Zalacznik nr 1.31. FORMULARZ CENOWY - Pakiet Nr 31 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy Nazwa Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc cena op. wartosc % cena op. wartosc handlowa postaci opak. netto netto netto netto VAT brutto brutto 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Meropenem inj 0.5 x1 650 2 Meropenem inj 1.0 x1 500 Slownie: wartosc brutto pakietu o... Data:...... pieczatka i podpis Wykonawcy
FORMULARZ CENOWY-Pakiet 32 Zalacznik nr 1.32. do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Gentamycin sulphate inj.lv. 0.04 x10 20 2. Gentamycin sulphate inj/lv. 0.08 x10 75 10x10x 3. Gentamycin gabka 0,5em x1 6 Slownie: wartosc brutto pakietu..e... Data:......
Zalacznik nr 1.33 FORMULARZ CENOWY - Pakiet Nr 33 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Benzvlicenicillini crist ini. 1 mln x1 360 2 Benzvlicenicillini crist ini. 3 mln x1 150 3 Benzvlicenicillini procainicum ini. 1,2 mln x 1 120 4 Benzvlicenicillini crocainicum ini. 2,4 mln x1 60 Slownie:wartosc brutto pakietu... Data:......
Zalacznik nr 1.34 FORMULARZ CENOWY - Pakiet Nr 34 do oferty na dostawy antybiotyków Sulfonamidy pieczec Wykonawcy 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Co - trimoxazol susp 80.0 1 6 2 Co - trimoxazol tabl 0.48 x20 120 3 Co - trimoxazol tabl 0,96 x10 220 4 Co - trimoxazol inj 0.48 x10 420 Slownie: wartosc brutto pakietu...... Data:... podpis i pieczatka Wykonawcy
FORMULARZ CENOWY - Pakiet Nr 35 Zalacznik nr 1.35 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Ciprofloxacin tabl 0.25 x10 140 2 Ciprofloxacin tabl 0.5 x10 500 3 Ciprofloxacin inj 0,1/10ml x 1 9500 4 Ciprofloxacin inj. 0,2/20ml x1 6200 Slownie:wartosc brutto pakietu... Data:...... pieczatka i podpis Wykonawcy
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.36 FORMULARZ CENOWY -Pakiet 36 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne handlowa postaci opak. netto netto VAT brutto brutto 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Flucitosine fi. 250 mi. x1 160 I Slownie wartosc pakietu brutto: o... Data:......
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.37 FORMULARZ CENOWY -Pakiet 37 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 FIueonazole fi 50 x1 580 Slownie wartosc pakietu brutto: 0000000000000000000000.0000 Data:.. o.. o.. o.. oo.......
pieczec Wykonawcy Nazwa Zalacznik nr 1.38 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 38 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 FIueonazole fi 100 x1 780 Slownie wartosc pakietu brutto:........................... Data:......... (pieczatka i podpis Wykonawcy
Zalacznik nr 1.39 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 39 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy pl grzybiczne 1 2 3. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 FIueonazole tab!. 50mg x1 770 Slownie wartosc pakietu brutto: 000000000000000000000000000 Data:. o.. o o0 0... (pieczatka i podpis Wykonawcy
Zalacznik nr 1.40 Pakiet 40 do otwerty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne pieczec Wykonawcy Nazwa Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3' 4 5 6 7 8 9 10 1 Ketokonazole tab!. 0,2 x20 200 Slownie wartosc pakietu brutto: 000000000000000000000000000 Data:.. o.. o.. o.. o.. o.....
Zalacznik nr 1.41 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 41 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne pieczec Wykonawcy 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Nystatin tab!. 500tysj. x16 390 Slownie wartosc pakietu brutto:........................... Data:...... pieczatka i podpis Wykonawcy
pieczec Wykonawcy FORMULARZ CENOWY - Pakiet 42 pl grzybiczne Zalacznik nr 1.42 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 1 Nystatin 5U5p. 2,4 mln j. 24 mi. 150 Slowniewartosc pakietu brutto: O" o...00.00 "0..0..0..0... Data:...... ( pieczatka i podpis Wykonawcy
Zalacznik nr 1.43 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 43 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne pieczec Wykonawcy Nazwa Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op wartosc % cena op. wartosc 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tabl.dop 1 Nystatin och. 1OOtysj x10 10 Slownie wartosc pakietu brutto:... Data:...... (pieczatka i podpis Wykonawcy
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.44 FORMULARZ OFERTOWY - Pakiet 44 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne Lp Nazwa miedzynarodowa nazwa Poslac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Amfoterycyna B 1 (forma lipidowa) fi. 100 mg x 1 14 Slowniewartosc pakietu brutto:... Data:......
Zalacznik nr 1.45 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 45 do oferty na dostawy antybiotyków pl grzybiczne pieczec Wykonawcy 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Amfoterycyna B (forma 1 liposomalna,koloidalna) fi. 50 mg x 1 25 Slownie wartosc pakietu brutto:... Data:......
FORMULARZ CENOWY - Pakiet 46 Zalacznik nr 1.46 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Itrakonazol tab!. 100mg% x1 840 Slownie: wartosc brutto pakietu... Data:............... o...... o.................... ( pieczatka i podpis Wykonawcy
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.47 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 47 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Imipenem/cilastin inj. 0,59 x5 202 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:......
Zalacznik nr 1.48 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 48 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy handlowa postaci opak. netto netto VAT brutto brutto 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Aztreonam inj. 1,00 x 1 50 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:......
Zalacznik nr 1.49 FORMULARZ CENOWY - Pakiet 49 do oferty na dostawy antybiotyków pieczec Wykonawcy Nazwa Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Testarpen test x 10test x1 50 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:... Wykonawca lub Przedstawiciel... ( pieczatka i podpis)
pieczec Wykonawcy Pakiet 50 Zalaczniknr 1.50 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3' 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Rifampicin caps 0,15 x 100 10 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:...... ( pieczatka i podpis Wykonawca)
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.51 FORMULARZ OFERTOWY -Pakiet 51 do oferty na dostawy antybiotyków Nazwa Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Netilmicinum inj. 50 mg/2ml x1 550 I Slownie: wartosc brutto pakietu I I Data:...... ( pieczatka i podpis) I I I I
Zalacznik nr 1.52 pieczec Wykonawcy Nazwa FORMULARZ CENOWY -Pakiet 52 do oferty na dostawy antybiotyków Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Netilmicinum inj. 200 mg/2ml x 1 250 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:... ( pieczatka i podpis Wykonawca)...
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.53 FORMULARZ OFERTOWY - Pakiet 53 do oferty na dostawy antybiotyków Lp Nazwa miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc ena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Linezolid InJ. 2mg/1mi x 1worek-300ml 50 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:......
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.54 FORMULARZ OFERTOWY - Pakiet 54 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Linezolid tab!. 600mg x1 20 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:......
pieczec Wykonawcy Zalacznik nr 1.55 FORMULARZ OFERTOWY - Pakiet 55 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Azytromycin tab!. 500mg x3 30 Slownie:wartosc brutto pakietu Data:...... I I I I I I I
pieczecwykonawcy FORMULARZ OFERTOWY-Pakiet 56 Zalacznik nr 1.56 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Azytromycin tab!. 125mg x6 10 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:.........
pieczec Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY - Pakiet 57 Zalacznik nr 1.57 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Roksytromycin tab!. 150mg x10 15 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:............................................... ~
pieczec Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY-Pakiet 58 Zalacznik nr 1.58 do oferty na dostawy antybiotyków 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tabl.rozp./sus 1 Roksytromycin pp 50mg x10 15 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:......
pieczec Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY -Pakiet 59 Zalacznik nr 1.59 do oferty na dostawy antybiotyków handlowa postaci opak. netto netto VAT brutto brutto 1 2 3" 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Clarithromycin tab!. 250mg x 1 280 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:..0...... ( pieczatka i podpis Wykonawcy )
pieczecwykonawcy Nazwa FORMULARZ OFERTOWY -Pakiet 60 Zalacznik nr 1.60 do oferty na dostawy antybiotyków Lp miedzynarodowa nazwa Postac Dawka ilosc ilosc cena op. wartosc % cena op. wartosc 1 2 3* 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Clarithromycin tab!. 500mg x1 350 Slownie: wartosc brutto pakietu Data:......