UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)



Podobne dokumenty
WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGA

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

Zaświadczenie. 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu:

CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:...

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy osoby poniżej 16 roku życia )

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kętrzynie

Opłatę za pobyt mogą również wnosić inne osoby niż wymienione powyżej.

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Nr spraw PZOON (miejscowość i data)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku!

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka:...

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL

Przedstawiciel ustawowy dziecka w wieku do 16 roku życia do składanego wniosku o ustalenie niepełnosprawności dziecka BEZWZGLĘDNIE winien dołączyć:

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PUCKU

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności ( odpowiednie zaznaczyć )

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu

!!! Odpowiedniego zatrudnienia

Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o niepełnosprawności dla celów (właściwe podkreślić): - zasiłku pielęgnacyjnego;

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPELNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby która ukończyła 18 rok życia) Nr sprawy:...

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy)

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

Nr sprawy: PZOON.420 (miejscowość i data)

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Stroniu Śląskim

WNIOSEK/FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY osoby starszej, niesamodzielnej

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Nr sprawy: PZOON (miejscowość i data) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia)

w... Składałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności

Składałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności

Miejscowość i data... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) fax (15) pzo@opatow.

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

Miejscowość..., dnia r.

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy: PZOON (miejscowość i data) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UWAGA! TEN ADRES JEST TAKŻE ADRESEM DO DORĘCZEŃ KORESPONDENCJI

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

Nr sprawy: PZOON (miejscowość i data) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia)

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Transkrypt:

Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej /t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm/ zwracam się z prośbą o rozpatrzenie możliwości umieszczenia w domu pomocy społecznej. UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy).............................. Wyrażam zgodę na ponoszenie kosztu odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej oraz zgadzam się na potrącanie odpłatności z moich dochodów.... data, czytelny podpis osoby** Do wniosku załączam: 1) zaświadczenie lekarskie 2) dokumentację medyczną, 3) inne dokumenty (jakie?)......... * uzasadnienie powinno zawierać wskazanie przyczyny z powodu których osoba ubiega się o umieszczenie w domu pomocy społecznej ** czytelny podpis osoby ubiegającej się lub jej przedstawiciela ustawowego

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Z A Ś W I A D C Z E N I E L E K A R S K I E* 1. IMIĘ I NAZWISKO osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej... wiek... 2. Jest osobą przewlekle chorą i stan jej zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego 1. tak 2. nie 3. Wymaga ze względu na stan zdrowia całodobowej opieki: stale 1. tak 2. nie okresowo 1. tak 2. nie 4. Proszę podać zakres świadczeń zdrowotnych niezbędnych do zapewnienia przez dom pomocy społecznej - pielęgnacja chorych, - rehabilitacja lecznicza, - pielęgnacja i opieka nad niepełnosprawnymi, - badania i terapia psychologiczna, - leczenie, badania i porady lekarskie, - działania zapobiegawcze 5 Czy istnieją przeciwwskazania do umieszczenia w domu pomocy społecznej 1. tak 2. nie - Zalecana konsultacja lekarza psychiatry * 1. tak 2. nie - Zalecana konsultacja psychologa ** 1. tak 2. nie 6 Powinien (powinna) być umieszczony(a) w domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu:* 1) dla osób w podeszłym wieku, 2) dla osób przewlekle somatycznie chorych, 3) dla osób przewlekle psychicznie chorych, 4) dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, 5) dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie, 6) dla osób niepełnosprawnych fizycznie, * właściwe podkreślić Miejscowość... Data... Podpis i pieczęć lekarza * W wypadku występowania choroby psychicznej u osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej, do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie lekarza psychiatry. ** W wypadku występowania upośledzenia umysłowego u osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej, do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie psychologa.

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGA Zaświadczenie wydaje psycholog dla osoby upośledzonej umysłowo ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej (dla dzieci od 3 roku życia zaświadczenie wystawia tylko poradnia psychologiczno pedagogiczna) 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej 2. Stwierdza się upośledzenie umysłowe w stopniu... IQ:... 3. Charakterystyka osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej pod względem: a. intelektualnym... b. emocjonalnym.... c. społecznym.... 4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowości i zachowań......... 5. Czy osoba ubiegająca się o skierowanie do domu pomocy społecznej pozostawała lub pozostaje pod opieką psychiatryczną, jeżeli tak, to z jakiego powodu?...... Czy była z tego powodu hospitalizowana, jeśli tak, to jak długo?... 6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji... 7. Psycholog (ewentualnie lekarz ) prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu)...... 8. Uwagi uzupełniające i zalecenia psychologa....... Miejscowość... Data... podpis i pieczęć psychologa

Zaświadczenie wydaje lekarz psychiatra dla osoby chorej psychicznie ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PSYCHIATRY 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej... wiek... 2. Szczegółowa diagnoza psychiatryczna... 3. Przebieg leczenia: a. data pierwszej hospitalizacji..., ostatniej... b. liczba hospitalizacji..., łączny czas hospitalizacji... c. główne powody hospitalizacji...... 4. Opis aktualnego stanu zdrowia psychicznego osoby badanej i prognoza stanu zdrowia... 5. Charakterystyczne cechy funkcjonowania w środowisku osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej............ 6. Lekarz prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu)... 7. Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza... Miejscowość... podpis i pieczęć lekarza psychiatry Data...

P Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość... data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej...... ( opis w języku polskim ) 2. Przebieg schorzenia podstawowego... 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące 4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja... 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie... 6. Wykaz wykonywanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia (w załączeniu)

7. Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji: 1) osoba jest leżąca*, porusza się: samodzielnie*, o kulach*, na wózku inwalidzkim*, z pomocą drugiej osoby*; 2) przyjmuje pokarmy samodzielnie*, jest karmiona przez drugą osobę*, wymaga stosowania specjalnej diety (jakiej?)... 3) rodzaje ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych)...... 4) rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia......... 5) rodzaje i liczba zabiegów rehabilitacyjno leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciągu dnia*, tygodnia*, miesiąca*... 6) częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem*, w tygodniu*, miesiącu* 8. Czy aktualnie stwierdza się: chorobę zakaźną (jaką):... gruźlicę płuc lub innych narządów:... chorobę weneryczną (jaką)... utratę wzroku: tak/nie, w jakim stopniu:... padaczkę: tak/nie... chorobę psychiczną: tak/nie, jaką:... inne kalectwo:... Czy chory może być niebezpieczny: dla siebie: tak/nie, dla innych: tak/nie dlaczego:...... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie niepotrzebne skreślić

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pani/Pan. zam... świadomie i z własnej woli podjęła/podjął decyzję o zamieszkaniu w domu pomocy społecznej....... podpis osoby ubiegającej się o umieszczenie domu pomocy społecznej data/podpis i pieczątka lekarza