BIBLIOTEKA PACJENTA HEMATOONKOLOGICZNEGO Polineuropatia indukowana chemioterapią informacja dla chorych
Słowo wstępne Drodzy Państwo, Oddajemy do Waszych rąk kolejną broszurę edukacyjną dotyczącą polineuropatii w szpiczaku mnogim. Jak pisałam we wstępie do poprzednich broszur, proaktywna postawa Pacjenta wobec choroby i procesu leczenia to pierwszy krok do jej przezwyciężenia. Pacjent i lekarz to tandem, który powinien ze sobą szczerze rozmawiać o wszystkich problemach związanych z chorobą i podjętą terapią. Aby rozumieć proces leczenia, skutecznie kontrolować chorobę, mądrze współpracować z lekarzem, Pacjent powinien mieć jak największą wiedzę na temat swojej choroby. Polineuropatia to uszkodzenie nerwów obwodowych, a ból neuropatyczny powstaje właśnie w wyniku uszkodzenia układu nerwowego. Podstawowymi kryteriami w ocenie zaawansowania polineuropatii są badania neurologiczne, aby stwierdzić, czy polineuropatia jest I, II czy III stopnia. Równie ważnym kryterium w ocenie zaawansowania polineuropatii jest ścisły związek zaburzeń czucia z funkcjonowaniem pacjenta i jego aktywnością w dniu codziennym. Jednym z podstawowych celów Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem jest edukacja Pacjentów, stąd poszerzanie Państwa wiedzy w tym zakresie. Chcemy, aby mogli Państwo bez obaw rozmawiać z lekarzem o wszelkich kwestiach związanych z chorobą i procesem leczenia. Zaangażowani i dobrze wyedukowani Pacjenci, dzięki ścisłej współpracy z lekarzem, wiedzą, że należy informować go o wszelkich odczuciach, takich jak nadreaktywność na ciepło, dotyk, ból, mrowienia, obrzęki, zasinienia. Świadomi Pacjenci wraz z lekarzem prowadzącym mają największe szanse na znalezienie najskuteczniejszej metody złagodzenia problemu polineuropatii i być może zmiany leczenia, a tym samym na dobre funkcjonowanie i sukces w leczeniu szpiczaka mnogiego czego z całego serca Państwu życzę. Prezes Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem mgr Wiesława Adamiec www.fundacjacarita.pl Opracowanie merytoryczne: prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Klinika Hematologii we Wrocławiu 2 Słowo wstępne
Spis treści Informacja dla chorych na szpiczaka plazmocytowego 4 Czynniki wpływające na wystąpienie PN u chorych na szpiczaka plazmocytowego 5 Co to jest polineuropatia? 6 Co to jest ból neuropatyczny? 7 Neuropatia wywołana talidomidem 8 Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem 9 Leczenie polineuropatii 11 Spis treści 3
Informacja dla chorych na szpiczaka plazmocytowego Wprowadzenie do leczenia szpiczaka plazmocytowego (ang. Multiple myeloma, MM) talidomidu i bortezomibu spowodowało wystąpienie poważnego problemu terapeutycznego jakim są polineuropatie obwodowe (PN), będące jednym z najważniejszych działań niepożądanych tych leków. Do leków od dawna stosowanych w leczeniu MM, który mogą uszkadzać obwodowy układ nerwowy zalicza się winkrystynę. Należy również pamiętać, że objawy polineuropatii występują u około 13%, a neurograficznie stwierdza się je nawet u 39% chorych na MM przed rozpoczęciem leczenia cytostatycznego, co oznacza, że sama choroba może spowodować uszkodzenie nerwów obwodowych. Polineuropatia wywołana talidomidem i bortezomibem należy do grupy neuropatii indukowanych chemioterapią (ang. CINP- chemiotherapy-induced neuropathy). Ma charakter toksycznej neuropatii czuciowej. Dominującymi objawami są parestezje i dolegliwości bólowe, których nasilenie może uniemożliwiać kontynuację leczenia. Termin ból neuropatyczny odnosi się do bólu spowodowanego lub wywołanego pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego. Z punktu widzenia pacjenta i lekarza szybkie rozpoznanie pierwszych symptomów i objawów polineuropatii oraz zastosowanie właściwego postępowania ograniczającego nasilanie tego powikłania, pozwala na przeprowadzenie skutecznego leczenia przyczynowego szpiczaka. 4 Informacja dla chorych na szpiczaka plazmocytowego
Czynniki wpływające na wystąpienie PN u chorych na szpiczaka plazmocytowego 1. Choroba: PN występuje u 13% chorych na szpiczaka plazmocytowego ze świeżym rozpoznaniem i 81% chorych ze szpiczakiem nawrotowym/opornym 2. Leczenie szpiczaka: winkrystyna, talidomid, lenalidomid, bortezomib 3. Choroby współistniejące np. cukrzyca Czynniki wpływające na wystąpienie PN u chorych na szpiczaka plazmocytowego 5
Co to jest polineuropatia? Polineuropatia jest to uszkodzenie nerwów obwodowych. Każdy nerw obwodowy zawiera włókna ruchowe, włókna czuciowe i włókna autonomiczne. 1. Włókna ruchowe przewodzą bodźce ruchowe dla mięśni (kierunek przewodzenia: od mózgu do mięśnia). Przy prawidłowym przewodzeniu impulsów włóknami ruchowymi mamy zachowaną sprawność ruchową i siłę mięśniową. 2. Włókna czuciowe przewodzą z obwodu do mózgu bodźce czuciowe: odczuwamy ciepło, zimno, dotyk, ból, ułożenie poszczególnych części ciała (czucie głębokie). 3. Włókna autonomiczne są odpowiedzialne za prawidłowe unerwienie narządów wewnętrznych, a w nerwach kończyn unerwienie naczyń. Uszkodzenie włókien autonomicznych w nerwach obwodowych kończyn dolnych powoduje zaburzenia potliwości, obrzęki, zasinienia i zblednięcie skóry. 6 Co to jest polineuropatia?
Co to jest ból neuropatyczny? Określenie ból neuropatyczny oznacza, że ból powstał w wyniku uszkodzenia układu nerwowego. Ocenę stopnia ciężkości bólów neuropatycznych po chemioterapii przeprowadza się przy użyciu kryteriów tzw. czuciowej neuropatii toksycznej (snci-ctc; Sensory National Cancer Institute- Common Toxicity Criteria-v.3.0.) (tabl.1) Ważnymi kryteriami w ocenie zaawansowania PN jest związek zaburzeń czucia z funkcjonowaniem i aktywnością dnia codziennego. Co to jest ból neuropatyczny? 7
Neuropatia wywołana talidomidem Czas od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia objawów polineuropatii Wystąpienie neuropatii w przebiegu leczenia talidomidem zależy od czasu trwania terapii i stosowanej dawki leku. Polineuropatia wywołana talidomidem rozwija się zwykle w 1 do 8 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Obraz kliniczny polineuropatii indukowanej talidomidem 1. Ma charakter neuropatii czuciowej lub czuciowo - ruchowej. 2. Pierwsze objawy lokalizują się w kończynach dolnych, najbardziej odczuwalne są w obrębie stóp, a następnie ujawniają się w zakresie dłoni. Nie ma objawów uszkodzenia nerwów na twarzy i tułowiu. 3. Objawy: parestezje czyli nieprawidłowe odczucia w postaci drętwień i mrowień, obniżenie czucia (hipestezja) - zawsze pierwsze! 4. Objawy: niedoczulica oraz zaburzenia progu czucia bólu, temperatury, wibracji (nie zawsze), zaburzenia ruchowe (nie zawsze), pojawiają się później. 5. Zaburzenia chodu (późny objaw polineuropatii). 6. Osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, ale brak całkowitej arefleksji. 7. Symptomy i objawy polineuropatii korelują ze skumulowaną dawką talidomidu. 8 Neuropatia wywołana talidomidem
Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem Neuropatia wywołana bortezomibem ma charakter symetrycznej neuropatii czuciowej. Wśród objawów często podawanych przez pacjentów jako pierwsze są parestezje (mrowienia i drętwienia), które wyprzedzają występowanie doznań bólowych. Pacjenci najczęściej opisują ból jako przeszywający, świdrujący, rozszczepiający, ostry jak rażenie piorunem, parzący. Czas od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia polineuropatii Polineuropatia występuje tylko u części pacjentów leczonych bortezomibem. Nie wykazano korelacji pomiędzy skumulowaną dawką leku i/lub czasem trwania terapii (liczba cykli bortezomibu) a wystąpieniem dolegliwości bólowych. Oznacza to, że objawy polineuropatii mogą ujawnić się na każdym etapie leczenia. Czynniki wpływające na wystąpienie polineuropatii indukowanej bortezomibem Do czynników predysponujących do wystąpienia neuropatii indukowanej bortezomibem zalicza się obecność klinicznych cech neuropatii przed leczeniem i współistnienie cukrzycy. Nie wykazano natomiast, by na rozwój neuropatii wpływał wiek chorych, płeć, wcześniejsze kuracje talidomidem, czy bortezomib jest podawany jako jedyny lek czy w połączeniu z deksametazonem, talidomidem lub innymi cytostatykami (cisplatyna, doxorubicyna, cyklofosfamid, etopozyd). Istnieje związek polineuropatii z dawką dzienną leku (1,0 mg/m 2 vs. 1,3 mg/m 2 ). Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem 9
Częstość neuropatii wywołanej bortezomidem W wieloośrodkowym badaniu SUMMIT, neuropatia w trakcie leczenia bortezomibem pojawiła się lub jej objawy zwiększyły się u 31% chorych. W grupie z objawami neuropatii u 60% chorych nasilenie było łagodne (1 0 i 2 0 wg NCI-CTC), a u 40% znaczne (3 0 wg NCI-CTC). W grupie chorych z neuropatią 3 0 wg NCI-CTC i/lub neuropatią o niższym stopniu nasilenia, u których przerwano leczenie, u 71% nastąpiło istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych. Czas do osiągnięcia poprawy zależał od stopnia ciężkości tego powikłania i wynosił od 3 do 8 miesięcy. Obraz kliniczny polineuropatii indukowanej bortezomibem 1. Dominują zaburzenia czucia, ze stopniowym narastaniem ich natężenia do objawów bólowych włącznie. Przeważa uszkodzenie włókien przewodzących czucie bólu i temperatury (tzw. czucie powierzchniowe) nad uszkodzeniem włókien przewodzących czucie ułożenia, ruchu i wibracji (czucie głębokie). 2. Uszkodzenie włókien ruchowych występuje u niewielkiego odsetka pacjentów, zwykle w okresie już rozwiniętych zaburzeń czucia. Objawy deficytu ruchowego nie powodują dysfunkcji ruchowej. 3. Zaburzenia ze strony układu autonomicznego, najczęściej pod postacią obniżenia ciśnienia tętniczego przy pionizacji, mogą wystąpić, ale są bardzo rzadkie. 4. W odróżnieniu od neuropatii talidomidowej, neuropatia indukowana bortezomibem jest w dużym odsetku przypadków odwracalna w wyniku modyfikacji leczenia. 10 Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem
Leczenie polineuropatii Zasady ogólne 1. U chorych leczonych talidomidem zaleca się kontynuowanie leczenia lenalidomidem, który znacząco mniej uszkadza nerwy obwodowe. U chorych leczonych bortezomibem zaleca się podawanie leku podskórnie i podawanie deksametazonu w sekwencji dzień przed/po, co istotnie zmniejsza uszkodzenie nerwów. Zastosowanie drogi podskórnej podania leku, w porównaniu z iniekcją dożylną istotnie zmniejszyło nasilenie polineuropatii, nie wpływając na odsetek uzyskanych odpowiedzi terapeutycznych, czas przeżycia wolny od progresji i całkowity czas przeżycia. 2. Wskazane jest u każdego pacjenta ustalenie stanu neurologicznego na początku terapii talidomidem i bortezomibem oraz monitorowanie powikłań neurologicznych w czasie leczenia. 3. Suplementacja witamin, zwłaszcza witaminy z grupy B, kwasu foliowego, witaminy E, magnezu, potasu. 4. Odpowiednia dieta (zwiększenie podaży potasu). 5. W razie wystąpienia nietypowych powikłań neurologicznych, konsultacja z neurologiem. 6. Modyfikacja dawki talidomidu i bortezomibu w zależności od stopnia polineuropatii (tabl.2, tabl.3). Leczenie polineuropatii 11
Leczenie bólu neuropatycznego Leczenie bólu neuropatycznego, w tym bólu wywołanego stosowaniem talidomidu i bortezomibu u chorych na MM stanowi poważny problem terapeutyczny. W każdym przypadku rozpoznania zespołu bólu neuropatycznego wskazane jest włączenie terapii p/bólowej. Nie poznane są w pełni mechanizmy powstawania bólu, stąd ogromna różnorodność leków stosowanych do jego zwalczaniu. Przedstawione grupy leków stosowane jako leki pierwszego rzutu w bólu neuropatycznym są rekomendowane przez Amerykańskie i Europejskie Towarzystwa Neurologiczne 1. Leki przeciwpadaczkowe, najlepsze efekty p/bólowe wykazuje gabapentyna (GBP) oraz pregabalina (PG), 2. Antydepresyjne leki trójpierścieniowe np nortryptylina 3. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny np. duloteksyna 4. Plastry naskórne z 5% lidokainą Tabl. 1. Stopnie nasilenia polineuropatii czuciowego wg skali snci-ctc. Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3 Stopień 4 parestezje w wywiadzie lub osłabienie odruchów głębokich w badaniu fizykalnym, ale w/w symptomy i objawy nie mają wpływu na funkcjonowanie parestezje w wywiadzie lub osłabienie czucia bólu w badaniu fizykalnym wpływające na funkcjonowanie ale nie wpływające na dzienną aktywność zaburzenia czucia (hipostezja lub parestezje) istotnie zmieniające codzienną aktywność stałe i ciężkie zaburzenia czucia w sposób znaczący ograniczające funkcjonowanie 12 Leczenie polineuropatii
Tabl. 2. Modyfikacja leczenia talidomidem chorych na MM w zależności od stopnia nasilenia polineuropatii czuciowej wg skali snci-ctc. Skala snci-ctc 1 o parestezje, zniesienie odruchów skokowych, bez zaburzeń funkcji i bólu 2 o zaburzenia funkcji bez wpływy na aktywność dnia codziennego 3 o wpływ na aktywność dnia codziennego 4 o trwałe objawy dysfunkcji nerwów czuciowych Dawkowanie talidomidu Bez zmian dawkowania leku Redukcja dawki do 50% lub przerwanie leczenia i monitorwanie stanu pacjenta (badanie neurologiczne). Jeżeli nie ma poprawy lub pogłębianie się neuropatii przerwanie leczenia. W przypadku poprawy (stopień 1 neuropatii lub jej wycofanie się) powrót do leczenia 50 % ostatniej dawki, jeżeli korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem powikłań Przerwanie leczenia Przerwanie leczenia Leczenie polineuropatii 13
Tabl. 3. Modyfikacja leczenia bortezomibem chorych na MM w zależności od stopnia nasilenia polineuropatii czuciowej wg skali snci-ctc. Skala snci-ctc 1 o parestezje, zniesienie odruchów skokowych, bez zaburzeń funkcji i bólu 1 o 2 o 2 o 3 o z towarzyszącym zespołem bólowym lub zaburzenia funkcji bez wpływu na aktywność dnia codziennego z towarzyszącym zespołem bólowym lub wpływ na aktywność dnia codziennego 4 o trwałe objawy dysfunkcji nerwów czuciowych Dawkowanie bortezomibu Bez zmian dawkowania leku Redukcja dawki do 1 mg/m 2 Wstrzymanie leczenia do czasu ustąpienia objawów neurotoksyczności z następowym włączeniem leku w dawce 0,7 mg/m 2 1x/tydzień Stałe odstawienie bortezomibu 14 Leczenie polineuropatii
Leczenie polineuropatii 15
BIBLIOTEKA PACJENTA HEMATOONKOLOGICZNEGO POWSTAŁA DZIĘKI INICJATYWIE WSPÓLNA DROGA E-mail: kontakt@wspolnadroga.org.pl Strona WWW: www.wspolnadroga.org.pl Szpiczak mnogi Wiesława Adamiec +48 668 302 989 Mariola Grabarczyk +48 504 043 907 E-mail: kontakt@fundacjacarita.pl Przewlekła białaczka szpikowa Jacek Gugulski +48 504 153 136 E-mail: biuro@spbs.com.pl Broszura powstała dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Celgene Sp. z o.o.