Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim ul. Przasnyska 77B, 06-200 Maków Mazowiecki, tel./faks (29) 717-27-82 e-mail: wama@praca.gov.pl, http://pupmakowmaz.bip.gov.pl/ (pieczęć podmiotu)... (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. UWAGA: Wszelkie wydatki na kształcenie ustawiczne poniesione przez pracodawcę przed złożeniem wniosku i zawarciem umowy nie będą uwzględniane przy rozliczeniach. Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo, maszynowo bądź wyraźnym drukowanym pismem. W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Podstawa prawna: w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity. Dz. U. z 2015 r., poz. 149); w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014 r., poz. 639); w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 59 z 2007 r.,poz.404 z późn. zm.) oraz jej przepisów wykonawczych, w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z dn. 23.12.2013 r.), w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z dn. 23.12.2013 r.), I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: Nazwa pracodawcy Pracodawcą w rozumieniu art.3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. Forma organizacyjno-prawna:... jednostka budżetowa lub przedsiębiorstwo: spółka prawa handlowego, działalność indywidualna osoby fizycznej w tym prowadzona w ramach spółki cywilnej, stowarzyszenie, fundacja, spółdzielnia Adres siedziby: miejscowość... ul... kod... poczta... województwo... tel.... fax... email:
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: miejscowość... ul... kod... poczta... województwo... tel.... fax... email: NIP... REGON... Oznaczenie rodzaju działalności gospodarczej według PKD... Liczba zatrudnionych osób w dniu złożenia wniosku:... Wielkość pracodawcy mikro / małe / średnie / inne Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się, jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się, jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Numer rachunku bankowego: Osoba wskazana przez pracodawcę do kontaktów: Imię i nazwisko: tel.... email... Osoba/y upoważnione do zawarcia umowy w imieniu pracodawcy: a)......... Imię i nazwisko Stanowisko Seria i numer dowodu osobistego b)......... Imię i nazwisko Stanowisko Seria i numer dowodu osobistego
II. DZIAŁANIA WSKAZANE PRZEZ PRACODAWCĘ W RAMACH WSPARCIA KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Lp. Wyszczególnienie działań Liczba osób uczestniczących w kształceniu ustawicznym Ogółem w tym Pracodawcy w tym pracownicy Liczba osób według grup wiekowych 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej Termin realizacji (należy podać miesiąc i rok) Planowane do poniesienia koszty 1 ogółem w tym Krajowy Fundusz Szkoleniowy W tym wkład własny Pracodawcy 1. Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS 2. Kursy ( kierunki) : 3. 4. 5. 6. Studia podyplomowe( kierunki) Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych(nazwy egzaminów) : Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Ogółem: 1 Na podstawie art. 69b ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy urząd może przyznać środki KFS w wysokości 80% kosztów, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy, a pracodawca pokrywa 20 % kosztów lub w przypadku mikroprzedsiębiorstw 100% ww. kosztów.
Całkowita wysokość wydatków, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy: Wnioskowana wysokość środków 2 : 1) Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę 3 : Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb Pracodawcy:... data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy 2 Starosta może przyznać środki z KFS w wysokości 80% kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika 3 Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawca nie uwzględnia innych kosztów, które ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
CZĘŚĆ II wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym Wezwano do uzupełnienia data wezwania -... r. Uzupełniono dnia... r. Wniosek rozpatrzony POZYTYWNIE............... data i podpis Kierownika Wniosek rozpatrzony NEGATYWNIE (uzasadnienie odrzucenia wniosku)............... data i podpis Kierownika Przyznano środki na kształcenie ustawiczne z KFS dla:............. (Nazwa Podmiotu) Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Makowie Mazowieckim w wysokości:.zł (słownie......) POZYTYWNA / NEGATYWNA (niepotrzebne skreślić)... data i podpis Dyrektora PUP działającego z upoważnienia Starosty ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Oświadczenie Wnioskodawcy (załącznik nr 1). 2. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis (załącznik nr 2); 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami. 4. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (załącznik nr 3) 5. Inne (podać jakie): Uwaga! Wszystkie kserokopie dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem.
Załącznik nr 1 (pieczęć firmowa )............................................... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (załącznik do wniosku o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego) Oświadczam co następuje: 1. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639). 2. Koszt dofinansowania z KFS planowanych form wsparcia nie przekroczy na jednego pracownika 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku. 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną de minimis. 4. Nie toczy się w stosunku do Wnioskodawcy, postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne, a także nie został złożony wniosek oraz nie przewiduje się złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego Wnioskodawcy. 5. Zapoznałem (am) się z treścią art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity. Dz. U. z 2015 r., poz. 149), art. 20 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2014r. Poz. 598) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639). 6. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o któej mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 7. Nieposiadam/my w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych. 9. Spełniam warunki, o których mowa rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r. str. 1) lub w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 10. W okresie bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych powstałem/nie powstałem * wskutek połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw lub podziału na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa. 11. Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. *niepotrzebne skreślić.......................................... data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy
Załącznik nr 2 (pieczęć firmowa)............................................... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS (załącznik do wniosku o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego) Oświadczam, co następuje: (Pełna nazwa Pracodawcy) w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe przed dniem złożenia niniejszego wniosku o udzielenie pomocy publicznej nie otrzymałem/am/ otrzymałem/am 4 pomoc publiczną de minimis 5 (należy dołączyć kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy) w następującej wielkości: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna jej otrzymania Dzień/miesiąc/rok udzielenia pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy Wartość pomocy brutto w PLN w EURO RAZEM:......................................... data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 4 niepotrzebne skreślić 5 do przedstawionej pomocy de minimis należy zaliczyć również pomoc de minimis uzyskanaą zgodnie z definicją pojęcia jednego przedsiębiorstwa tzw. "jedno przedsiębiorstwo" obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w pkt a)-d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo