Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2013 będzie wynosić:

Podobne dokumenty
DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA

Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r.

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O DOFINANSOWANIE DO PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH WYPRAWKA SZKOLNA

* dotyczy tylko uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym

W N I O S E K. Do Dyrektora

Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014

WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012

WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014

KOMU PRZYSŁUGUJE DOFINANSOWANIE NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW?

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014 informacje wstępne

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

Rządowy program pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna Źródło danych: projekt uchwały oraz rozporządzenia Rady Ministrów

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dofinansowanie do podręczników

pochodzących z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 5 ust.

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) 3. Adres zamieszkania. 3. Numer telefonu

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015

ZARZĄDZENIE NR 57/13 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 30 lipca 2013 r.

Wyprawka szkolna w 2014 r.

Zarządzenie nr 021/14/2013. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

ZARZĄDZENIE NR 109 / 2015 BURMISTRZA MIASTA TURKU z dnia 29 lipca 2015 r.

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić)

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014

Rządowy program pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

Burmistrz Miasta i Gminy Pobiedziska informuje o możliwości dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka szkolna

Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r.

WYPRAWKA SZKOLNA informacja na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów. (Dz. U. z r., poz. 818) KRYTERIA PRZYZNAWANIA POMOCY UCZNIOM

Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2014 będzie wynosić:

... (miejscowość, data) (adres) Do Dyrektora. w...

Wsparciem w formie pomocy dofinansowania zakupu podręczników mają zostać objęci uczniowie rozpoczynający naukę w roku szkolnym 2013/2014 w klasach:

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014

I. Osoby uprawnione do skorzystania z pomocy

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 druk nr 1

dofinansowanie zakupu podręczników wyprawka szkolna 2013/2014

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania

..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/

ZARZĄDZENIE NR 76/12 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 31 lipca 2012 r.

Wyprawka szkolna 2013

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015 informacje

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 8 sierpnia 2014 r.

III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 16 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

ZARZĄDZENIE Nr 89/2012 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 17 lipca 2012 r.

Gmina Łapy Wyprawka szkolna w 2013 roku

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

W roku szkolnym 2014/2015 z Wyprawki szkolnej zostali wyłączeni pierwszoklasiści szkół podstawowych, którzy 1 września otrzymają rządowy podręcznik.

POMOC W ZAKUPIE PODRĘCZNIKÓW W 2014 R. - WYPRAWKA SZKOLNA. I. Dofinansowanie zakupu podręczników w Gminie Nowy Targ będzie udzielane uczniom:

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

Rządowy program Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2014/2015

Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.

Pomocy udziela się uczniom:

pliki do pobrania : Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3

..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 19 lipca 2012 r.

Wyprawka szkolna 2014

WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna


RZĄDOWY PROGRAM POMOCY UCZNIOM W 2013 r. - "WYPRAWKA SZKOLNA"

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

ZARZĄDZENIE NR 67/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 12 sierpnia 2014 r.

WYPRAWKA SZKOLNA na rok szkolny 2013/2014 informacje

WYPRAWKA SZKOLNA 2013 informacja na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów (Dz. U. z r., poz. 818) KRYTERIA PRZYZNAWANIA POMOCY UCZNIOM

Szczegółowe warunki udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręcznikó...

Wyprawka szkolna 2015/2016

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu

Wyprawka szkolna w 2014 roku

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę:

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko

Wyprawka szkolna 2015

W Krakowie wnioski składa się w szkole. Szkoła ma obowiązek przekazać listę do MOPS do 6 go września 2012 (czwartek).

Dofinansowanie do podręczników Wyprawka szkolna 2015.

Wyprawka szkolna 2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Wyprawka szkolna

Wyprawka szkolna w 2014 roku


..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/ Termin składania wniosków: do dnia r. W N I O S E K

I. Osoby uprawnione do skorzystania z pomocy

Wniosek o udzielenie dofinansowania. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2012/2013

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

I N F O R M A C J A WYPRAWKA SZKOLNA - ROK SZKOLNY 2014/2015 SZKOŁA PODSTAWOWA -UCZNIOWIE KLAS II-III

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Ogłoszenie Burmistrza Miasta Wysokie Mazowieckie z dnia 12 sierpnia 2014 roku

Transkrypt:

Informujemy o możliwości skorzystania z pomocy na dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - Wyprawka szkolna" dzieciom i młodzieży uczęszczającym do szkół i placówek Gminy Zaklików. Na podstawie Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna" dofinansowanie zakupu podręczników przysługuje następującym uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2013/2014 naukę: 1. Uczniom klas I szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie nie będzie wyższy niż 539 zł. netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie o świadczeniach rodzinnych); 2. Uczniom klas ll-lll i V szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 456 zł. netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie o pomocy społecznej); 3. Uczniom klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 456 zł. netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie o pomocy społecznej); 4. Uczniom szkól podstawowych, gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych: a) słabowidzącym, b) niesłyszącym, c) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, d) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, e) z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, - posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczającym do wszystkich klas wymienionych szkół; 5. Uczniom szkół specjalnych przysposabiających do pracy z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi; 6. Uczniom pochodzącym z rodzin niespełniających kryterium dochodowego tj. 456 zł. netto na osobę w rodzinie, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej (pochodzących z rodzin, wymagających wsparcia ze względu m.in. na ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, długotrwałą lub ciężką chorobę, przemoc w rodzinie, bezradność w sprawach opiekuńczo - wychowawczych, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizm lub narkomanią, zdarzenie losowe) na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej. Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2013 będzie wynosić: 1) dla uczniów klas I - III szkoły podstawowej; 2) dla uczniów klas I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia; 3) dla uczniów: a) niepełnosprawnych: klas I - III szkoły podstawowej oraz klas I - III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, b) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej i gimnazjum do kwoty 225 zł

- niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; 4) dla uczniów szkoły specjalnej przysposabiającej do pracy dla uczniów: 1) niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących): klas I-III szkoły podstawowej oraz klas I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, 2) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej i gimnazjum - korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, książek pomocniczych lub materiałów dydaktycznych, koszt ich nie może być wyższy niż 25% kwoty 770 zł 1) dla uczniów klasy V szkoły podstawowej; 2) dla uczniów klasy V ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia oraz klasy II ogólnokształcącej szkoły baletowej, 3) 3) dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, klas IV-VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia oraz klas I-III ogólnokształcącej szkoły baletowej, niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania Dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, klas IV-VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia oraz klas I-III ogólnokształcącej szkoły baletowej, korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt ich nie może być wyższy niż 40% kwoty 770 zł Dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, klas I-III ogólnokształcącej szkoły do kwoty 770 zł do kwoty 325 zł do kwoty 770 zł do kwoty 350 zł

muzycznej II stopnia, klas I-III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych oraz klas IV-VI ogólnokształcącej szkoły baletowej, niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania Dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, klas I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas I-III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych oraz klas IV-VI ogólnokształcącej szkoły baletowej, korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt ich nie może być wyższy niż 50% kwoty 607 zł 1) dla uczniów klasy II zasadniczej szkoły zawodowej; 2) dla uczniów niepełnosprawnych zasadniczej szkoły zawodowej 1) dla uczniów klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: liceum ogólnokształcącego i technikum; 2) dla uczniów klasy V ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klasy V ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, klasy II liceum plastycznego oraz klasy VIII ogólnokształcącej szkoły baletowej; 3) dla uczniów niepełnosprawnych: liceum ogólnokształcącego, klas IV-VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klas IV-VI ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, liceum plastycznego, klas VII-IX ogólnokształcącej szkoły baletowej, klasy III liceum profilowanego, technikum oraz klasy III technikum uzupełniającego do kwoty 607 zł do kwoty 390 zł do kwoty 445 zł Zasady udzielania pomocy: Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników realizowana będzie na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych), a także nauczyciela, pracownika socjalnego lub innej osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. Wójt Gminy Zaklików ustali zarządzeniem termin składania wniosków. Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014. Dyrektor szkoły zwraca rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) koszt zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym również koszt zakupu książek pomocniczych

i materiałów dydaktycznych, po przedłożeniu dowody zakupu, do ww. wysokości wartości pomocy. W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu ww. podręczników jest faktura wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych. W przypadku złożenia oświadczenia, należy dołączyć informacje o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w roku 2013 Wyprawka szkolna. W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów, koszt zakupu tych podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) do wysokości ww. pomocy, po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu. Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki, książki pomocnicze i materiały dydaktyczne. Do wniosku należy dołączyć: Zaświadczenie o wysokości dochodów; w uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów; W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego; W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno - pedagogiczną w tym poradnię specjalistyczną; W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, pochodzącego z rodziny, w której dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe zapisane w ustawie o pomocy społecznej, do wniosku - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy dołączyć uzasadnienie. Załączone zaświadczenia/oświadczenia obejmować powinny dochody z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu, z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Akty prawne dotyczące Programu dostępne są na stronie internetowej Ministerstwa Edukacji Narodowej: 1) Projekt uchwały w sprawie Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - Wyprawka szkolna"; 2) Projekt rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników, książek pomocniczych i materiałów dydaktycznych. https://www.men.gov.pl/index.php?limitstart=10

wzór wniosku: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW NA ROK SZKOLNY 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania Tel. kontaktowy:.. II. DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Nazwa szkoły.... Klasa. PESEL III. OKOLICZNOŚCI UZASADNIAJĄCE UBIEGANIE SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA (zaznaczyć x) Miesięczny dochód na osobę nie przekracza 456 zł Miesięczny dochód na osobę nie przekracza 539 zł SYTUACJA RODZINNA: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność przemoc alkoholizm, narkomania zdarzenie losowe choroba inne, (jakie?). Uzasadnienie wniosku (należy wskazać, dlaczego, pomimo przekroczenia kryterium dochodowego, uczeń powinien otrzymać pomoc):... IV. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 1. WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5. 6. 7. MIEJSCE ZATRUDNIENIA LUB NAUKI

V. ŹRÓDŁA DOCHODU W RODZINIE (Za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, zaznaczyć x): 1. Wynagrodzenie za pracę (netto)... zł 2. Stałe zasiłki z OPS.... zł 3. Emerytury, renty... zł 4. Świadczenia rodzinne... zł 5. Dodatek mieszkaniowy..... zł 6. Alimenty........ zł 7. Stypendia....... zł 8. Zasiłek dla bezrobotnych..... zł 9. Dochody z gospodarstwa rolnego (250 zł x ha przeliczeniowy)...... zł 10. Dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł 11. Inne dochody... zł Łączne dochody rodziny Średni miesięczny dochód na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi.. zł Słownie:.. Do wniosku załączam: Zaświadczenie o dochodach netto Zaświadczenie z Urzędu Gminy o dochodach z gospodarstwa rolnego Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności Gospodarczej Kserokopie opłacanych składek ZUS. KRUS Zaświadczenie z OPS o korzystaniu z świadczeń Zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych z ZUS, KRUS Kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymanie alimentów Zaświadczenie z PUP o wypłacanych zasiłkach dla bezrobotnych Inne (jakie?).. Oświadczenie o: Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych, zgodnie z art. 233 1 kodeksu karnego (DZ. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - KTO SKŁADAJĄC ZEZNANIA MAJĄCE SŁUŻYĆ ZA DOWÓD W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM NA PODSTAWIE USTAWY ZEZNAJE NIEPRAWDĘ LUB ZATAJA PRAWDĘ PODLEGA KARZE POZBAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT 3 Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić dyrektora szkoły w. o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania świadczenia, Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami korzystania z dofinansowania na zakup podręczników w ramach Rządowego programu Wyprawka szkolna, Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)..... (data)... (podpis wnioskodawcy)