XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII DUŻE PRZEDSIĘBIORSTWO W intencji przyznających Nagrodę Duże Przedsiębiorstwo rozumiane jest jako podmiot gospodarczy, prowadzący działalność na terenie województwa łódzkiego, który w co najmniej jednym z ostatnich dwóch lat zatrudniał średniorocznie 250 i więcej pracowników. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. Nazwa Kandydata / Nazwa instytucji zgłaszającej: w n i o s k u j ę o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Duże Przedsiębiorstwo dla: Pełna nazwa przedsiębiorcy: Dokładny adres: Telefon: Fax: e-mail: www: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Nazwisko i imię osoby do kontaktu, tel. Podstawowy profil działalności przedsiębiorstwa: A1. Dane dotyczące stanu ekonomicznego przedsiębiorstwa: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie w 2012 r. w 2013 r. 1. Przychody ze sprzedaży: - w tym z eksportu: 2. Zysk netto w %: poniżej 0; 0-5; 5-10; powyżej 10 (wstawić właściwy przedział) 3. Płynność finansowa: 4. Nakłady inwestycyjne: 5. Środki na badania i rozwój (B+R): 1
(w % przychodu) 6. Pozyskiwanie środków unijnych: A2. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia (tylko z ostatnich dwóch lat): Nazwa certyfikatu Instytucja wydająca Rok 1. ISO 9001 lub pokrewny: 2. Przedsiębiorstwo Fair Play: 3. Nagroda Jakości: 4. Inne: A3. Informacja pisemna o osiągnięciach lub zdarzeniach gospodarczych nie uwzględnionych we wniosku, a mogących mieć wpływ na ocenę przedsiębiorstwa (np. wdrożone systemy zarządzania wraz z podaniem efektów, opis ładu korporacyjnego, pozycja rynkowa firmy, konkurencyjność, znaczące wsparcie finansowe uzyskane od państwa, całkowita liczba podjętych wobec firmy kroków prawnych dotyczących przypadków naruszania zasad wolnej konkurencji). Maksymalna liczba znaków 1800. B1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej wewnętrznej: Wyszczególnienie: 2012 r. 2013 r. 1. Liczba zatrudnionych: 2. Środki finansowe na szkolenie pracowników: pełna kwota w zł na 1 pracownika 3. Nakłady na wspieranie świadczeń zdrowotnych dla pracowników, pełna kwota w zł 2
B 2. Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróżnienia związane z budowaniem relacji z interesariuszami wewnętrznymi przedsiębiorstwa (pracownicy, akcjonariusze, właściciele) tylko z ostatnich dwóch lat: Nazwa Instytucja wydająca Rok 1. Certyfikat: PN-N-18001/ OHSAS 18001 lub inny odpowiedni 2. Certyfikat: Lider Zarządzania Zasobami Ludzkimi 3. 4. 5. B 3. Informacja o innych osiągnięciach z ww. obszaru nie uwzględnionych wcześniej we wniosku tylko w ostatnim roku (np. istnienie: stołówek, zaplecza socjalnego, systemu ocen pracowników, wartościowania stanowisk, organizowanie: imprez integracyjnych, pikników dla rodzin pracowników, wdrażanie: kodeksów i standardów etycznych do procesu zarządzania, programów przeciwdziałania korupcji). Maksymalna liczba znaków 900. 3
C1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej zewnętrznej: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Darowizny na działalność charytatywną: 2. Środki na wspieranie kultury i sztuki, sportu: 3. Środki na wspieranie innych inicjatyw ważnych dla społeczności lokalnej: 4. Wartość wsparcia udzielonego w formie rzeczowej: 5. Wartość wsparcia udzielonego w formie usług: C 2. Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróżnienia, podziękowania związane z aktywnością społeczną firmy na zewnątrz, tylko z ostatnich dwóch lat: 1. Nazwa Instytucja wydająca Rok 2. 3. 4. C 3. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej (uwzględnić np. liczbę podziękowań z placówek, instytucji wspomaganych, skalę zaangażowania w kampanie i programy społeczne, publikację raportów społecznych). Maksymalna liczba znaków 900. 4
D1. Dane dotyczące odpowiedzialności za środowisko: Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Czy firma prowadzi monitoring oddziaływania na środowisko? 2. Czy prowadzona jest samoocena pod kątem oddziaływania na środowisko (proces, przedsiębiorstwo, urządzenie, produkt, technologia)? 3. Nakłady na ochronę środowiska: pełna kwota w zł D2. Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróżnienia, tylko za ostatnie dwa lata: Nazwa Instytucja wydająca Rok 1. Certyfikat ISO 14001 2. 3. D 3. Wdrożone/wdrażane przedsięwzięcia związane z ochroną środowiska, tylko z ostatnich dwóch lat: Nazwa przedsięwzięcia Rok wdrożenia 1. 2. 3. 4. 5
D 4. Informacja opisowa o innych osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska, nie uwzględnionych we wniosku (np. eliminacja substancji szkodliwych, pośrednia i bezpośrednia redukcja zużycia energii elektrycznej, ilość energii zaoszczędzona dzięki konserwacji i remontom infrastruktury i poprawie efektywności energetycznej, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko oraz zakres ograniczania tego wpływu, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków 1800. E 1. Rozwój myśli technicznej i sprzyjanie transferowi nowych wyrobów i technologii do przemysłu. Posiadane patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i produkty. Podać działania podjęte w ciągu ostatnich 24 miesięcy w celu ochrony praw intelektualnych: Nazwa opracowania Rok wdrożenia E 2. Informacja pisemna o innych dokonaniach i osiągnięciach przedsiębiorstwa na rynku krajowym i zagranicznym. Maksymalna liczba znaków 900. 6
Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno -prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późn. zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. Pieczęć firmy: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia:, dnia Podpis osoby uprawnionej i pieczęć Instytucji Zgłaszającej 7
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO W intencji przyznających Nagrodę Średnie Przedsiębiorstwo rozumiane jest jako podmiot gospodarczy, prowadzący działalność na terenie województwa łódzkiego, który w co najmniej jednym z ostatnich dwóch lat zatrudniał średniorocznie od 50 do 249 pracowników. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. Nazwa Kandydata / Nazwa instytucji zgłaszającej: w n i o s k u j ę o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Średnie Przedsiębiorstwo dla: Pełna nazwa przedsiębiorcy: Dokładny adres: Telefon: www: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Nazwisko i imię osoby do kontaktu, tel. Podstawowy profil działalności: Fax: e-mail: A1. Dane dotyczące stanu ekonomicznego przedsiębiorstwa: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie w 2012 r. w 2013 r. 1. Przychody ze sprzedaży: - w tym z eksportu: 2. Zysk netto w %: poniżej 0; 0-5; 5-10; powyżej 10 (wstawić właściwy przedział) 3. Płynność finansowa TAK/NIE 4. Nakłady inwestycyjne: 5. Środki na badania i rozwój (B+R): 1
(w % przychodu) 6. Pozyskiwanie środków unijnych: A2. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia (tylko z ostatnich dwóch lat): Nazwa certyfikatu Instytucja wydająca Rok 1. ISO 9001 lub pokrewny: 2. Przedsiębiorstwo Fair Play: 3. Nagroda Jakości: 4. Inne: A3. Informacja pisemna o osiągnięciach lub zdarzeniach gospodarczych nie uwzględnionych we wniosku, a mogących mieć wpływ na ocenę przedsiębiorstwa (np. wdrożone systemy zarządzania wraz z podaniem efektów, opis ładu korporacyjnego, pozycja rynkowa firmy, konkurencyjność, znaczące wsparcie finansowe uzyskane od państwa, całkowita liczba podjętych wobec firmy kroków prawnych dotyczących przypadków naruszania zasad wolnej konkurencji). Maksymalna liczba znaków 1800. B1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej wewnętrznej: Wyszczególnienie: 2012 r. 2013 r. 1. Liczba zatrudnionych: 2. Środki finansowe na szkolenie pracowników: pełna kwota w zł na 1 pracownika 3. Nakłady na wspieranie świadczeń zdrowotnych dla pracowników, 2
pełna kwota w zł B 2. Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróżnienia związane z budowaniem relacji z interesariuszami wewnętrznymi przedsiębiorstwa (pracownicy, akcjonariusze, właściciele) tylko z ostatnich dwóch lat: Nazwa Instytucja wydająca Rok 1. Certyfikat: PN-N-18001/ OHSAS 18001 lub inny odpowiedni 2. Certyfikat: Lider Zarządzania Zasobami Ludzkimi 3. 4. 5. B 3. Informacja o innych osiągnięciach z ww. obszaru nie uwzględnionych wcześniej we wniosku tylko w ostatnim roku (np. istnienie stołówek, zaplecza socjalnego, systemu ocen pracowników, wartościowania stanowisk, organizowanie imprez integracyjnych, pikników dla rodzin pracowników, wdrażanie kodeksów i standardów etycznych do procesu zarządzania, programów przeciwdziałania korupcji). Maksymalna liczba znaków 900. 3
C1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej zewnętrznej: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Darowizny na działalność charytatywną: 2. Środki na wspieranie kultury i sztuki, sportu: 3. Środki na wspieranie innych inicjatyw ważnych dla społeczności lokalnej: 4. Wartość wsparcia udzielonego w formie rzeczowej: 5. Wartość wsparcia udzielonego w formie usług: C2. Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróżnienia, podziękowania związane z aktywnością społeczną firmy na zewnątrz, tylko z ostatnich dwóch lat: Nazwa Instytucja wydająca Rok 1. 2. 3. 4. C3. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej (uwzględnić np. liczbę podziękowań z placówek, instytucji wspomaganych, skalę zaangażowania w kampanie i programy społeczne, publikację raportów społecznych). Maksymalna liczba znaków 900. 4
D1. Dane dotyczące odpowiedzialności za środowisko: Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Czy firma prowadzi monitoring oddziaływania na środowisko? 2. Czy prowadzona jest samoocena pod kątem oddziaływania na środowisko (proces, przedsiębiorstwo, urządzenie, produkt, technologia)? 3. Nakłady na ochronę środowiska: pełna kwota w zł D2. Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróżnienia, tylko za ostatnie dwa lata: Nazwa Instytucja wydająca Rok 1. Certyfikat ISO 14001 2. 3. D 3. Wdrożone/wdrażane przedsięwzięcia związane z ochroną środowiska, tylko z ostatnich dwóch lat: Nazwa przedsięwzięcia Rok wdrożenia 1. 2. 3. 4. 5
D 4. Informacja pisemna o innych osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska, nie uwzględnionych we wniosku (eliminacja substancji szkodliwych, pośrednia i bezpośrednia redukcja zużycia energii elektrycznej, ilość energii zaoszczędzona dzięki konserwacji i remontom infrastruktury i poprawie efektywności energetycznej, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko oraz zakres ograniczania tego wpływu, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków 1800. E 1. Rozwój myśli technicznej i sprzyjanie transferowi nowych wyrobów i technologii do przemysłu. Posiadane patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i produkty. Podać działania podjęte w ciągu ostatnich 24 miesięcy w celu ochrony praw intelektualnych: Nazwa opracowania Rok wdrożenia 6
E 2. Informacja pisemna o innych dokonaniach i osiągnięciach przedsiębiorstwa na rynku krajowym i zagranicznym. Maksymalna liczba znaków 900. Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno -prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późn. zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. Pieczęć firmy: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia: dnia. Podpis osoby uprawnionej i pieczęć Instytucji Zgłaszającej 7
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO W intencji przyznających Nagrodę, Małe Przedsiębiorstwo rozumiane jest jako podmiot gospodarczy, prowadzący działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat zatrudniał średniorocznie od 10 do 49 pracowników. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. Nazwa Kandydata/Nazwa instytucji zgłaszającej: w n i o s k u j ę o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Małe Przedsiębiorstwo dla: Pełna nazwa przedsiębiorcy: Dokładny adres: Telefon: www: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Osoba do kontaktu: Podstawowy profil działalności: Fax: e-mail: / Tel. A1. Dane dotyczące stanu ekonomicznego przedsiębiorstwa: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Przychody ze sprzedaży: - w tym z eksportu: 2. Zysk netto w %: poniżej 0; 0-5; 5-10; powyżej 10 (wstawić właściwy przedział) 3. Pozyskiwanie środków unijnych: 4. Nakłady inwestycyjne: 5. Liczba zatrudnionych: 1
A2. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia (tylko z ostatnich dwóch lat): Nazwa certyfikatu Instytucja wydająca Rok 1. ISO 9001 lub pokrewny: 2. Przedsiębiorstwo Fair Play: 3. Nagroda Jakości: 4. Inne: A3. Informacja pisemna o osiągnięciach lub zdarzeniach gospodarczych nie uwzględnionych we wniosku, a mogących mieć wpływ na ocenę przedsiębiorstwa (np. wprowadzanie na rynek nowych innowacyjnych wyrobów i usług, wspieranie rozwoju myśli technicznej, aktywne uczestnictwo w transferze technologii, wdrożone systemy zarządzania, pozycja rynkowa firmy, konkurencyjność, znaczące wsparcie finansowe uzyskane od państwa. Co firmę szczególnie wyróżnia, że ubiega się o Nagrodę). Maksymalna liczba znaków 1800. B1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej wewnętrznej: Wyszczególnienie: 2012 r. 2013 r. 1. Środki finansowe na szkolenie pracowników: pełna kwota w zł na 1 pracownika 2. Nakłady na wspieranie świadczeń zdrowotnych dla pracowników, pełna kwota w zł 2
B2. Informacja opisowa o działaniach na rzecz zatrudnionych pracowników (np. istnienie zaplecza socjalnego, systemu ocen nagradzania, posiadanie standardów etycznych, organizowanie imprez integracyjnych dla pracowników i ich rodzin oraz inne podobne.) Maksymalna liczba znaków 1800. C1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej zewnętrznej: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Darowizny na działalność charytatywną: 2. Środki na wspieranie kultury i sztuki, sportu: 3. Środki na wspieranie innych inicjatyw ważnych dla społeczności lokalnej: 4. Wartość wsparcia udzielonego w formie rzeczowej: 5. Wartość wsparcia udzielonego w formie usług: C 2. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej. Maksymalna liczba znaków 900. 3
D 1. Wdrożone/wdrażane przedsięwzięcia związane z ochroną środowiska tylko z ostatnich dwóch lat: 1. 2. 3. 4. Nazwa przedsięwzięcia Rok wdrożenia D2. Informacja pisemna o osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska (np. eliminacja substancji szkodliwych, pośrednia i bezpośrednia redukcja zużycia energii elektrycznej, ilość energii zaoszczędzona dzięki konserwacji i remontom infrastruktury i poprawa efektywności energetycznej, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko oraz zakres ograniczania tego wpływu, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków 1800. 4
Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno-prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznawania nagród. Pieczęć firmy: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia: dnia Podpis osoby uprawnionej i pieczęć Instytucji Zgłaszającej 5
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO W intencji przyznających Nagrodę, Mikroprzedsiębiorstwo rozumiane jest jako podmiot gospodarczy, prowadzący działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. Nazwa Kandydata/Nazwa instytucji zgłaszającej: w n i o s k u j ę o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Mikroprzedsiębiorstwo dla: Pełna nazwa przedsiębiorcy: Dokładny adres: Telefon: www: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Osoba do kontaktu: Podstawowy profil działalności: Fax: e-mail: / Tel. A1. Dane dotyczące stanu ekonomicznego przedsiębiorstwa: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Przychody ze sprzedaży: - w tym z eksportu: 2. Zysk netto w %: poniżej 0; 0-5; 5-10; powyżej 10 (wstawić właściwy przedział) 3. Pozyskiwanie środków unijnych: 4. Nakłady inwestycyjne: 5. Liczba zatrudnionych: 1
A2. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia (tylko z ostatnich dwóch lat): Nazwa certyfikatu Instytucja wydająca Rok 1. ISO 9001 lub pokrewny: 2. Przedsiębiorstwo Fair Play: 3. Nagroda Jakości: 4. Inne: A3. Informacja pisemna o osiągnięciach lub zdarzeniach gospodarczych nie uwzględnionych we wniosku, a mogących mieć wpływ na ocenę przedsiębiorstwa (np. wprowadzanie na rynek nowych innowacyjnych wyrobów i usług, wspieranie rozwoju myśli technicznej, aktywne uczestnictwo w transferze technologii, wdrożone systemy zarządzania, pozycja rynkowa firmy, konkurencyjność, znaczące wsparcie finansowe uzyskane od państwa. Co firmę szczególnie wyróżnia, że ubiega się o Nagrodę). Maksymalna liczba znaków 1800. B1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej wewnętrznej: Wyszczególnienie: 2012 r. 2013 r. 1. Środki finansowe na szkolenie pracowników: pełna kwota w zł na 1 pracownika 2. Nakłady na wspieranie świadczeń zdrowotnych dla pracowników, pełna kwota w zł 2
B2. Informacja opisowa o działaniach na rzecz zatrudnionych pracowników (np. istnienie zaplecza socjalnego, systemu ocen nagradzania, posiadanie standardów etycznych, organizowanie imprez integracyjnych dla pracowników i ich rodzin oraz inne podobne.) Maksymalna liczba znaków 1800. C1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej zewnętrznej: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. 1. Darowizny na działalność charytatywną: 2. Środki na wspieranie kultury i sztuki, sportu: 3. Środki na wspieranie innych inicjatyw ważnych dla społeczności lokalnej: 4. Wartość wsparcia udzielonego w formie rzeczowej: 5. Wartość wsparcia udzielonego w formie usług: C 2. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej. Maksymalna liczba znaków 900. 3
D 1. Wdrożone/wdrażane przedsięwzięcia związane z ochroną środowiska tylko z ostatnich dwóch lat: 1. 2. 3. 4. Nazwa przedsięwzięcia Rok wdrożenia D2. Informacja pisemna o osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska (np. eliminacja substancji szkodliwych, pośrednia i bezpośrednia redukcja zużycia energii elektrycznej, ilość energii zaoszczędzona dzięki konserwacji i remontom infrastruktury i poprawa efektywności energetycznej, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko oraz zakres ograniczania tego wpływu, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków 1800. 4
Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno-prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznawania nagród. Pieczęć firmy: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia: dnia Podpis osoby uprawnionej i pieczęć Instytucji Zgłaszającej 5
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII RODZINNE GOSPODARSTWO ROLNE W intencji przyznających Nagrodę, za Rodzinne Gospodarstwo Rolne uważa się gospodarstwo nie zatrudniające pracowników etatowych, znajdujące się na terenie województwa łódzkiego, o powierzchni minimum 1 ha użytków rolnych, prowadzące działalność polegającą na wytwarzaniu produktów roślinnych lub zwierzęcych w stanie nieprzetworzonym, czyli naturalnym, z własnych upraw albo hodowli, lub chowu, w tym: produkcję materiału siewnego, szkółkarskiego, hodowlanego oraz reprodukcyjnego, produkcję warzyw w polu i pod osłonami, produkcję roślin ozdobnych, grzybów uprawnych, produkcję sadowniczą, hodowlę i produkcję materiału zarodowego zwierząt, ptactwa i owadów użytkowych, produkcję zwierzęcą typu przemysłowofermowego oraz hodowli ryb lub prowadzące dział specjalny produkcji rolnej. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. W imieniu: Nazwa Kandydata/Nazwa instytucji zgłaszającej: wnioskuję o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Rodzinne Gospodarstwo Rolne dla: Pełna nazwa gospodarstwa: Dokładny adres: Telefon: Fax: www: e-mail: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Nazwisko osoby do kontaktu, tel. A1. Opis gospodarstwa dotyczący roku 2014: (m.in. profil działalności, powierzchnia gospodarstwa, struktura zasiewów, osiągane plony z ha, informacje dotyczące stada: stado podstawowe, stado obrotowe) Maksymalna liczba znaków 1800. 1
A 2. Dane dotyczące wyników ekonomicznych gospodarstwa: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie w 2012 r. w 2013 r. Przychody ze sprzedaży Dochód rolniczy netto Udział produktów najwyższej jakości (klasa Extra i I) w produkcji ogółem w % Wydajność z jednostki powierzchni lub jednostki użytkowej zwierząt hodowlanych Nakłady inwestycyjne A 3. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia tylko za ostatnie dwa lata: Nazwa Instytucja wydająca Rok B 1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej zewnętrznej za ostatnie dwa lata: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. Darowizny na działalność charytatywną, Środki na wspieranie kultury i sztuki, sportu Środki na wspieranie innych inicjatyw ważnych dla społeczności lokalnej B 2. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej tylko za ostatnie dwa lata. Maksymalna liczba znaków 900. 2
C 1. Wdrożone/wdrażane przedsięwzięcia związane z ochroną środowiska: Nazwa przedsięwzięcia Rok wdrożenia C 2. Informacja opisowa o innych osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska nie uwzględnionych we wniosku (np. zmniejszenie zużycia wody, zmniejszenie zużycia energii, eliminacja substancji szkodliwych, opis istotnego wpływu działalności na bioróżnorodność obszarów chronionych, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko i zakres ograniczania tego wpływu, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków 900. D. Informacja opisowa o działaniach prowadzących do zwiększenia konkurencyjności gospodarstwa na rynku krajowym i zagranicznym: Maksymalna liczba znaków 900. 3
Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Gospodarstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno-prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. Pieczęć: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia::... dnia...... Podpis osoby uprawnionej i pieczęć instytucji zgłaszającej 4
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII PRZEDSIĘBIORSTWO ROLNE W intencji przyznających Nagrodę, za Przedsiębiorstwo Rolne uważa się gospodarstwo zatrudniające pracowników etatowych, znajdujące się na terenie województwa łódzkiego, o powierzchni minimum 1 ha użytków rolnych, prowadzące działalność polegającą na wytwarzaniu produktów roślinnych lub zwierzęcych w stanie nieprzetworzonym, czyli naturalnym, z własnych upraw albo hodowli, lub chowu, w tym: produkcję materiału siewnego, szkółkarskiego, hodowlanego oraz reprodukcyjnego, produkcję warzyw w polu i pod osłonami, produkcję roślin ozdobnych, grzybów uprawnych, produkcję sadowniczą, hodowlę i produkcję materiału zarodowego zwierząt, ptactwa i owadów użytkowych, produkcję zwierzęcą typu przemysłowofermowego oraz hodowli ryb lub prowadzące dział specjalny produkcji rolnej. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. W imieniu: Nazwa Kandydata/Nazwa instytucji zgłaszającej: wnioskuję o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Przedsiębiorstwo Rolne dla: Pełna nazwa gospodarstwa: Dokładny adres: Telefon: Fax: www: e-mail: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Nazwisko osoby do kontaktu, tel. A1. Opis gospodarstwa dotyczący roku 2014: (m.in. podstawowy kierunek produkcji w gospodarstwie, powierzchnia gospodarstwa, struktura zasiewów, osiągane plony z ha, informacje dotyczące produkcji zwierzęcej: stado podstawowe, stado obrotowe) Maksymalna liczba znaków 1800. 1
A 2. Dane dotyczące wyników ekonomicznych gospodarstwa: Wyszczególnienie w 2012 r. w 2013 r. Przychody ze sprzedaży (pełna kwota w zł) Dochód rolniczy netto (pełna kwota w zł) Udział produktów najwyższej jakości (klasa Extra, wg klasyfikacji EUROP w kl. E) w produkcji ogółem w % Wydajność z jednostki powierzchni lub jednostki użytkowej zwierząt hodowlanych Nakłady inwestycyjne (pełna kwota w zł) Liczba zatrudnionych: A 3. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia tylko za ostatnie dwa lata: Nazwa Instytucja wydająca Rok A 4. Informacja pisemna o osiągnięciach lub zdarzeniach gospodarczych nie uwzględnionych we wniosku, a mogących mieć wpływ na ocenę przedsiębiorstwa (np. wdrożone systemy zarządzania, pozycja rynkowa firmy, konkurencyjność, znaczące wsparcie finansowe uzyskane od państwa, udział oraz otrzymane wyróżnienia, nominacje w imprezach o zasięgu regionalnym, wojewódzkim czy krajowym. Co firmę szczególnie wyróżnia, że ubiega się o Nagrodę). Maksymalna liczba znaków 1800. B. Informacja opisowa o działaniach na rzecz zatrudnionych pracowników 2
(np. istnienie zaplecza socjalnego, systemu ocen nagradzania, posiadanie standardów etycznych, organizowanie imprez integracyjnych dla pracowników i ich rodzin oraz inne podobne.) Maksymalna liczba znaków 1800. C 1. Dane dotyczące odpowiedzialności społecznej zewnętrznej za ostatnie dwa lata: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie 2012 r. 2013 r. Darowizny na działalność charytatywną, Środki na wspieranie kultury i sztuki, sportu Środki na wspieranie innych inicjatyw ważnych dla społeczności lokalnej C 2. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej tylko za ostatnie dwa lata. Maksymalna liczba znaków 900. D 1. Wdrożone/wdrażane przedsięwzięcia związane z ochroną środowiska, tylko z ostatnich dwóch lat: Nazwa przedsięwzięcia Rok wdrożenia 3
D 2. Informacja opisowa o innych osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska nie uwzględnionych we wniosku (np. zmniejszenie zużycia wody, zmniejszenie zużycia energii, eliminacja substancji szkodliwych, opis istotnego wpływu działalności na bioróżnorodność obszarów chronionych, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko i zakres ograniczania tego wpływu, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków 900. E. Informacja opisowa o działaniach prowadzących do zwiększenia konkurencyjności gospodarstwa na rynku krajowym i zagranicznym: Maksymalna liczba znaków 900. Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. 4
Oświadczam, że przeciwko naszemu Gospodarstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno-prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. Pieczęć: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia::... dnia...... Podpis osoby uprawnionej i pieczęć instytucji zgłaszającej 5
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO na rok 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII INNOWACYJNOŚĆ W intencji przyznającego nagrodę Innowacyjność rozumiana jest jako nowatorskie opracowanie produktu bądź procesu technologicznego przez twórcę, zespół, instytut naukowo badawczy lub przedsiębiorstwo z terenu województwa łódzkiego, w pełni wdrożone do produkcji i obecne na rynku. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. W imieniu: Nazwa kandydata/nazwa instytucji zgłaszającej: wnioskuję o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Innowacyjność : TWÓRCY ZESPOŁOWI - INSTYTUTOWI BADAWCZEMU - PRZEDSIĘBIORSTWU (niepotrzebne skreślić) A 1. Dane dotyczące twórcy lub zespołu (o ile wniosek dotyczy twórcy lub zespołu): Skład Zespołu: Dokładny adres: Telefon: Fax: www: e-mail: Nazwisko i imię osoby prowadzącej: A 2. Informacja opisowa o twórcy lub zespole. Maksymalna liczba znaków 900. 1
B 1. Dane dotyczące instytutu naukowo-badawczego (o ile wniosek dotyczy instytutu): Nazwa Instytutu lub firmy: Dokładny adres: Telefon: Fax. www: e-mail: Nazwisko i imię osoby prowadzącej: Podstawowe dziedziny działalności: B2. Informacja opisowa o instytucie. Maksymalna liczba znaków 900. C 1. Dane dotyczące przedsiębiorstwa wdrażającego innowację: Pełna nazwa przedsiębiorstwa: Dokładny adres: Telefon: Fax: www. e-mail: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Udział sprzedaży poza granice RP w % Podstawowe dziedziny działalności: C 2. Informacja opisowa o przedsiębiorstwie. Maksymalna liczba znaków 900. 2
C 3. Dane dotyczące wyników ekonomicznych przedsiębiorstwa wdrażającego innowację: (pełna kwota w zł) W y s z c z e g ó l n i e n i e 2012 r. 2013 r. Przychody ze sprzedaży: Sprzedaż poza granice RP: Zysk netto w %: poniżej 0; 0-5; 5-10; powyżej 10 (wstawić właściwy przedział) Nakłady inwestycyjne: Liczba zatrudnionych: Średnia płaca: Środki na inwestycje w Kapitał Ludzki : Środki na działalność charytatywną: D 1. Informacja o Innowacji: Tytuł opracowania: Przedmiot opracowania: Numer patentu: Data wdrożenia: D 2. Innowacyjność opracowania: - w skali branży: - w skali kraju: - w skali globalnej: D 3. Efekty wdrożenia opracowania: - dla przedsiębiorstwa: 3
- dla regionu: - dla gospodarki kraju: - dla możliwości wzrostu eksportu: - dla odbiorcy końcowego: D 4. Oddziaływanie na środowisko (np. energooszczędność, zmniejszenie odpadów): D 5. Stopień wykorzystania rodzimych urządzeń, surowców i półfabrykatów w procesie opracowywania oraz w wyniku wdrożenia projektu: E. Finansowanie opracowania i wdrożenia: Koszt ogólny (pełna kwota w zł) Budżet państwa Badania Wdrożenie Udział w finansowaniu w % Region Instytut Przeds. badaw. wdraż. Inne 4
F. Dodatkowe informacje na temat opracowania: F 1. Posiadane certyfikaty i znaki jakości: Nazwa certyfikatu Instytucja wydająca Rok F 2. Posiadane nagrody i wyróżnienia: Nazwa Instytucja przyznająca Rok F3. Informacja o innych osiągnięciach nie uwzględnionych we wniosku oraz działalności prospołecznej i charytatywnej. Maksymalna liczba znaków 1800. Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno-prawnym, w tym 5
wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późn. zmianami) przez organizatora w celu prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. Pieczęć: Podpis osoby upoważnionej:... dnia...... Podpis i pieczęć Instytucji Zgłaszającej 6
XI EDYCJA KONKURSU NAGRODA GOSPODARCZA WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO NA ROK 2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY W KATEGORII ZIELONA GOSPODARKA W intencji przyznających Nagrodę Zielona Gospodarka rozumiana jest jako podmiot gospodarczy, prowadzący działalność na terenie województwa łódzkiego, który dochowuje standardów w zakresie ochrony środowiska.. Uwaga! Wniosek powinien być wypełniony czytelnie, pismem drukowanym obligatoryjnie we wszystkich pozycjach oraz podpisany przez kandydata lub instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów. W polach, które nie dotyczą wypełniającego należy wpisać nie dotyczy. Wniosek wraz z wersją elektroniczną, należy przesłać na adres Sekretariatu Konkursu w nieprzekraczalnym terminie do dnia 13 czerwca 2014 r. Nazwa Kandydata / Nazwa instytucji zgłaszającej: w n i o s k u j ę o przyznanie Nagrody Gospodarczej Województwa Łódzkiego na rok 2014 w kategorii Zielona Gospodarka dla: Pełna nazwa przedsiębiorcy: Dokładny adres: Telefon: Fax: e-mail: www: Nazwisko i imię osoby zarządzającej: Nazwisko i imię osoby do kontaktu, tel. Podstawowy profil działalności przedsiębiorstwa: A1. Dane dotyczące stanu ekonomicznego przedsiębiorstwa: (pełna kwota w zł) Wyszczególnienie w 2012 r. w 2013 r. 1. Przychody ze sprzedaży: - w tym z eksportu: 2. Zysk netto w %: poniżej 0; 0-5; 5-10; powyżej 10 (wstawić właściwy przedział) 3. Płynność finansowa: 4. Łączne nakłady inwestycyjne: 5. Nakłady inwestycyjne związane z ochroną 1
środowiska: 6. Liczba zatrudnionych: A2. Posiadane certyfikaty, nagrody i wyróżnienia: Nazwa certyfikatu Instytucja wydająca Rok 1. ISO 9001 lub pokrewny: 2. ISO 14001 lub pokrewny: 3. Nagroda Jakości: 4. Przedsiębiorstwo Fair Play: 5. Inne A3. Informacja opisowa o osiągnięciach lub zdarzeniach gospodarczych nie uwzględnionych we wniosku, a mogących mieć wpływ na ocenę Firmy: (np. wdrożone systemy zarządzania wraz z podaniem efektów, opis ładu korporacyjnego, pozycja rynkowa firmy, konkurencyjność, znaczące wsparcie finansowe uzyskane od państwa, całkowita liczba podjętych wobec firmy kroków prawnych dotyczących przypadków naruszania zasad wolnej konkurencji) Maksymalna liczba znaków 1800. 2
B1. Informacja opisowa o uzyskanym efekcie ekologicznym (np. należy przedstawić ekologiczne skutki wdrożeń lub innych działań, których dotyczy wniosek, jeżeli jest to możliwe, należy podać efekty mierzalne np. ilość ograniczenia emisji szkodliwych substancji, o ile zmniejszono zużycie zasobów) Maksymalna liczba znaków 900. B2. Informacja opisowa dotycząca innowacyjności, nowoczesności i oryginalności wdrożeń lub innych działań, w tym stopnia wykorzystania nowatorskich technik ochrony środowiska w realizowanych projektach. (np. czy stosowane rozwiązania są innowacyjne w skali świata lub kraju?, czy stosowane rozwiązania posiadają przewagi konkurencyjne nad rozwiązaniami konkurencji?) Maksymalna liczba znaków 900. B3. Informacja opisowa o wprowadzonych programach edukacyjnych w ramach przedsiębiorstwa (szkolenia). Maksymalna liczba znaków 900. 3
B4. Informacja opisowa o działaniach na rzecz promowania edukacji ekologicznej. Maksymalna liczba znaków 900. B5. Informacja opisowa o realizacji przedsięwzięć inwestycyjnych służących ochronie środowiska (wykonane i planowane), które nie zostały narzucone przez obowiązujące regulacje prawne. Maksymalna liczba znaków 900. B6. Czy w ostatnich 2 latach zostały stwierdzone naruszenia wymogów ochrony środowiska? (niepotrzebne skreślić) Tak / Nie C. Informacja opisowa o osiągnięciach w zakresie działalności charytatywnej i społecznej (opis działań nakierowanych na społeczną odpowiedzialność biznesu, uwzględnić skalę zaangażowania w kampanie 4
i programy społeczne, publikację raportów społecznych). Maksymalna liczba znaków 900. D. Informacja opisowa o innych osiągnięciach i dokonaniach związanych z ochroną środowiska, nie uwzględnionych we wniosku (np. eliminacja substancji szkodliwych, pośrednia i bezpośrednia redukcja zużycia energii elektrycznej, ilość energii zaoszczędzona dzięki konserwacji i remontom infrastruktury i poprawie efektywności energetycznej, inicjatywy podjęte w celu redukcji gazów cieplarnianych i uzyskane efekty, prowadzenie właściwej gospodarki odpadami, inicjatywy służące zmniejszeniu negatywnego wpływu produktów i usług na środowisko oraz zakres ograniczania tego wpływu, raporty środowiskowe). Maksymalna liczba znaków1800. E 1. Rozwój myśli technicznej i sprzyjanie transferowi nowych wyrobów i technologii do przemysłu. Posiadane patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i produkty: Rok Nazwa opracowania wdrożenia 5
E 2. Informacja pisemna o innych dokonaniach i osiągnięciach przedsiębiorstwa na rynku krajowym i zagranicznym nie związanych z ochroną środowiska. Maksymalna liczba znaków 900. Oświadczenie kandydata do Nagrody: Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie zostali również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości o charakterze publiczno prawnym, w tym wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego z tytułu korzystania ze środowiska. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) przez organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznawania nagród. Pieczęć firmy: Podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia:, dnia Podpis osoby uprawnionej i pieczęć Instytucji Zgłaszającej 6