MODR 13/2016 Załącznik nr 5 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) FORMULARZ CENOWY MODR Warszawa (Centrala), ul. Czereśniowa 98, 02456 Warszawa Osoba do kontaktu: Dawid Szałkowski, tel. (22) 5716107 Lp silnika tytułu za okres 12 miesięcy 1 osobowy 2004 2 osobowy 2007 3 osobowy 2007 4 osobowy 2014 5 osobowy 2014 Opel Astra G Transit Custom Focus 1600 WW 5223N 1200 WW 5361R 1200 WW 5369R 2200 WW 187WH 1600 WW 002WK W0L0TGF695 G033670 TMBDW46Y9 84028288 TMBDW46Y3 84028173 WF01XXTTG 1EL44966 WF0KXXGCB KES21840 30.12.2016 29.12.2017 8.500,00 05.02.2017 04.02.2018 82.000,00 07.04.2017 06.04.2018 52.000,00 OC AC. AC OC. AC.
6 osobowy 2014 7 osobowy 2014 Focus Focus 1600 WW 003WK 1600 WW 004WK WF0KXXGCB KES19620 WF0KXXGCB KES21918 07.04.2017 06.04.2018 52.000,00 07.04.2017 06.04.2018 52.000,00 RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR WARSZAWA (CENTRALA) MODR O/ w Płońsku, ul. Sienkiewicza 11, 09100 Płońsk Osoba do kontaktu: Krystyna Wiśniewska, tel. (23) 6630701 L.p. 1 osobowy 2004 2 osobowy 1996 3 osobowy 2000 4 autobus 1991 Opel Agila Hyundai H100 Citroen Berlingo Mercedes 308D 1200 WPN 17JR 2400 CAS 2583 1905 WPN85NJ 3350 WPN92MK 5 osobowy 2007 1200 WW 5364R W0L0HAF6 84G072379 KMJFD37G PTU182169 VF7MBWJ ZF65464088 WPN0060 50074 TMBDW46Y18 4028186 30.09.2016 29.09.2017 6.800,00 19.02.2017 18.02.2018 2.000,00 28.03.2017 27.03.2018 4.200,00 03.10.2016 02.10.2017 3.600,00 tytułu za okres 12 miesięcy Assistance.. Assistance.. Assistance.. Assistance.. Assistance...
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 lekka 1995 1985 1970 1985 1984 1985 1990 C3603P C3603P C330 C330 Białoruś MTZ82 MF255 D35SI D73203 D73201 D73203 XTP 810240 2500 CIT 4145 608085 2500 CNR 145N 611031 1960 CIT 4146 413461 1960 CIT 6748 408584 4750 CAX 0098 3866P 2500 WW 039V 10640 WW 718VE SE730 2132 CNU 7988 18009 CAY 1004 0466 CNU 7987 17128 CAY 0842 003075 RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR O/POŚWIĘTNE W PŁOŃSKU
L.p MODR O/, ul. Targowa 4, 07410 Osoba do kontaktu: Jolanta Wiszowata, tel. (29) 7600369 1. osobowy 2007 2. osobowy 2013 3. przyczepa lekka 4. osobowy 2007 Peugeot Partner 1200 WW 5360R 1600 WW 8094T TMBDW46Y3 84026536 VF37J9HP0DJ 522525 1993 SAM WE 461AC OS 300026 1200 WW 5362R TMBDW46Y6 8402670B 14.02.2017 13.02.2018 38.000,00 tytułu za okres 12 miesięcy AC RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR O/OSTROŁĘKA MODR O/, ul. Kazimierzowska 21, 08110 Osoba do kontaktu: Tadeusz Mróz, tel. (25) 6400911 L.p 2 osobowy 2007 3 osobowy 2007 1200 WW 5365R 1200 WW 5368R TMBDW46Y48 4028327 TMBDW46Y58 4028532 tytułu za okres 12 miesięcy....
4 osobowy 2014 5 przyczepa lekka 1996 Transit Custom PZL Świdnik 1,92 2200 WW 188WH WF01XXTTG1 EL45531 WE 460AC 008988 05.02.2017 04.02.2018 82.000,00 OC... AC.. NNW... RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR O/SIEDLCE. MODR O/Bielice, 96500 Sochaczew, Bielice 19 Osoba do kontaktu: Ewa Gola, tel. (46) 8620040 L.p 1 osobowy 2007 2 osobowy 2013 Peugeot Partner 1200 WW 5363R 1600 WW 8096T TMBDW46Y48 4026514 VF37J9HP0DJ5 14148 Bielice Bielice 14.02.2017 13.02.2018 38.000,00 tytułu za okres 12 miesięcy.. RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR O/BIELICE. MODR O/Płock, ul. Zglenickiego 42D, 09411 Biała Osoba do kontaktu: Krzysztof Szumski, tel. (24) 2629772 L.p 1 osobowy 1995 Volkswagen Transporter silnika 2400 WE 57392 WV2ZZZ70 ZSX047079 Płock 13.02.2017 12.02.2018 3.600,00 tytułu za okres 12 miesięcy..
2 osobowy 2007 1200 WW 5366R 3 osobowy 2007 1200 WW 5370R TMBDW46Y08 4030141 TMBDW46Y68 4029964 Płock Płock 10.10.2016 09.10.2017 9.500,00.. AC.. Assistance.. RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR O/PŁOCK. MODR O/, ul. Chorzowska 18/19, 26600 Osoba do kontaktu: Bogusław Rutkowski, tel. (48) 3650206 L.p. 1 osobowy 2007 2 osobowy 1997 3 osobowy 1995 4 osobowy 2012 Polonez Truck Opel Astra Peugeot Partner silnika 1200 WW 5367R TMBDW46Y38402 8383 1,9 GLD WE 57391 1400 WW 4947N SUPB05EJL VN061683 WOL000056TP570 374 1600 WW 8095T VF37J9HP0CN545 081 15.12.2016 14.12.2017 900,00 28.12.2016 27.12.2017 1.400,00 14.02.2017 13.02.2018 38.000,00 tytułu za okres 12 miesięcy........ RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA MODR O/RADOM.
ŁĄCZNA WARTOŚĆ UBEZIECZENIA (suma wartości ubezpieczeń pojazdów we wszystkich oddziałach): zł brutto, w tym należny podatek VAT. %, słownie wartość brutto (w zł):.... data i podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej)