Formularz cenowy EAZ-BG-3402/11/11 Matryca Leków LP. Nazwa handlowa Nazwa farmaceutyczna Producent jm ilość Cena jedn netto Stawka Vat % 1 0,5% Sol Ephedrinum 10 ml Lek recepturowy szt 15 2 1% Sol Ephedrinum 10 ml Lek recepturowy szt 50 3 10% Argentum Nitricum 10 ml Lek recepturowy szt 12 4 20% Argentum Nitricum 10 ml Lek recepturowy szt 12 5 40% Argentum Nitricum 10 ml Lek recepturowy szt 12 6 Adrenalina WZF 0,001 /ml a 10 amp Adrenalinum op 80 7 Aethylum chloratum Filofarm 70 g Ethylis chloridum op 40 8 Alantan 2 % maść 30g Allantoinum op 20 9 Alcaine krople do oczu 1% 15 ml Proxymetacaini op 25 10 Aqua pro iniectione Baxter płyn 500 ml Aqua pro iniectione op 3000 Aqua pro iniectione 11 Polpharma 5 ml 100 amp. Aqua pro iniectione fl 90 12 Argosulfan 2% krem 40 g Sulfathiazolum natricum op 200 Atropinum sulfuricum WZF 13 1% krople do oczu Atropini sulfas op 10 14 Bactroban 2 % maść 15 g Mupirocinum op 25 15 Balsolan 50 g Balsamum peruvianum op 2 16 Baneocin maść 20 g Bacitracinum + Neomycinum op 20 Barium sulfuricum zawiesina 100 g / 100 ml 17 200 ml Barii sulfas fl 20 18 Benzyna 1 l Amara Benzyna apteczna op 25 Załącznik nr 6 do SIWZ Wartość jedn brutto Wartość całkowita
19 Benzyna 85 g Benzyna apteczna op 25 20 Betaloc 1 mg/ml 5 amp a 5 ml Metoprololi tartras op 4 21 Bivacyn aerozol 150 ml Bacitracinum + Neomycinum op 30 22 Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% 10 ml 10 fiol Bupivacainum op 12 23 Calcium Pliva inj. 10% 10 amp a 5 ml Calcii glubionas op 5 24 Captopril Jelfal tabl.0,25mg 30 tabl. Captoprilum op 10 25 Cardiamidum krople 15 ml. Nicethamidum fl 5 26 Ciloxan 3 mg/1ml a 5 ml-krople Ciprofloxacinum fl 5 27 Clemastinum WZF 1 mg, 5 amp a 2 ml Clemastinum op 10 28 Clonazepam 1 mg/ml 10 amp a 1 ml Clonazepamum 29 Cordarone 50mg/ml 5 amp a 3 ml Amiodaroni op 6 30 Corhydron 100 mg 5 fiol + 5 amp rozp. Hydrocortisonum op 10 31 Detreomycyna 1% maść 5 g Chloramphenicolum op 45 32 Detreomycyna 2% maść 5 g Chloramphenicolum op 150 33 Dexadent 10 mg + 25 mg + 2,5 mg/g Dexamethasoni acetas + Framycetini sulfas + szt 30 Polemyxini B sulfas 34 Dexapolcort aerozol 0,01 % 80 g ( 55 ml) Dexamethasonum op 35 35 Dopaminum hydrochloricum WZF 4% 10 amp a 5 ml Dopaminum op 5 Engerix B z możliwością zastosowania 36 przyśpieszonego schematu szczepienia szt 100 37 Ephedrinum hydrochloricum 25 mg inj Ephedrini op 5 38 Feminum żel 40 ml op 90 39 Flucinar 0,025 maść 15 g Fluocinoloni acetonidum op 20 40 Formaldehyd 10% 1l Formaldehydum szt 40 41 Furaginum 50 mg tabl Furaginum op 60 42 Furosemidum inj. 0,02g /ml 5 amp a 2 ml Furosemidum op 80
43 Glucosum 10% 500 ml Glucosum op 10 44 Glucosum 20% amp 20 ml, inj. Glucosum op 5 45 Glucosum 40 % amp 20 ml inj. Glucosum op 4 46 Glucosum 5% 250 ml, inj Glucosum fl 20 47 Glucosum 5% 500 ml, inj Glucosum fl 10 48 Hydrocortisonum 1% maść 15g Hydrocortisoni acetas op 10 49 Ketonal 50 mg/ml 10 amp a 2 ml Ketoprofenum op 10 50 Kwas octowy 3% 30 ml Lek recepturowy szt 960 51 Lidocain-Egis aerozol 10 % 38 g Lidocainum op 12 Lignocainum hydrochloricum 1% 10 amp a 2 52 ml Lidocaini op 450 Lignocainum hydrochloricum inj. 2 % 10 amp 53 a 2 ml Lidocaini op 500 54 Lignocainum Jelfa typu A żel 2% 30g Lidocaini op 60 55 Lignocainum Jelfa typu U żel 2 % 30 g Lidocaini op 150 56 Lignocainum hydrochloricum 2% c. Noradrenalino 0,00125% 2ml. 10 mg. Lidocaini + Norepinephrinum op 850 57 Mannitol 20% 250 ml Mannitolum op 6 58 Maść cynkowa 20 g Zinci oxidi unguentum op 10 59 Metronidazol Jelfa krem 15 g 1% Metronidazolum op 15 Metronidazol 0,5% 60 Polpharma 20 ml Metronidazolum op 10 61 Metronidazol Jelfa żel 15 g 1% Metronidazolum op 20 62 Morfina 20 mg/ml 10 amp a 1 ml Morphini sulfas op 3 63 Naloxonum hydrochloricumwzf 400 mcg/ml Naloxonum op 6 64 Natrium chloratum 0,9% 100 amp a 10 ml Natrii chloridum op 10 65 Natrium chloratum 0,9% 100 amp a 5 ml Natrii chloridum op 30 66 Natrium chloratum 0,9% Fresenius inj. 1000 ml Natrii chloridum wore k 500
Natrium chloratum 0,9% 67 Fresenius inj. 250 ml Natrii chloridum fl 350 Natrium chloratum 0,9% 68 Fresenius inj. 500 ml Natrii chloridum fl 700 69 Neomycinum Jelfa maść 0,5% 5 g Neomycini sulfas op 50 70 Neomycinum TZF aerozol 55 ml Neomycinum fl 50 71 Neomycynum maść oczna 0,5 mg/3g Neomycini sulfas op 25 72 Neosynephrin-Pos 10% krople do oczu Phenylephrinum op 35 73 Nipas tab do zębodołowe 32 mg 50 tabl Acidum acetylsalicylicum op 8 74 Nitromint aerozol. 0,4 mg/dawka Glyceroli trinitras op 6 75 No-Spa 10 mg/ml 5 amp a 2 ml Drotaverini op 6 76 Oxycort aerozol 55 ml Oxytetracyclinum + Hydrocortisoni acetas op 20 77 Panthenol aorozol 46,3 mg/ml Dexpanthenolum op 10 78 Parafina ciekła płyn 100 g Paraffinum liquidum fl 20 79 Phenazolinum 50 mg/ml 10 amp a 2 ml Antazolini mesylas op 5 80 Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny 500 ml Preparat złożony fl 10 81 Płyn Lugola 30 ml Lek recepturowy szt 960 82 Polseptol maść 1 % 20 g op 10 Pyoctaninum Coeruleum Methylrosanilinii 83 Solutum 2 % roztwór na spirytusie 20 g chloridum fl 4 84 Pyralgin 1 g/ml 5 amp. a 2 ml Metamizolum natricum op 15 85 Relanium 5 mg/ml 5 amp a 2 ml Diazepamum op 15 86 Rivanolum roztwór 0,1% 100 g Etacridini lactas fl 15 87 Rivanolum roztwór 0,1% 250g Etacridini lactas fl 40 88 Salbutamol WZF 0,5mg/ ml 10 amp a 1 ml Salbutamolum op 5 89 Silol F aorozol 60 ml op 5 90 Solkoseryl dent pasta - żel 5 % 5 g Białkowy dializat z krwi cieląt + Polidocanolum op 5
91 Solkoseryl maść - 5 % 20 g 92 Spasmalgon (500 mg + 2 mg + 0,02 mg)10 amp a 5 ml Bezbiałkowy dializat z krwi cieląt Metamizolum natricum + Pitofenoni + Fenpiverini bromidum op 5 szt 5 Spirytus Hibitanowy 0,5% 93 ATS l000 ml Chlorhexidini gluconas op 200 94 Spongostan dental 1cm x 1cm x 1cm x 24 szt op 10 95 Spongostan specjał 5x7x0,1 op 25 Szczepionka p/grypie inaktywowana z 96 rozszczepionym wirionem, zawiesina do wstrzykiwań amp/sztrzykawka 0,5 ml szt 150 97 Theospirex 20 mg/ml 5 amp Theophyllinum op 8 98 Torecan 6,5 mg/ml 5 amp a 1 ml Thiethylperazinum op 6 99 Tramal 50 mg/ml 5 amp a 2 ml Tramadoli op 6 Trombina 400 jm 5 amp. liof. + 5 amp. rozp. 100 po 2 ml op 2 101 Tropicamidum 1% krople do oczu Tropicamidum op 100 102 Tropicamidum WZF 0,5% krople do oczu Tropicamidum op 20 103 Vagothyl płyn 36% 50 g Policresulenum op 10 104 Wazelina biała 20 g Vaselinum album op 20 105 Wazelina biała 500 g Vaselinum album op 5 106 Woda utleniona 100 g Hydrogenii peroxidum 3% op 500 RAZEM