LR (pieczęć wnioskodawcy) Data: 2009-04-21 Znak: ND/CP/L-XXXX/09 (stempel wpływu do UKE) Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej (numer sprawy) FORMULARZ do wydania pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiokomunikacyjnych linii radiowych w służbie stałej NOWE POZWOLE TAK ZMIANA W POZWOLENIU NUMER POPRZEDGO POZWOLENIA LUB DECYZJI * : - DATA POPRZEDGO POZWOLENIA LUB DECYZJI * : - CZY DOKONANO DATA REZERWACJI CZĘSTOTLIWOŚCI: - REZERWACJI CZĘSTOTLIWOŚCI? NUMER REZERWACJI CZĘSTOTLIWOŚCI: - A. WNIOSKODAWCA NAZWA Netia S.A. IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY REGON: 011566374 NIP: 5260205575 mazowieckie Poleczki 13 Warszawa Województwo Ulica, numer Miejscowość 02-822, Warszawa Kod pocztowy, poczta (22) 330-20-00 Telefon (22) 330-23-23 Fax - E-mail IMIĘ, NAZWISKO, NUMER TELEFONU, E-MAIL osoby mogącej udzielić dodatkowych informacji Przemysław Kula tel. +48 22 352 2121 przemyslaw_kula@netia.pl * Proszę wypełnić w przypadku, gdy celem składania niniejszego formularza jest zmiana lub ponowne wydanie pozwolenia.
B. INFORMACJE OGÓLNE Planowane wykorzystanie linii radiowej Rodzaj podmiotu Liczba przęseł linii radiowej TAK w związku z wykonywaniem działalności polegającej na świadczeniu usług telekomunikacyjnych, dostarczaniu sieci telekomunikacyjnych lub udogodnień towarzyszących pozostałe przypadki jednostka budżetowa, jednostka samorządu terytorialnego, organizacja pożytku publicznego - wyłącznie w związku z nieodpłatną działalnością pożytku publicznego w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie TAK pozostałe podmioty 1 Wnioskowana data rozpoczęcia wykorzystania częstotliwości 2009-06-01 / dzień odbioru pozwolenia radiowego / Wnioskowana data ważności pozwolenia 2019-06-01 radiowego 1 / okres nieprzekraczający 10 lat / C. SPOSÓB ODBIORU POZWOLENIA Sposób odbioru pozwolenia (decyzji) osobiście w UKE TAK pocztą D. Załączone dokumenty: 1. Kopia dokumentu potwierdzającego dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych 2. Dane techniczno-eksploatacyjne stacji linii radiowej (Załącznik 1) szt. 1 3. Dane techniczno-eksploatacyjne przęsła radiowego (Załącznik 2) szt. 1 4. Uzupełniające dane techniczno-eksploatacyjne przęsła radiowego (Dodatek do Załącznika 2) szt. - 5. Dane techniczno-eksploatacyjne urządzenia nadawczo-odbiorczego (Załącznik 3) szt. 1 6. Dane techniczno-eksploatacyjne anteny (Załącznik 4) szt. 1 7. Kopia dokumentu potwierdzającego spełnianie przez urządzenia zasadniczych wymagań szt. - E. Inne dokumenty lub dodatkowe informacje: 1 Stosownie do art. 148 ust. 3. ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800) pozwolenia radiowe dla służb radiokomunikacyjnych innych niż służba radiokomunikacyjna amatorska są wydawane na okres nieprzekraczający 10 lat. * Niepotrzebne skreślić
F. Inne dokumenty lub dodatkowe informacje: 8. Data kopii wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 9. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy / opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury (oraz jego odpisu, wypisu lub kopii). Istnieje możliwość urzędowego poświadczenia upoważnienia złożonego wcześniej, w tym przypadku opłata wynosi 22 zł (17zł+5zł za urzędowe poświadczenie pełnomocnictwa) / * W przypadku zaistnienia konieczności wydania nowego pozwolenia spowodowanego zmianą urządzeń nadawczo-odbiorczych proszę o uchylenie dotychczasowego pozwolenia radiowego oraz wydanie nowego pozwolenia radiowego zgodnie z art. 145 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U.Nr 171 poz.1800 z póżn.zm.) * informujemy że została przesłana wersja elektroniczna tego wniosku na adres: wsz@uke.gov.pl. W przypadku wystąpienia niezgodności danych z formą papierową wniosku poprawne parametry zawarte są w wersji elektronicznej wniosku. Stwierdzam, że wszystkie informacje podane w formularzu i w załącznikach są prawdziwe. Imię i nazwisko Stanowisko Podpis wnioskodawcy i pieczęć / W przypadku udzielonego pełnomocnictwa do wniosku należy wnieść dodatkowo opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury (oraz jego odpisu, wypisu lub kopii)/ INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE -
Załącznik 1/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia 2009-04-21 DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE STACJI LINII RADIOWEJ Kolejny numer stacji w ramach wniosku 1 Adres stacji: miejscowość Kraków lokalizacja ul. Biskupińska 19 kod pocztowy 30-832 gmina, typ gminy Kraków powiat grodzki (126101) powiat województwo Powiat m. Kraków MAŁOPOLSKIE Współrzędne geograficzne: długość 20 E 00 20.9 szerokość 50 N 01 51.1 Wysokość terenu w miejscu posadowienia anteny lub lustra [m n.p.m.] 203 Typ stacji AKTYWNA Kolejny numer stacji w ramach wniosku 2 Adres stacji: miejscowość Niepołomice lokalizacja ul. Grabska 10 kod pocztowy, poczta 32-005 gmina, typ gminy powiat województwo Niepołomice gmina miejsko-wiejska (121904) Powiat wielicki MAŁOPOLSKIE Współrzędne geograficzne: długość 20 E 11 11.3 szerokość 50 N 02 15.0 Wysokość terenu w miejscu posadowienia anteny lub lustra [m n.p.m.] 187 Typ stacji AKTYWNA
Załącznik 2/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia 2009-04-21 DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE PRZĘSŁA RADIOWEGO Stacja A Stacja B Numer stacji w ramach wniosku (załącznik 1) 1 2 Lokalizacja stacji (adres lub nazwa fizjograficzna) Zakres wartości dla przydziału częstotliwości : Kraków ul. Biskupińska 19 Niepołomice ul. Grabska 10 Częstotliwość nadawcza [GHz] 12.9 13.166 częstotliwość dolna [GHz] częstotliwość górna [GHz] Wysokość środka elektrycznego anteny [m n.p.t.] Maksymalna wykorzystywana moc wyjściowa nadajnika [dbm] Tłumienie toru od wyjścia nadajnika do wejścia anteny nadawczej [db] Tłumienie toru od wyjścia anteny odbiorczej do wejścia odbiornika [db] Typ modelu urządzenia nadawczo-odbiorczego Producent urządzenia nadawczo-odbiorczego 12.7 13.25 Typ anteny VHLP2-13 VHLP2-13 Producent anteny Andrew Andrew 50 12 20 20 0.5 0.5 0.5 0.5 Długość przęsła [km] 12.95 Polaryzacja Eclipse 13GHz Harris-Stratex Szerokość kanału radiowego [MHz] 14 Rodzaj modulacji Symbol rodzaju modulacji głównej fali nośnej V QPSK Przepływność [Mbit/s] 20 Symbol rodzaju sygnałów modulujących główną falę nośną ** 7 Symbol rodzaju przesyłanych informacji ** Symbol charakterystyki szczegółowej sygnału ** Symbol rodzaju zwielokrotnienia ** Symbol charakteru służby ** G D B C Dotyczy systemów cyfrowychcp Proszę wypełnić wybierając jedną z wartości ze słownika zamieszczonego w Instrukcji wypełnienia formularza do wydania pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiokomunikacyjnych linii radiowych.
Załącznik 3/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia 2009-04-21 DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE URZĄDZENIA NADAWCZO-ODBIORCZEGO Typ Producent Kraj Rodzaj transmisji Eclipse 13GHz Harris-Stratex USA CYFROWY Szerokość pasma odbiornika [MHz] 44.8 Współczynnik szumów odbiornika [db] 9 Tłumienie automatycznej kontroli mocy [db] - Dyskryminacja obwodów wejściowych 1 [db] - Dyskryminacja obwodów wejściowych 2 [db] - Maska nadajnika Selektywności odbiornika Odstrojenie od częstotliwości nominalnej [MHz] Tłumienie [db] Odstrojenie od częstotliwości nominalnej [MHz] Tłumienie 10 0.33 9 0.25 22 2.66 22 2.55 23.8 5 24 5.07 26 9.16 26 9.51 27 16.16 30 27.44 75 58.5 59 79.89 DOKUMENT LUB ZNAK POTWIERDZAJĄCY SPEŁNIA ZASADNICZYCH WYMAGAŃ Rodzaj dokumentu: Certyfikat zgodności lub znak zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami, wydany przez uprawniony organ Certyfikat zgodności lub znak zgodności, wydany przez uprawniony organ innego państwa, uznany przez polski organ Deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami, wydana przez producenta albo jego przedstawiciela Świadectwo homologacji lub znak wskazujący na posiadanie przez urządzenie takiego świadectwa Numer dokumentu 2003-08-28 Data wydania dokumentu 2008-08-28 [db] Termin ważności dokumentu w zakresie używania urządzeń *) Termin ważności dokumentu w zakresie zakładania urządzeń *) Organ wystawiający dokument bezterminowo bezterminowo EMCC Dr. Rasek *) dotyczy świadectwa homologacji
Załącznik 4/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia 2009-04-21 DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE ANTENY Typ VHLP2-13 Producent Andrew Kraj USA Rodzaj PARABOLICZNA Średnica (dotyczy anten parabolicznych) [m] 0.6 Częstotliwości zakresu pracy: dolna [GHz] 12.7 górna [GHz] 13.25 Szerokość wiązki głównej w płaszczyźnie poziomej [ ] 2.7 Zysk [dbi] 35.8 CHARAKTERYSTYKI WYTŁUMIENIA ANTENY W PŁASZCZYŹ POZIOMEJ Polaryzacje zgodne lub H-H *) Polaryzacje skrzyżowane lub H-V *) V-V**) V-H **) ϕ [ ] A [db] ϕ [ ] A [db] ϕ [ ] A [db] ϕ [ ] A [db] 0 0 0 30 0 0 0 30 0.5 0.1 2.5 30 0.5 0.2 2.5 30 0.75 0.6 4.5 42 0.75 0.6 4.5 42 1 1 6 44 1 1.1 6 42 1.25 2.3 8 44 1.5 2.9 11 50 1.5 2.8 11 50 2 5.2 15 50 2 5.3 15 50 2.5 8.8 19 53 2.25 6.9 19 53 3 13.8 27 53 2.5 8.9 27 53 3.4 18 30 56 3 14 30 56 5 18 45 56 3.4 20 45 56 6.5 24 60 62 5.5 20 70 65 9 24 80 65 7.5 24 180 65 10 28 180 65 8.5 24 13.5 28 12 36 15 30 15 36 17 32 20 38 25 32 35 38 30 38 45 40 52.5 38 60 48 68 46 95 62 90 62 180 62 180 62 ϕ A - odchylenie od kierunku maksymalnego promieniowania w płaszczyźnie poziomej - tłumienie w stosunku do wiązki głównej *) Niepotrzebne skreślić **) Nie należy wypełniać w przypadku, gdy antena opisana jest charakterystykami o polaryzacji zgodnej i skrzyżowanej