ŻABNO Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, dla którego organem prowadzących jest Gmina Żabno Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica 1) Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola 2) I. Dane osobowe i rodziców 3) 1. Imię/ imiona i nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL, w przypadku braku nr PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzając ego tożsamość 4. Imię/ imiona i nazwiska Matki Dyrektor Publicznego Przedszkola w Niedomicach ul. Szkolna 2.. Adres jednostki do której składany jest wniosek 1 ) Zgodnie z art. 3 pkt 10 ustawy o systemie oświaty rodzic to również opiekun prawny oraz osoby lub podmioty sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 2 ) Zgodnie z art. 20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 3 ) Zgodnie z art. 20t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek musi zawiera dane ujęte w punktach 1-5 tabeli (podać obowiązkowo), natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają (bardzo ułatwi to kontakt i sprawowanie opieki nad dzieckiem).
rodziców (opiekunów)d ziecka Ojca 5. Kod pocztowy Adres miejsca zamieszkania rodziców i 4) Miejscowość Ulica 6. Numer domu/ numer mieszkania Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matk i Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Deklarowany pobyt w placówce: 1) Godziny pobytu w placówce: od.. do.. 2) Posiłki*: śniadanie obiad podwieczorek * wybrane posiłki zaznaczyć znakiem X III. Informacja o złożonych wnioskach o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 5) Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek do więcej niż jednego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy jednostek (do których złożył wniosek) w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego 6 ) 2. Przedszkole drugiego wyboru nazwa i adres przedszkola 3. Przedszkole trzeciego wyboru nazwa i adres przedszkola IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 7) 4 ) Zgodnie z art. 20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie ustawowe kryterium 1. Wielodzietność Oświadczenie 9) o wielodzietności kandydata rodziny 8) Zawierające klauzulę; Jestem świadomy (co najmniej 3 dzieci) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie 10) 7. Objęcie pieczą zastępczą oświadczenia Orzeczenie* o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Orzeczenie *o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne Orzeczenie* o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne Orzeczenie*o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, lub inne równoważne Oświadczenie 11) o samotnym wychowywaniu oraz o niewychowywaniu żadnego wspólnie z jego rodzicem potwierdzone odpowiednio* (jeśli dotyczy); prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającym rozwód lub separację, aktem zgonu. Dokument potwierdzający* objęcie pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 poz. 135 ze zmianami) *Należy złożyć kopię poświadczoną notarialnie albo urzędowo zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam oświadczenia 12) o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie... V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora przedszkola w uzgodnieniu z organem prowadzącym 13) We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak Nie a) Oboje rodzice lub rodzic samotnie wychowujący dziecko jest zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy lub przynajmniej jedno z rodziców osobiście prowadzi działalność gospodarczą zarejestrowaną b) Rodzeństwo kontynuuje wychowanie przedszkolne w danym przedszkolu/oddziale przedszkolnym c) Deklarowany czas pobytu w przedszkolu/oddziale przedszkolnym wynosi, co najmniej 8 godzin d) Dziecko z miejscowości, w której znajduje się przedszkole/oddział przedszkolny Jeżeli w którymś z punktów od a) do d) zaznaczono Tak należy dołączyć odpowiednie oświadczenie! Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty, w postępowaniu rekrutacyjnym na rok szkolny 2014/15 spełnianie przez dziecko kryteriów określonych przez dyrektora przedszkola w uzgodnieniu z burmistrzem jest potwierdzanie oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Tak Nie
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 14). 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. Data Czytelny podpis wnioskodawcy rodzica
5 5) Zgodnie z art. 20za ust. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli lub innych form wychowania przedszkolnego. 6 6) Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 7 ) Zgodnie a art. 20c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę kryteria określone ustawowo, wymienione w tabeli. Każde kryterium ma jednakową wartość. 8 ) Zgodnie z art. 20b pkt 1 wielodzietność rodziny oznacza to, że w rodzinie wychowuje się troje i więcej dzieci. 9 ) Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 10 ) Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, jest to wychowywanie przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji lub osobę rozwiedzioną co potwierdza prawomocny wyrok sądu, chyba że osoba taka wychowuje co najmniej jedno wspólnie z jego rodzicem. 11 ) Oświadczenie zgodne z treścią definicji podanej w pkt 8) zawierającą klauzulę; Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, która zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 12 ) Obowiązek składania dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów wynika z art. 20t ust. 2 pkt 1 ustawy o systemie oświaty.
13 ) Zgodnie z art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. 14 ) Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.