ANKIETA DOTYCZĄCA DOMU SKŁADOWEGO Podstawa prawna: - ustawa z dnia 16 listopada 2000 r. o domach składowych oraz o zmianie Kodeksu cywilnego, Kodeksu postępowania cywilnego i innych ustaw (Dz. U. Nr 114, poz. 1191), Organ Inspekcji uprawniony do wydania opinii potwierdzającej przystosowania magazynów, pomieszczeń i urządzeń do prawidłowego przechowywania towarów rolnych: - Lubelski Wojewódzki Inspektor Jakości Handlowej Artykułów Rolny-Spożywczych CZĘŚĆ I: DANE DOTYCZĄCE DOMU SKŁADOWEGO DANE PRZEDSIĘBIORCY Nazwa Nazwa skrócona Regon DANE IDENTYFIKACYJNE NIP Nazwa organu rejestrowego Nazwa rejestru Data rejestracji ORGAN REJESTROWY Numer w rejestrze ADRES DOMU SKŁADOWEGO Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon Faks FORMA PRAWNA Osoba prawna Jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej Osoba fizyczna Strona 1 z 7
CZĘŚĆ II: DANE DOTYCZĄCE MAGAZYNU PRZEZNACZONEGO DO SKŁADOWANIA ZIARNA ZBÓŻ I/LUB NASION RZEPAKU. Nazwa magazynu LOKALIZACJA MAGAZYNU Województwo Powiat Poczta Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon Faks SZKIC SYTUACYJNY Strona 2 z 7
WAŻNIEJSZE DANE DOTYCZĄCE MAGAZYNU STATUS PRAWNY Własność Współwłasność Dzierżawa Umowa najmu/użyczenia W PRZYPADKU DZIERŻAWY/UMOWY NAJMU/UŻYCZENIA Imię i nazwisko właściciela lub przedsiębiorcy / nazwa : Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon Faks Typ umowy Data zawarcia umowy Czas trwania umowy DANE DOTYCZĄCE STANU TECHNICZNO-TECHNOLOGICZNEGO MAGAZYNU POJEMNOŚĆ I TYP MAGAZYNU Pojemność całkowita magazynu Typ magazynu Sztuk Pojemność (w m 3 ) Magazyn płaski Magazyn komorowy metalowy Magazyn komorowy żelbetonowy Inne Możliwość składowania więcej niż jednego rodzaju zboża / rzepaku Strona 3 z 7
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO ROZŁADUNKU I ZAŁADUNKU SUROWCA WAŻENIE SUROWCA Typ wagi Sztuk Nośność Numer wagi Data legalizacji Waga samochodowa Waga Kolejowa Waga automatyczna Inne Wagi Rodzaj Urządzenia Kosz zasypowy TRANSPORT WEWNĘTRZNY SUROWCA Sztuk Typ Wydajność (tony/h) Kosz zasypowy z wywrotnicą samochodową Kosz zasypowy z wywrotnicą kolejową Transport pionowy Transport poziomy DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO KONSERWACJI SUROWCA Czyszczenie Sztuk Typ Wydajność (tony/h) Czyszczenie Wstępne Czyszczenie szczegółowe Suszenie, przewietrzanie Typ Wydajność i chłodzenie (tony/h) Suszarnia I* Suszarnia II* Suszarnia III* Przewietrzanie i chłodzenie * Wydajność suszarni podać w tony/h przy obniżeniu wilgotności o 6% Forma własności Forma własności Strona 4 z 7
Wyposażenie w sprzęt do kontroli prawidłowości składowania nasion rzepaku / ziarna zbóż Urządzenie Automatyczny pomiar temperatury składowanego towaru Automatyczne oznaczanie wilgotności składowananego towaru Ilość Wyposażenie w sprzęt do pobierania próbek Sprzęt Ilość Próbniki, zgłębniki ręczne Próbniki mechaniczne DEZYNSEKCJA Data wykonania zabiegu Nazwa środka Nazwa i adres firmy, która przeprowadziła zabieg : DERATYZACJA Data wykonania zabiegu Nazwa i adres firmy, która wykonała zabieg : Nazwa środka Strona 5 z 7
WYPOSAŻENIE LABORATORIUM : Ankieta dotycząca domu składowego Lp Nazwa Typ Sztuk 1. Automatyczne oznaczanie : a) wilgotności b) gęstości 2. Oznaczanie liczby opadania 3. Oznaczanie zanieczyszczeń Oznaczanie : a) białka 4. b) glutenu c) popiołu 5. d) sedymentacja Wagi : a) techniczne b) analityczne 6. Suszarki 7. Sita 8. Inne Laboratorium posiada drobny sprzęt niezbędny do prac w laboratorium: Pomieszczenia do składowania próbek:... Czy laboratorium posiada: materiały do pobierania, pakowania i zabezpieczania próbek (szufelki, torebki, zawieszki) druki protokołów próbobrania Strona 6 z 7
Czy wydzielono stanowisko do sporządzania średnich próbek laboratoryjnych (stół, rozdzielacz) i przechowywania ich wtórników (szafy, regały)?... miejscowość, data... podpis i pieczęć przedsiębiorcy Strona 7 z 7