diabetic retinopathy after cataract extraction. Br. J. Ophthalmol. 1991; 75: 547 551. 6. Pollack A., Leiba H., Bukelman A., Abrahami S., Oliver M. The course of diabetic retinopathy following cataract surgery in eyes previously treated by laser photocoagulation. Br. J. Ophthalmol. 1992; 76: 228 231. 7. Cunliffe I.A., Flangan D.W., George N.D.L., Aggarwaal R.I., Moore A.T. Extracapsular cataract surgery with lens implantation in diabetics with and without proliferative retinopathy. Br. J. Ophthalmol. 1991; 75: 9 12. 8. Hykin P.G., Gregson R.M., Stevens I.D., Hamilton P.A.M. Extracapsular cataract extraction in prolifeartive diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993; 100: 394 399. 9. Schatz H., Atienza D., McDonald H.R., Johnson R.N. Severe diabetic retinopathy after cataract surgery. Am. J. Ophthalmol. 1994; 117: 314 321. 10. Henricson M., Heijl A., Janzon. Diabetic retinopathy before and after cataract surgery. Br. J. Ophthalmol. 1996; 80: 789 793. 11. Aiello L.M., Wand M., Liang G. Neovascular glaucoma and vitreous hemorrhage following cataract surgery in patients with diabetes mellitus. Ophthalmology 1983; 90: 814 820. 12. Sadiq S.A., Chatterjee A., Vernon S.A. Progression of diabetic retinopathy and rubeotic glaucoma following cataract surgery. Eye 1995; 9: 728 732. 13. Tsopelas N., Kokolakis N., Droutsas D., Theodossiadis G. Extracapsular cataract extraction in diabetic eyes:the role of YAG laser capsulotomy. Doc. Ophthalmol. 1995; 91: 17 24. 14. Zheng L., Merriam J.C., Zaider M. Astigmatism and visual recovery after large incision extracapsular cataract surgery and small incision for phacoemulsification. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1997; 95: 387 410. 15. Laurell C.G., Wickstrom K., Zetterstrom C. Inflammatory response after endocapsular phacoemulsification or conventional extracapsular lens extraction in the rabbi eye. Acta Ophthalmol. Scand. 1997; 75: 401 404. 16. Fergusson V.M.G., Spalton D.J. Continued breakdown of the blood aqueous barrier following cataract surgery. Br. J. Ophthalmol. 1992; 76: 453 546. 17. Zaczek A., Zetterstroom C. Aqueous flare intensity after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. J. Catarct. Refract Surg. 1998; 24: 1099 1104. 18. Pollack A. Leiba H., Bukelman A., Oliver M. Cystoid macular oedema following cataract extraction in patients with diabetes. Br. J. Ophtahlmol. 1992; 76: 221 224. 19. Menchini U., Bandello F., Brancato R., Camesasca F., Galdini M. Cystoid macular oedema after extracapsular extraction and intraocular lens implantation in diabetic patients without retinopathy. Br. J. Ophthalmol. 1993; 77: 208 211. 20. Tognetto D., Ravalicco G. Inflammatory cell adhesion and surface defects on heparin-surface-modified poly (methyl methacrylate) intraocular lenses in diabetic patients. J. Catarct. Refract Surg. 2001; 27: 239 244. 21. Antcliff R.J., Poulson A., Flangan D.W. Phacoemulsification in diabetics. Eye 1996; 10: 737 741. 22. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch. Ophthalmol. 1985; 103: 1796 1806. 23. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report number 8. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981; 88: 583 600. 24. Wagner T., Knaflic D., Rauber M. Influence of cataract surgery on the diabetic eye: a prospective study. Ger. J. Ophthalmol. 1996; 5: 79 83. 25. Krupsky S., Zalish M., Oliver M. Anterior segment complications in diabetic patients following extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg. 1991; 22: 526 530. 26. Benson W.E., Brown G.C., Tasman W. Extracapsular cataract extraction with placement of a posterior chamber lens in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993; 100: 730 738. 27. Zaczek A., Zettersrom C. Cataract surgery and pupil size in patients with diabetes mellitus. Acta Ophthalmol. Scand. 1997; 75: 429 432. 28. Kuchle M., Schonherr U., Dieckman U. Risk factors for capsular rupture and vitreous loss in extracapsular cataract extraction. The Erlangen Ophthalmology Group. Fortschr Ophthalmol. 1989; 86: 417 421. 29. Muller-Jensen K., Rorig M., Hagele J. Effect of cataract technique and duration of surgery on fibrin reaction after IOL implantation. Ophthalmologe 1997; 94: 38 40. 30. Dowler J., Hykin Ph., Hamilton P. Phacoemulsification versus extracapsular cataract extraction in patients with diabetes. Ophthalmology 2000; 107: 457 462. 31. Zaczek A., Olivestedt, Zetterstrom Ch. Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br. J. Ophthalmol. 1999; 83: 1036 1041. 32. Mittra R., Berrillo J., Dev Suddeep., Mieler W., Koenig S. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Arch. Ophthalmol. 2000; 118: 912 917. 203

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 33. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E., Cruickshanks K.J. Relationship of hyperglikemia to the long-term incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 2169 2178. 34. Klein R., Klien B.E.K., Moss S.E., Davis M.D., DeMets D.L. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy IX. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch. Ophthalmol. 1989; 107: 237 243. 35. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E., Cruickshanks K.J. The Wis- -consin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XIV. Ten- -year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 1217 1228. 36. Ionides A., Dowler J.G.F., Hykin P.G. Posterior capsule opacification following diabetic extracapsular cataract extraction. Eye 1994; 8: 535 537. 37. Pande M.V., Spalton D.J., Kerr-Muir M.G., Marshall J. Post- -operative inflammatory response to phacoemulsification and extracapsular cataract surgery: aqueous flare and cells. J. Catarct. Refract Surg. 1996; 22: 770 774. 204