PORÓWNANIE WYBRANYCH KOSZTÓW BEZPOŚREDNICH STANDARDOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ I OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM I/LUB CUKRZYCY

Nowiny Lekarskie 2013, 82, 5, 363 372 AGNIESZKA SKOWRON, WIOLETTA POLAK PORÓWNANIE WYBRANYCH KOSZTÓW BEZPOŚREDNICH STANDARDOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ I OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM I/LUB CUKRZYCY COMPARISON OF STANDARD MEDICAL CARE AND PHARMACEUTICAL CARE FOR PATIENTS WITH HYPERTENSION AND/OR DIABETES THE ELEMENTS OF DIRECT COSTS Zakład Farmacji Społecznej, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: dr hab. n. farm. Agnieszka Skowron Streszczenie Wstęp. Jednym z podstawowych zadań farmaceuty prowadzącego opiekę farmaceutyczną jest wykrywanie i rozwiązywanie problemów lekowych, czego konsekwencją mogą być zmiany w kosztach prowadzonej farmakoterapii. Cel. Ocena kosztów związanych z farmakoterapią pacjentów chorych na nadciśnienie i/lub cukrzycę, objętych opieką farmaceutyczną w porównaniu do pacjentów objętych standardową opieką zdrowotną w Polsce z perspektywy Narodowego Funduszu Zdrowia. Materiał i metody. Porównanie interwencji: opieki farmaceutycznej (OF) i standardowej opieki medycznej (SO) pod względem kosztów farmakoterapii. Dane dotyczące kosztów związanych z opieką farmaceutyczną uzyskano na podstawie wyników projektu FONTiC (Farmaceutyczna Opieka w Nadciśnieniu i Cukrzycy). Dane grupy kontrolnej pochodzą z analizy dokumentacji medycznej pacjentów wybranych przychodni ogólnodostępnych. Wyniki. Uzyskano dane 41 pacjentów objętych OF (20 chorych na nadciśnienie bez współistniejącej cukrzycy oraz 21 chorych na cukrzycę) i 316 pacjentów objętych SO (227 chorych na nadciśnienie bez współistniejącej cukrzycy oraz 89 chorych na cukrzycę). Średni koszt leków hipotensyjnych wśród pacjentów z nadciśnieniem bez współistniejącej cukrzycy wyniósł 8,87 PLN/30 dni/ osobę (SD 6,30 PLN) w przypadku OF i 8,26 PLN/30 dni/osobę (SD 10,19 PLN) w przypadku SO, a w grupie pacjentów z cukrzycą 12,22 PLN/30 dni/osobę (SD 16,70 PLN) dla OF i 8,98 PLN/30 dni/osobę (SD 8,96 PLN) dla SO. Średni koszt insulinoterapii wyniósł 23,04 PLN/30 dni/osobę (SD 50,47 PLN) w przypadku OF i 20,54 PLN/30 dni/osobę (SD 49,00 PLN) w przypadku SO; koszty pozostałych leków hipoglikemizujących wyniosły odpowiednio 11,95 PLN/30 dni/osobę (SD 23,79 PLN) i 4,29 PLN/30 dni/ osobę (SD 5,99 PLN). Wnioski. Nie obserwowano różnic w rozkładzie kosztów pomiędzy grupami pacjentów objętymi opieką farmaceutyczną a standardową opieką medyczną. SŁOWA KLUCZOWE: opieka farmaceutyczna, koszty bezpośrednie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca. Abstract Introduction. Identification and resolution of drug-related problems are the main duties of the pharmacists who perform pharmaceutical care. Changes in the patients pharmacotherapy made as a consequence of pharmaceutical care may affect the costs of therapy. Aim. Analysis of the antihypertensive and hypoglycemic pharmacotherapy costs related to the provision of pharmaceutical care (PC) versus standard medical care (SMC) from the national payer perspective. Material and methods. Comparison of costs of hypertension and/or diabetes treatment during PC and SMC. The PCHAD (Pharmaceutical Care in Hypertension and Diabetes) Project was the source of information about PC results. SMC was assessed by retrospective analysis of medical documentation of the out-patient clinics patients. Results. Analysis was performed for 41 patients included in the PCHAD project (20 patients with hypertension without diabetes and 21 patients with diabetes) and 316 patients covered by SMC (227 patients with hypertension without diabetes and 89 patients with diabetes). The mean cost of antihypertensive drugs for patients with hypertension without diabetes in PC group was 8.87 PLN/30 days/person (SD 6.30 PLN) and 8.26 PLN/30 days/person (SD 10.19 PLN) in SMC group, for patients with diabetes 12.22 PLN/30 days/person (SD 16.70 PLN) in PC group and 8.98 PLN/30 days/person (SD 8.96 PLN) in SMC group. The mean cost of insulin therapy was 23.04 PLN/30 days/person (SD 50.47 PLN) in PC group and 20.54 PLN/30 days/person (SD 49.00 PLN) in SMC group. The mean cost of hypoglycemic drugs other than insulin was 11.95 PLN/30 days/person (SD 23.79 PLN) for PC group and 4.29 PLN/30 days/person (SD 5.99 PLN) for SMC group. Conclusions. The differences in costs of pharmacotherapy between patients included in the PC project and patients covered by SMC were not significant. KEY WORDS: pharmaceutical care, direct costs, hypertension, diabetes.

364 Agnieszka Skowron, Wioletta Polak Wstęp Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia oraz Międzynarodowej Federacji Farmaceutycznej farmaceuta jako fachowy pracownik systemu opieki zdrowotnej ma do spełnienia wiele zadań w zakresie poprawy stanu zdrowia społeczeństwa i pacjentów. Wskazywane role nie koncentrują się jedynie na wydawaniu leków i udzielaniu o nich informacji. Farmaceuta powinien angażować się w działania związane z promocją zdrowia [1, 2], identyfikacją i rozwiązywaniem problemów zdrowotnych pacjentów [1], powinien odpowiadać za właściwe, bezpieczne i skuteczne stosowanie leków przez pacjentów [1, 2] a także powinien brać pod uwagę aspekty ekonomiczne, zapewniając racjonalne wydatkowanie środków publicznych [1]. Podkreśla się również rolę współpracy farmaceuty z przedstawicielami innych zawodów biorących udział w opiece nad pacjentem [1, 2] oraz potrzebę zaangażowania farmaceutów w programy zdrowotne o zasięgu ogólnokrajowym, np. program leczenia cukrzycy czy programy z zakresu planowania rodziny [2]. Według zapisów Ustawy o Izbach aptekarskich jedną z usług farmaceutycznych mających na celu ochronę zdrowia publicznego jest również sprawowanie opieki farmaceutycznej a opieka farmaceutyczna zdefiniowana jest jako dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta [3]. Głównymi zadaniami farmaceuty prowadzącego opiekę farmaceutyczną są zapobieganie, wykrywanie i rozwiązywanie problemów lekowych [4, 5, 6], określanych jako niepożądane zdarzenie związane z farmakoterapią, wpływające lub mogące wpływać na uzyskanie pożądanego efektu zdrowotnego [5, 7]. Obecnie apteki w Polsce zapewniają pacjentom dostęp do świadczeń gwarantowanych, jakimi są zaopatrzenie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne dostępne na receptę [8] na podstawie umowy podmiotu prowadzącego aptekę z NFZ, zwaną umową na realizację recept [8], której warunki opisane są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia [9]. Opieka farmaceutyczna nie jest realizowana, co potwierdzają wyniki badań [10]. Część farmaceutów myli opiekę farmaceutyczną ze standardową obsługą pacjenta w aptece [11]. Nakłady finansowe związane z prowadzeniem opieki farmaceutycznej obejmują przede wszystkim: koszty dostosowania apteki do prowadzenia opieki, szkolenie personelu, zakup potrzebnych materiałów oraz czas pracy farmaceuty poświęcony na przeprowadzenie wizyt i przygotowanie się do nich. W niektórych krajach usługi z obszaru opieki farmaceutycznej finansowane są ze środków publicznych. W Polsce objęcie finansowaniem ze środków publicznych wymaga uznania świadczenia za tzw. świadczenia gwarantowane. Trwa dyskusja, czy opiekę farmaceutyczną można uznać za świadczenie zdrowotne, czyli działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania [12]. Świadczenie opieki zdrowotnej może zostać zakwalifikowane jako świadczenie gwarantowane po uzyskaniu rekomendacji Prezesa AOTM sformułowanej na podstawie oceny tego świadczenia w zakresie skuteczności i opłacalności z punktu widzenia publicznego płatnika (np. NFZ). Jednym z elementów tej oceny jest oszacowanie kosztów związanych z ocenianym świadczeniem zdrowotnym [12]. Cel Celem niniejszej pracy jest oszacowania kosztów farmakoterapii pacjentów chorych na nadciśnienie i/lub cukrzycę, objętych opieką farmaceutyczną w porównaniu do pacjentów objętych standardową opieką zdrowotną. Analizę przeprowadzono z punktu widzenia płatnika (Narodowego Funduszu Zdrowia). Materiał i metody Interwencje Porównano koszty farmakoterapii związane ze stosowaniem dwóch interwencji: standardowej opieki zdrowotnej (SO) oraz opieki farmaceutycznej (OF) będącej uzupełnieniem standardowej opieki zdrowotnej i prowadzonej przez farmaceutów w aptekach ogólnodostępnych. Zakres czynności z zakresu opieki farmaceutycznej ustalono w oparciu o jej definicję prawną [3], definicję Heplera i Strand [4], Strategię wdrażania opieki farmaceutycznej w Polsce [13] oraz międzynarodowe standardy i doświadczenia [6, 14]. Zgodnie z tymi zaleceniami farmaceuta prowadzący opiekę farmaceutyczną zobowiązany jest w szczególności do monitorowania farmakoterapii pacjenta w celu zapobiegania, wykrywania i rozwiązywania problemów lekowych, w tym do prowadzenia systematycznej edukacji pacjenta, monitorowania parametrów klinicznych istotnych w sytuacji zdrowotnej pacjenta dla określenia, czy farmakoterapia jest bezpieczna i skuteczna, określenia celów terapeutycznych i opracowania planu opieki farmaceutycznej oraz jego wdrożenie i monitorowanie. Wszystkie działania podejmowane są przez farmaceutę we współpracy z pacjentem i za jego zgodą i powinny być prowadzone we współdziałaniu z lekarzem wskazanym przez pacjenta. Wszystkie elementy procesu opieki muszą być dokumentowane. Procedurą porównawczą jest standardowa opieka zdrowotna rozumiana jako aktualny sposób postępowania w rzeczywistej praktyce klinicznej. W Polsce opieka zdrowotna dla pacjentów z nadciśnieniem i/lub cukrzycą może być prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub przez lekarzy specjalistów (np. kardiologa, diabetologa). Podczas wizyty lekarz ma obowiązek przeprowadzić badanie podmiotowe (wywiad),

Porównanie wybranych kosztów bezpośrednich standardowej opieki medycznej i opieki farmaceutycznej... 365 przedmiotowe (badanie fizykalne) i wykonać lub zalecić odpowiednie badania, sposoby leczenia (w tym leki), wykonać konieczne zabiegi, skierować pacjenta do innego specjalisty. Wszystkie informacje powinny zostać zanotowane w dokumentacji medycznej pacjenta. Część leków zlecanych przez lekarza prowadzącego jest refundowana. Praktycznie wszystkie usługi medyczne przeprowadzone na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego dla pacjentów ubezpieczonych w NFZ są bezpłatne. Populacja Populację docelową w analizie stanowią dorośli ( 18 r.ż.) pacjenci ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym i/lub cukrzycą typu 2, zdolni do samodzielnego funkcjonowania i komunikowania się z otoczeniem, posiadający pełną zdolność do czynności prawnych, deklarujący chęć kontaktu osobistego z przychodnią/wybraną apteką prowadzącą opiekę, którym przynajmniej 3 miesiące wcześniej zalecono stosowanie farmakoterapii (odpowiednio leków obniżających ciśnienie tętnicze lub hipoglikemizujących). Z analizy wyłączono pacjentów, u których w czasie ostatnich 6 miesięcy przed włączeniem do analizy wystąpił zawał serca lub udar mózgu oraz pacjentów ze zdiagnozowaną depresją lub schizofrenią, dializowanych, po transplantacji organów lub tkanek, uzależnionych od leków, narkotyków lub alkoholu, niemogących samodzielnie czytać oraz pozbawionych możliwości samodzielnego decydowania o sobie i swoim zdrowiu, w tym niemogących samodzielnie funkcjonować poza własnym domem. Stopień nasilenia choroby ani rodzaj stosowanych leków na nadciśnienie i/lub cukrzycę nie stanowiły kryteriów włączenia ani wyłączenia. Grupę pacjentów objętych opieką farmaceutyczną stanowiły osoby, które wyraziły pisemną zgodę na objęcie ich tą usługą farmaceutyczną. Grupa tych pacjentów mogła różnić się od osób, które nie zdecydowały sie na objęcie ich opieką farmaceutyczną, a na podjęcie decyzji mogły mieć wpływ takie czynniki jak: płeć, wiek, wykształcenie, stan zdrowia [15]. Pacjenci byli rekrutowani przez farmaceutów, na dobór grupy mogły więc wpłynąć osobiste przekonania i uprzedzenia farmaceutów. Źródła i rodzaj gromadzonych danych Dane dotyczące kosztów opieki farmaceutycznej uzyskane zostały na podstawie projektu naukowo-wdrożeniowego FONTiC Farmaceutyczna Opieka w Nadciśnieniu Tętniczym i Cukrzycy, prowadzonego przez Zakład Farmacji Społecznej UJ CM od listopada 2009 r. Jest to badanie eksperymentalne bez równoległej grupy kontrolnej. Szczegółowe założenia projektu FONTiC opisano w innych materiałach [16, 17]. Wszystkie dane związane z prowadzeniem opieki w ramach projektu gromadzone były w w internetowym systemie dokumentacji opieki farmaceutycznej opracowanym przez zespół Zakładu Farmacji Społecznej [18]. Do analizy włączono dane pacjentów, dla których w okresie od 1 listopada 2009 roku do 31 maja 2013 roku odbyły się co najmniej 2 wizyty planowane, a dokumentacja opieki farmaceutycznej była prowadzona dłużej niż 30 dni. Program FONTiC prowadzony był za zgodą lokalnej komisji bioetycznej. Informacje na temat zasobów zużywanych w wyniku standardowej opieki zdrowotnej uzyskano z przychodni ogólnodostępnych oferujących usługi lekarza POZ w ramach kontraktu z NFZ. Przeprowadzono retrospektywną ocenę dokumentacji medycznej pacjentów. Uzyskano pisemne zgody kierowników 3 przychodni: 2 przychodni na terenie województwa małopolskiego i 1 przychodni w województwie śląskim. Przychodnie te znajdowały się w miejscowościach liczących do 30000 mieszkańców. Zastosowano metodę losowania systematycznego, interwał losowania wyniósł 20. Analizowano dane 5% pacjentów spełniających założone kryteria. Bezpośrednio przeanalizowanych zostało około 29 tysięcy kart pacjentów, a 6318 z nich spełniało kryteria włączenia i wyłączenia. Dane zebrano na podstawie dokumentacji 316 pacjentów. Odnotowywano informacje dotyczące przebiegu i efektów leczenia oraz zużywanych zasobów opieki zdrowotnej w 2010 r. Dla wszystkich pacjentów objętych opieką farmaceutyczną oraz objętych opieką standardową gromadzone były informacje obejmujące: dane demograficzne (wiek, płeć, wzrost, miejsce zamieszkania, aktywność zawodowa), dodatkowe uprawnienia pacjenta wpływające na koszty opieki zdrowotnej (np. kombatant, zasłużony honorowy dawca krwi itp.), dane dotyczące stanu zdrowia (dolegliwości, choroby, w tym alergie), dane dotyczące badań (ciśnienie tętnicze, glikemia, HbA1c, lipidogram, jonogram, badanie moczu i inne), dane dotyczące farmakoterapii (nazwa leku, INN, dawka, dawkowanie, data zapisania, data zakupu, wizyty lekarskie u specjalistów skierowania oraz informacje zwrotne, zgłaszane lub zauważone problemy z leczeniem), dane dotyczące niezdolności do wykonywania pracy (zwolnienia lekarskie, hospitalizacje, renty), daty i ilość wizyt u lekarzy (POZ, specjaliści) i badań laboratoryjnych. Ocena kosztów Ocena kosztów farmakoterapii została przeprowadzona dwuetapowo. W pierwszym etapie oceniona została wielkość zużywanych zasobów (ilość wydanych jednostek dawkowania poszczególnych preparatów). W drugim etapie na podstawie wielkości zużytych zasobów oraz kosztów jednostkowych, przypisanych poszczególnym preparatom, oszacowane zostały koszty całkowite. Obliczono średnie koszty farmakoterapii związane z prowadzeniem ocenianych interwencji w okresie 30 dni, wyliczone na podstawie kosztów całkowitych i czasu trwania interwencji.

366 Agnieszka Skowron, Wioletta Polak W analizie uwzględnione zostały wszystkie leki hipotensyjne, hipoglikemizujące, preparaty potasu, leki hipolipemiczne oraz leki o działaniu przeciwzakrzepowym, należące do następujących grup ATC: A10A, A10B, A12B, B01, C02A, C02C, C02L, C03A-E, C07AA, C07AB, C07AG, C08C, C08D, C09A, C09BA, C09BB, C09C, C09DA, C09DB, C10. W przypadku analizy danych pacjentów objętych opieką standardową założono, że informacje o wydanych zaleceniach dotyczących farmakoterapii (w tym informacje o receptach bądź o zmianie zaleconego wcześniej dawkowania), informacje zwrotne od specjalistów oraz zalecenia po hospitalizacji umieszczone zostały przez lekarza POZ w dokumentacji pacjenta. Na potrzeby oceny kosztów przyjęto, że pacjent systematycznie realizuje recepty w aptece z wyjątkiem sytuacji, kiedy w dokumentacji lekarza POZ zaznaczono, że pacjent nie wykupił danego leku. W zasadach realizacji recept przyjęto następujące założenia: leki refundowane wydawane są zgodnie z obowiązującym prawem; jeśli nie podano informacji o poziomie odpłatności za leki, wybierano odpłatność korzystniejszą dla pacjenta, a odpłatność P uznawano na podstawie udokumentowanych wskazań; jeśli nie podano ilości zapisanych opakowań, przyjęto, że jest to jedno opakowanie, uwzględniono uprawnienia dodatkowe pacjenta (IB, ZHDK itp.), zgodnie z obowiązującymi przepisami [12, 19, 20]. Koszty leków refundowanych przyjęto na podstawie listy leków refundowanych z grudnia 2009 r. [21, 22, 23, 24], z grudnia 2010 r. [25, 26, 27, 28], października/listopada 2011 r. [29, 30, 31, 32] oraz obwieszczeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, publikowanych na podstawie zapisów Ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych [8]. Od 2012 r. obowiązują sztywne ceny leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych objętych decyzją o refundacji. Do 2012 r. apteki miały prawo dowolnie kształtować ceny tych leków, np. wykorzystując rabaty uzyskane od hurtowni. W oszacowaniu kosztów uwzględniono koszty maksymalne na podstawie opublikowanych cen urzędowych. Ocena statystyczna W ocenie różnic między kosztami farmakoterapii poszczególnych grup leków zastosowano test U Manna- -Whitneya. Wyniki Wyniki opracowane zostały w dwóch subpopulacjach: HT chorych na nadciśnienie tętnicze bez współistniejącej cukrzycy (niezależnie od innych schorzeń) oraz DM chorych na cukrzycę (z nadciśnieniem tętniczym lub bez, niezależnie od innych schorzeń). Podział wprowadzono z uwagi na przewidywane różnice w kosztach związanych z farmakoterapią w tych dwóch grupach pacjentów. Charakterystyka pacjentów w poszczególnych subpopulacjach przedstawiona jest w tabeli 1. Pacjenci chorzy na nadciśnienie tętnicze bez współistniejącej cukrzycy objęci opieką farmaceutyczną stosowali najczęściej leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz leki beta-adrenolityczne. Mniej niż połowie pacjentów zalecono leki o działaniu moczopędnym, leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych oraz sartany. Wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez współistniejącej cukrzycy objętych opieką standardową najczęściej zalecano leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, leki o działaniu moczopędnym oraz leki beta-adrenolityczne. Dwóm pacjentom bez rozpoznanej cukrzycy zalecone zostały leki o działaniu hipoglikemizującym w celu obniżenia podwyższonego poziomu glukozy, niezdiagnozowanego jeszcze jako cukrzyca. W przypadku pacjenta objętego opieką farmaceutyczną był to preparat refundowany dla pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą. Założono, że pacjentowi uprawnienie to nie przysługuje, więc koszt leku w całości byłby poniesiony przez pacjenta. W przypadku pacjenta objętego opieką standardową polecono stosowanie jednego z preparatów dostępnych w aptece bez recepty lekarskiej, nierefundowanego. Tabela 1. Charakterystyka demograficzna pacjentów Table 1. Demographic characteristics of the patients Subpopulacja HT DM Interwencja OF SO OF SO Ilość pacjentów 20 227 21 89 Wiek: średnia ± SD 61,9 ± 13,2* 64,4 ± 13,2 61,3 ± 7,6** 67,0 ± 10,8 Płeć kobiety: ilość (%) 11 (55%) 126 (56%) 17 (81%) 54 (61%) Ilość pacjentów z nadciśnieniem (%) 20 (100%) 227 (100%) 17 (81%) 80 (90%) Ilość wizyt*** przypadająca na 1 pacjenta : średnia ± SD 5,2 ± 2,0 7,9 ± 4,0 4,4 ± 3,6 9,1 ± 4,1 Analizowana długość opieki [dni]: średnia ± SD 189 ± 93 290 ± 50 191 ± 209 290 ± 59 * dane dla 18 pacjentów ** dane dla 19 pacjentów *** w opiece farmaceutycznej: wizyty planowane, w aptece; w opiece standardowej: wizyty u lekarza POZ

Porównanie wybranych kosztów bezpośrednich standardowej opieki medycznej i opieki farmaceutycznej... 367 Leki przeciwzakrzepowe stosował co czwarty pacjent objęty opieką farmaceutyczną i około 1/3 pacjentów objętych opieką standardową. Leki hipolipemiczne stosowało około 50% pacjentów z obu grup, preparaty potasu około 1/3 pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i około 1/4 pacjentów objętych opieką standardową. Charakterystyka farmakoterapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez współistniejącej cukrzycy przedstawiona jest w tabeli 2. Szczegółowe dane dotyczące kosztów farmakoterapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez współistniejącej cukrzycy przedstawiono w tabeli 3. Średni koszt leków hipotensyjnych wyniósł 8,87 PLN/30 dni/ Tabela 2. Charakterystyka farmakoterapii w subpopulacji HT Table 2. Information about the pharmacotherapy hypertension group C03 leki moczopędne C07 beta- -adrenolityki C08 antagoniści wapnia Ilość (%) pacjentów stosujących*: OF SO n = 20 n = 227 C02A leki adrenolityczne działające ośrodkowo 1 (5,0%) 0 (-) C02C leki adrenolityczne działające obwodowo 0 (-) 0 (-) C02L leki hipotensyjne w połączeniu z moczopędnymi 0 (-) 0 (-) A - tiazydowe 2 (10,0%) 7 (3,1%) B tiazydopodobne 5 (25,0%) 95 (41,9%) C pętlowe 1 (5,0%) 24 (10,6%) D oszczędzające potas 2 (10,0%) 20 (8,8%) E moczopędne + oszczędzające potas 1 (5,0%) 16 (7,0%) AA nieselektywne 0 (-) 8 (3,5%) AB selektywne 12 (60,0%) 128 (56,4%) AG alfa i beta 1 (5,0%) 12 (5,3%) C działające głównie na naczynia 5 (25,0%) 69 (30,4%) D działające głównie na mięsień sercowy 2 (10,0%) 9 (4,0%) A - IKA** 15 (75,0%) 151 (66,5%) C09 leki BA IKA + moczopędne 0 (-) 19 (8,4%) działające na układ BB IKA + antagoniści wapnia 0 (-) 2 (0,9%) RAA C sartany 5 (25,0%) 42 (18,5%) DA sartany + moczopędne 1 (5,0%) 17 (7,5%) DB sartany + antagoniści wapnia 1 (5,0%) 0 (-) moczopędne (C03A-E, C09BA, C09DA 9 (45,0%) 154 (67,8%) beta-adrenolityki (C07AA, C07AB, C07AG) 13 (65,0%) 144 (63,4%) antagoniści wapnia (C08C, C08D, C09BB, C09DB) 8 (40,0%) 78 (34,4%) IKA (C09A, C09BA, C09BB) 15 (75,0%) 159 (70,0%) sartany (C09C, C09DA, C09DB) 7 (35,0%) 54 (23,8%) B01 leki przeciwzakrzepowe 5 (25,0%) 70 (30,8%) C10 leki hipolipemiczne 9 (45,0%) 124 (54,6%) A12B preparaty potasu 6 (30,0%) 54 (23,8%) A10B leki hipoglikemizujące 1 (5,0%) 1 (0,4%) * dotyczy leków refundowanych i nierefundowanych ** inhibitory konwertazy angiotensyny Tabela 3. Koszty farmakoterapii w subpopulacji HT Table 3. Costs of the pharmacotherapy hypertension group OF SO n = 20 n = 227 p* Koszty leków hipotensyjnych: średnia ± SD 8,87 ± 6,30 8,26 ± 10,19 NS Koszty leków hipolipemicznych: średnia ± SD 2,26 ± 4,14 3,57 ± 5,25 NS Koszty leków przeciwzakrzepowych: średnia ± SD 1,88 ± 7,98 1,74 ± 6,70 NS Koszty preparatów potasu: średnia ± SD 0,20 ± 0,53 0,10 ± 0,82 NS NS różnica nie jest istotna statystycznie

368 Agnieszka Skowron, Wioletta Polak osobę (SD 6,30 PLN) w przypadku opieki farmaceutycznej i 8,26 PLN/30 dni/osobę (SD 10,19 PLN) w przypadku standardowej opieki zdrowotnej. Koszty leków hipotensyjnych stanowią największy odsetek analizowanych kosztów farmakoterapii. Leczenie cukrzycy wśród pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i standardową opieką zdrowotną prowadzone było głównie przy użyciu leków doustnych. Preparaty insuliny stosowane były przez około 1/3 pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i około 1/4 pacjentów objętych opieką standardową. Leczenie nadciśnienia tętniczego wśród pacjentów objętych opieką farmaceutyczną prowadzone było za pomocą różnych grup leków, głównie IKA i leków moczopędnych. Najczęściej stosowanymi grupami leków hipotensyjnych u pacjentów objętych opieką standardową były IKA, leki moczopędne i leki beta-adrenolityczne. Leczenie przeciwzakrzepowe prowadzone było u około 40% pacjentów. Leki hipolipemiczne stosowała około połowa pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i niecałe 2/3 pacjentów objętych opieką standardową. Preparaty potasu stosowane były przez około 1/4 pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i około 1/3 pacjentów objętych opieką standardową. Szczegółowe dane dotyczące farmakoterapii pacjentów chorych na cukrzycę przedstawiono w tabeli 4. Średni koszt insulinoterapii wyniósł 23,04 PLN/30 dni/osobę (SD 50,47 PLN) w przypadku opieki farmaceutycznej i 20,54 PLN/30 dni/osobę (SD 49,00 PLN) w przypadku standardowej opieki zdrowotnej; koszty terapii lekami hipoglikemizującymi innymi niż insuliny o odpowiednio 11,95 PLN/30 dni/osobę (SD 23,79 PLN) i 4,29 PLN/30 dni/osobę (SD 5,99 PLN). Zaobserwowano różnice w kosztach farmakoterapii pomiędzy Tabela 4. Charakterystyka farmakoterapii w subpopulacji DM Table 4. Information about the pharmacotherapy diabetes group C03 leki moczopędne C07 beta- -adrenolityki C08 antagoniści wapnia Ilość (%) pacjentów stosujących*: OF SO n = 21 n = 89 C02A leki adrenolityczne działające ośrodkowo 0 (-) 0 (-) C02C leki adrenolityczne działające obwodowo 0 (-) 0 (-) C02L leki hipotensyjne w połączeniu z moczopędnymi 0 (-) 0 (-) A tiazydowe 1 (4,8%) 4 (4,5%) B tiazydopodobne 7 (33,3%) 38 (42,7%) C pętlowe 0 (-) 21 (23,6%) D oszczędzające potas 2 (9,5%) 15 (16,9%) E moczopędne + oszczędzające potas 1 (4,8%) 9 (10,1%) AA nieselektywne 0 (-) 3 (3,4%) AB selektywne 9 (42,9%) 47 (52,8%) AG alfa i beta 1 (4,8%) 11 (12,4%) C działające głównie na naczynia 7 (33,3%) 31 (34,8%) D działające głównie na mięsień sercowy 3 (14,3%) 3 (3,4%) A IKA** 11 (52,4%) 68 (76,4%) BA IKA + moczopędne 1 (4,8%) 4 (4,5%) C09 leki działające BB IKA + antagoniści wapnia 1 (4,8%) 1 (1,1%) na układ RAA C sartany 7 (33,3%) 19 (21,3%) DA sartany + moczopędne 2 (9,5%) 8 (9,0%) DB sartany + antagoniści wapnia 0 (-) 0 (-) moczopędne (C03A-E, C09BA, C09DA 12 (57,1%) 63 (70,8%) beta-adrenolityki (C07AA, C07AB, C07AG) 10 (47,6%) 55 (61,8%) antagoniści wapnia (C08C, C08D, C09BB, C09DB) 11 (52,4%) 34 (38,2%) IKA (C09A, C09BA, C09BB) 12 (57,1%) 68 (76,4%) sartany (C09C, C09DA, C09DB) 8 (38,1%) 23 (25,8%) B01 leki przeciwzakrzepowe 8 (38,1%) 38 (42,7%) C10 leki hipolipemiczne 11 (52,4%) 57 (64,0%) A12B preparaty potasu 5 (23,8%) 26 (29,2%) A10A insuliny 7 (31,8%) 23 (25,8%) A10B doustne leki przeciwcukrzycowe 19 (86,4%) 70 (78,7%) * dotyczy leków refundowanych i nierefundowanych ** inhibitory konwertazy angiotensyny

Porównanie wybranych kosztów bezpośrednich standardowej opieki medycznej i opieki farmaceutycznej... 369 pacjentami obu grup, jednak różnice te nie były isotne statystycznie. Szczegółowe dane przedstawiające koszty farmakoterapii pacjentów chorych na cukrzycę przedstawiono w tabeli 5. ce między farmaceutami w poszczególnych elementach prowadzonej dokumentacji [36]. Średni wiek pacjentów uwzględnionych w analizie jest zbliżony do obserwowanego w badaniach innych autorów [33, 35, 37, 38]. Tabela 5. Koszty farmakoterapii w subpopulacji DM Table 5. Costs of the pharmacotherapy diabetes group OF SO n = 21 n = 89 p Koszty insulin: średnia ± SD 23,04 ± 50,47 20,54 ± 49,00 NS Koszty leków hipoglikemizujących innych niż insuliny: średnia ± SD 11,95 ± 23,79 4,29 ± 5,99 NS Koszty pasków do glukometru: średnia ± SD 11,09 ± 17,86 16,36 ± 20,93 NS Koszty leków hipotensyjnych: średnia ± SD 12,22 ± 16,70 8,98 ± 8,96 NS Koszty leków hipolipemicznych: średnia ± SD 3,09 ± 5,38 5,16 ± 6,51 NS Koszty leków przeciwzakrzepowych: średnia ± SD 0,14 ± 0,65 2,42 ± 9,24 NS Koszty preparatów potasu: średnia ± SD 0,06 ± 0,28 0,07 ± 0,25 NS NS różnica nie jest istotna statystycznie Dyskusja W niniejszym badaniu w ocenie kosztów związanych z opieką standardową oparto się na dokumentacji medycznej pacjentów POZ, istnieje więc grupa pacjentów, leczonych wyłącznie przez lekarzy specjalistów, do której nie można odnieść uzyskanych wyników. Badania wskazują jednak, że większość pacjentów chorych na nadciśnienie (w tym pacjentów z cukrzycą) korzysta z opieki lekarza POZ co najmniej raz na pół roku. W badaniu Wassel, którym objęto 89 osób z nadciśnieniem (w tym 3 osoby z cukrzycą typu 1 i 4 osoby z cukrzycą typu 2) w latach 2010 2011, 58 pacjentów korzystało wyłącznie z porad lekarza POZ, a 29 pacjentów z porad POZ oraz kardiologa, przy czym wszyscy pacjenci korzystający z opieki lekarza POZ odbywali wizyty co najmniej raz na pół roku. Leczenie 2 z 89 pacjentów prowadzone było wyłącznie pod kontrolą kardiologa [33]. Również w badaniu pilotażowym spośród 20 osób z nadciśnieniem tętniczym, 19 korzystało z opieki lekarza POZ co najmniej raz na pół roku [34]. Ponadto badanie DETENT, obejmujące ponad 24 tysiące pacjentów z nadciśnieniem (w tym chorych na cukrzycę, stanowiących około 30% pacjentów), pokazało, że leczenie prowadzone przez lekarzy POZ jest porównywalne z leczeniem prowadzonym przez specjalistę kardiologa [35]. Informacje dotyczące farmakoterapii pacjentów objętych opieką farmaceutyczną pochodzą wyłącznie z dokumentacji prowadzonej przez farmaceutów; koordynatorzy programu FONTiC nie mieli możliwości bezpośredniego kontaktu z włączonymi przez farmaceutów pacjentami. Przed rozpoczęciem prowadzenia opieki przez farmaceutę szczegółowe informacje dotyczące zakresu i sposobu dokumentowania danych pacjentów przekazywane były farmaceutom przez koordynatora programu FON- TiC, nie weryfikowano jednak stopnia przyswojenia tych informacji. Jak wskazują inni badacze, dokumentacja prowadzona przez farmaceutów może nie być kompletnym źródłem danych, mogą również występować różni- Charakterystyka farmakoterapii Obecne wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wskazują, że wybór leku może zależeć od wielu czynników, m. in. schorzeń towarzyszących czy możliwości wystąpienia interakcji [39]. Głównymi grupami leków, zalecanymi w pierwszej kolejności zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej, są diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne, leki beta-adrenolityczne (głównie o działaniu wazodylatacyjnym), antagoniści wapnia (głównie dihydropirydynowe), inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) oraz leki blokujące receptor AT1 (sartany) [39]. W badaniu DETENT najczęściej stosowanymi grupami leków były kolejno: IKA, leki beta-adrenolityczne oraz leki moczopędne [35]. Biorąc pod uwagę subpopulację pacjentów z cukrzycą, można zauważyć, że te grupy leków były również stosowane najczęściej, jednak większa ilość pacjentów stosowała leki moczopędne, które stanowiły drugą w kolejności częstości stosowania grupę preparatów hipotensyjnych [40]. Podobną kolejność zaobserwowano w badaniu Wassel [33]. W badaniu POZ-NAD z 2007 r. o zasięgu ogólnopolskim, obejmującym ponad 74 tysiące pacjentów poradni POZ, z nadciśnieniem zdiagnozowanym co najmniej 6 miesięcy wcześniej, z których 23,3% pacjentów chorowało również na cukrzycę, wykazano, że najczęściej stosowane były leki z grupy IKA, a w dalszej kolejności leki beta-adrenolityczne i moczopędne (u tej samej ilości pacjentów) [38]. Podobnie jak w niniejszym badaniu, inni autorzy wskazują, że inhibitory konwertazy angiotensyny są najczęściej stosowaną grupą leków hipotensyjnych. W badaniu DETENT oraz w badaniu Wassel, IKA stosowane były u ponad 80% pacjentów [33, 35], a w subpopulacji pacjentów z cukrzycą u prawie 90% pacjentów [40]. W badaniu POZ-NAD leki z grupy IKA zalecono 62,1% pacjentów [38]. Leki beta-adrenolityczne stosowało około 60% pacjentów, jedynie wśród pacjentów z cukrzycą objętych opieką farmaceutyczną odsetek ten był niższy i wyniósł

370 Agnieszka Skowron, Wioletta Polak mniej niż 50%. Porównywalne wyniki uzyskano w badaniu Wassel (57,3% pacjentów [33]). W badaniu POZ-NAD leki beta-adrenolityczne stosowane były przez 40,9% pacjentów [38], natomiast w badaniu DETENT zaobserwowano częstsze zlecanie tej grupy leków [35, 40]. Wyniki niniejszego badania wskazują, że leki moczopędne są stosowane przez około 50% pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i około 70% pacjentów objętych opieką standardową, co stanowi wynik zbliżony do badania Wassel [33] i badania DETENT w subpopulacji pacjentów z cukrzycą [40]. Pozostałe badania wykazują niższy odsetek pacjentów stosujących tę grupę leków [35, 38]. Leki z grupy antagonistów wapnia zostały zalecone u około 40% pacjentów, z wyjątkiem pacjentów chorych na cukrzycę objętych opieką farmaceutyczną, wśród których ponad 50% pacjentów stosowało tę grupę leków. W badaniu DETENT leki z tej grupy zostały zalecone u 38,9% pacjentów lekarzy kardiologów i 28,4% pacjentów lekarzy POZ [35], a w subpopulacji pacjentów z cukrzycą u 43,2% pacjentów [40]. W badaniach Wassel i POZ-NAD u 27,0% pacjentów [33]. W badaniu POZ-NAD ta grupa leków stosowana była przez 28,1% pacjentów [38]. Spośród 5 podstawowych grup leków hipotensyjnych wskazanych przez PTNT, sartany były stosowane najrzadziej u nieco ponad 1/3 pacjentów objętych opieką farmaceutyczną i około 1/4 pacjentów objętych opieką standardową. Zbliżone wyniki uzyskano w badaniu DETENT [35, 40]. W badaniu Wassel i POZ-NAD sartany zalecane były rzadziej, u około 15% pacjentów [33, 38]. W badanej populacji jedynie 1 pacjent objęty opieką farmaceutyczną stosował lek o działaniu alfa-adrenolitycznym. Leki z tej grupy stosowało około 10% pacjentów badania DETENT [35, 40], 3,4% pacjentów w badaniu Wassel [33], a w badaniu POZ-NAD 2,4% pacjentów [38]. Preparaty potasu były stosowane przez 1/4 1/3 pacjentów. Zgodnie z wynikami badań Wassel preparaty te stosowało 16,9% pacjentów [33]. W grupie pacjentów chorych na nadciśnienie bez współistniejącej cukrzycy leki przeciwzakrzepowe stosowała mniej niż 1/3 pacjentów, natomiast wśród pacjentów chorych n cukrzycę około 40% pacjentów. Podobne wyniki przedstawiono w badaniu Wassel (43,8% pacjentów) [33]. Leki obniżające poziom lipidów stosowane były u około 50% pacjentów, z wyjątkiem pacjentów chorych na cukrzycę, objętych opieką standardową, wśród których co trzeci pacjent nie stosował tej grupy leków. Według badań Wassel leki hipolipemizujące stosowane były przez 46,1% pacjentów [33], natomiast według badania POZ-NAD przez 56,3% pacjentów [38]. Według badań Kobus z 2010 r., przeprowadzonych w ciągu 3 miesięcy wśród pacjentów zgłaszających się do poradni POZ, 14,3% pacjentów chorych na cukrzycę stosowało insulinę [41]. W analizowanej grupie pacjentów odsetek ten był wyższy i wyniósł około 30%. Koszty terapii W 2010 r. refundacja preparatów stosowanych w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego (kod ATC: C) stanowiła 14% całkowitej refundacji leków [42]. W grupie 25 leków generujących najwyższe koszty znajdują się preparaty insuliny (3 rodzaje, w sumie 5,26% kwoty refundacji), 2 statyny, 1 inhibitor konwertazy angiotensyny i 2 substancje o działaniu alfa-adrenolitycznym [42]. Niewiele badań odnosi się do kosztów terapii pacjentów chorych na nadciśnienie i/lub cukrzycę. We wspomnianym wcześniej badaniu Wassel brano pod uwagę pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze, niezależnie od występowania cukrzycy. Według tego badania farmakoterapia nadciśnienia w okresie 24 miesięcy kosztowała NFZ 22 559,71 PLN, czyli średni miesięczny koszt leków hipotensyjnych dla 1 pacjenta to 10,56 PLN [33], natomiast w badaniu pilotażowym roczny koszt terapii przeciwnadciśnieniowej z perspektywy NFZ wyniósł 3605,66 PLN w grupie 20 osób, czyli średni miesięczny koszt leków hipotensyjnych dla 1 pacjenta to 15,02 PLN [34]. Na preparaty zawierające potas NFZ przeznaczył 37,67 PLN w ciągu 24 miesięcy, czyli średnio miesięcznie 0,02 PLN na 1 pacjenta [33]. Wydatki NFZ na refundację leków przeciwpłytkowych stanowiły 89,04 PLN w ciągu 24 miesięcy, co w przeliczeniu na koszt miesięczny terapii dla 1 pacjenta wynosi 0,04 PLN [33]. W ciągu 24 miesięcy NFZ wydał na leki hipolipemizujące 15 261,95 PLN; średni miesięczny koszt tych leków dla 1 pacjenta to 7,15 PLN [33]. Według danych Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w okresie od 1 stycznia do 15 października 2009 r. na refundację leków przeciwzakrzepowych (B01) przeznaczono 42 711 296,12 PLN dla 172 334 pacjentów [43], co daje średni koszt miesięczny przypadający na 1 osobę w wysokości 8,65 PLN. Na leki zmniejszające poziom lipidów Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w okresie od 1 stycznia do 15 października 2009 roku przeznaczył 27 563 390,97 PLN dla 554 359 pacjentów [43], czyli średnio 5,24 PLN/miesiąc/osobę. Dane te jednak dotyczą wszystkich pacjentów stosujących wskazane leki, również pacjentów niechorujących na nadciśnienie lub cukrzycę. Ponadto dane te nie są porównywalne z uzyskanymi w niniejszym badaniu wynikami z powodu braku informacji umożliwiającej obliczenie średniego miesięcznego kosztu przypadającego na przeciętnego pacjenta. Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w okresie od 1 stycznia do 15 października 2009 roku przeznaczył na refundację leków przeciwcukrzycowych 48638 424,92 PLN dla 316 276 pacjentów [43]; po przeliczeniu koszt miesięczny wyniósł 16,19 PLN. Na refundowane insuliny w 2010 r. dla 603 232 pełnoletnich chorych NFZ przeznaczył 577 603 926,75 PLN; średni miesięczny koszt terapii 1 pacjenta wyniósł więc 79,79 PLN [44]. Podobnie jednak jak w przypadku leków przeciwzakrzepowych i hipolipemicznych, dane te odnoszą się wyłącznie do pacjentów stosujących wspomniane preparaty, a nie do przeciętnego pacjenta chorego na cukrzycę.

Porównanie wybranych kosztów bezpośrednich standardowej opieki medycznej i opieki farmaceutycznej... 371 Wnioski W kosztach farmakoterapii nadciśnienia tętniczego największą grupę stanowią oczywiście leki hipotensyjne, a wśród nich najczęściej stosowane są inhibitory konwertazy angiotensyny. W grupie chorych z cukrzycą znaczną część kosztów farmakoterapii stanowi insulinoterapia. Nie obserwowano różnic w rozkładzie kosztów pomiędzy grupami pacjentów objętymi opieką farmaceutyczną a standardową opieką medyczną. Praca fi nansowana ze środków na naukę w latach 2009 2012 jako projekt badawczy (NN405378737). Piśmiennictwo 1. International Pharmaceutical Federation (FIP), World Health Organisation. FIP/WHO Joint Guidelines on Good Pharmacy Practice Standards for Quality Services (2011, Hyderabad). [Internet] [cytowane 6.08.2013] Dostępne na: http://www.fip.org/statements. English. 2. World Health Organisation. The role of the pharmacist in the health care system. 1994. English. 3. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich. Dz.U. 1991 nr 41 poz. 179 z późn zmianami. 4. Hepler C.D., Strand L.M. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47(3):533 543. English, 5. Strand L.M., Morley P.C. Cipolle R.J. et al. Drug-related problems: their structure and function. DICP 1990;24(11):1093 1097. English. 6. Cipolle R.J., Strand L.M., Morley P.C. Pharmaceutical Care practice: the clinician's guide. New York: The McGraw- Hill Companies Inc. 2004:1 394. English. 7. Pharmaceutical Care Network Europe. [Internet] [cytowane 23.06.2012] Dostępne na: http://pcne.org/. English. 8. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Dz.U. 2011 nr 122, poz. 696, z późn zmianami. 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept. Dz.U. 2011 nr 271, poz. 1606, z późn. zmianami. 10. XXI Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Postawa farmaceutów wobec opieki farmaceutycznej i jej definiowanie; 12 15.09.2010; Gdańsk: MSMStudio; 2010. 11. Szalonka K. Opieka farmaceutyczna w ochronie zdrowia Polaków. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2011. 1 271. 12. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dz.U. 2004 nr 210, poz. 2135, z późn. zmianami. 13. Bąbelek T., Brandys J., Grześkowiak E. et al. Strategia wdrażania opieki farmaceutycznej w Polsce. Biuletyn Naczelnej Rady Aptekarskiej. 2007;IV/17/2007:I XII. 14. International Pharmaceutical Federation (FIP). FIP Statement of Professional Standards on Pharmaceutical Care (1998, The Hague). [Internet] [cytowane 06.08.2013] Dostępne na: http://www.fip.org/statements. English. 15. Jędrychowski W. Podstawy epidemiologii. Kraków: Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum. 1995:1 289. 16. Strona informacyjna o projekcie FONTiC. [Internet] [cytowane 29.05.2012] Dostępne na: http://www.font.edu.pl. 17. Skowron A. Model opieki farmaceutycznej dla polskiego systemu zdrowotnego. Kraków, Fall; 2011:1 332. 18. Skowron A., Polak W., Polak S., Polak M. Dokumentowanie opieki farmaceutycznej z wykorzystaniem bazy FON- TiC. Farm Pol. 2010;66(6):393 402. 19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 lutego 2010 roku w sprawie wykazu leków dla świadczeniobiorcy posiadającego tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu. Dz.U. 2010 nr 23, poz. 119. 20. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie wykazu leków dla świadczeniobiorcy posiadającego tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu. Dz.U. 2008 nr 118, poz. 761. 21. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające. Dz.U. 2009 nr 212, poz. 1646. 22. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. Dz.U. 2009 nr 212, poz. 1647. 23. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu cen urzędowych hurtowych i detalicznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Dz.U. 2009 nr 212, poz. 1649. 24. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. Dz.U. 2009 nr 212, poz. 1648. 25. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające. Dz.U. 2010 nr 251, poz. 1686. 26. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. Dz.U. 2010 nr 251, poz. 1687. 27. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu cen urzędowych hurtowych i detalicznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Dz.U. 2010 nr 251, poz. 1689. 28. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. Dz.U. 2010 nr 253, poz. 1699. 29. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające. Dz.U. 2011 nr 241, poz. 1440. 30. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są

372 Agnieszka Skowron, Wioletta Polak przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. Dz.U. 2011 nr 242, poz. 1442. 31. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2011 r. w sprawie wykazu cen urzędowych hurtowych i detalicznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Dz.U. 2011 nr 242, poz. 1443. 32. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. w sprawie limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. Dz.U. 2011 nr 241, poz. 1441. 33. Wassel A., promotor: Nowakowska E. Rola farmaceuty w monitorowaniu terapii pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze. Ocena farmakoekonomiczna kosztów leczenia. Praca doktorska. Poznań: Wydział Farmaceutyczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego; 2012. 34. Wassel A., Nowakowska E., Bryl W. et al. Koszty bezpośrednie leczenia nadciśnienia tętniczego badanie pilotażowe. Nadciśn Tętn. 2010;14(6):460 473. 35. Szczepaniak-Chicheł L., Tykarski A. Decyzje Terapeutyczne w leczeniu Nadciśnienia Tętniczego w Polsce porównanie postępowania lekarzy POZ i kradiologów wyniki badania DETENT. Nadciśn Tętn. 2009;13(2):82 96. 36. Krska J., Avery A.J., Community Pharmacy Medicines Management Project Evaluation Team. Evaluation of medication reviews conducted by community pharmacists: a quantitative analysis of documented issues and recommendations. Br J Clin Pharmacol 2008;65[3]:386 396. 37. Bajkowska-Fiedziukiewicz A., Mikołajczyk-Swatko A., Cypryk K. Przewlekłe powikłania w populacji chorych na cukrzycę typu 2. Prz Menopauz. 2009;3:170 174. 38. Steciwko A., Januszewicz A., Opolski G. et al. Leczenie nadciśnienia tętniczego u 74 745 chorych w praktyce lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wyniki badania POZ- -NAD. Nadciśn Tętn. 2008;12(2):101 108. 39. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nadciśn Tętn. 2011;15(2):55 82. 40. Szczepaniak-Chicheł L., Tykarski A. Decyzje terapeutyczne w leczeniu Nadciśnienia Tętniczego w Polsce różnice w postępowaniu w zależności od współistnienia powikłań i wybranych chorób towarzyszących. Nadciśn Tętn. 2009;13(5):300 319. 41. Kobus G., Małkińska E., Bachórzewska-Gajewska H. Czynniki ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych wśród pacjentów zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Prz Kardiodiabet. 2010;5(2):87 92. 42. Departament Gospodarki Lekami, Narodowy Fundusz Zdrowia. Refundacja 2010 Raport na temat wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia z tytułu refundacji leków. Warszawa, kwiecień 2011. [Internet] [cytowane 27.08.2013] Dostępne na: http://www.nfz.gov.pl/new/?katnr=8&dzialn r=2&artnr=4487. 43. Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ, Wydział Gospodarki Lekami, Dział Monitorowania, Analiz i Kontroli. Raport porównawczy dotyczący refundacji leków w okresie od 1 stycznia do 15 października 2008 i 2009 roku w Małopolskim Oddziale Wojewódzkim NFZ. [Internet] [cytowane 27.08.2013] Dostępne na: http://www.nfz-krakow.pl/index.php?site=art&idd = 28&ida = 37. 44. Kowalski A., Śliwczyński A., Brzozowska M. et al. Stosowanie insuliny w leczeniu cukrzycy w Polsce na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (2008 2010). Terapia. 2012;5(1(272)):41 51. Adres do korespondencji: Zakład Farmacji Społecznej, Wydział Farmaceutyczny Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum ul. Medyczna 9, 30-688 Kraków tel.: 12 620 58 20 fax: 12 620 55 19 e-mail: askowron@cm-uj.krakow.pl