Ewa Pasieka KATALOG POTENCJALNYCH ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH JAKO NARZĘDZIE DOSKONALENIA JAKOŚCI W RENTGENODIAGNOSTYCE Zgodnie z art. 33.c pkt.7 Ustawy z dnia 29 listopada 2000r. Prawo atomowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 264) w podmiotach leczniczych, w których wykorzystywane jest promieniowanie rentgenowskie należy wdrożyć System Zarządzania Jakością w radiologii. Podstawową ideą systemów jakościowych jest doskonalenie. Doskonalenie jakości jest procesem ciągłym, którego podstawą jest analiza i wyciąganie wniosków ze wszystkiego, co robimy i jak robimy. Niedoskonałość zawsze towarzyszy podjętemu działaniu. Należy poszukiwać przyczyn popełnianych błędów oraz wprowadzać działania zapobiegawcze tak, aby w realizacji czynności podejmowanych celem udzielenia świadczenia zdrowotnego następował stały postęp. Ważne jest ustalenie sposobu oceny, przy zastosowaniu odpowiednich narzędzi, wdrożonych działań w zakresie ich skuteczności pod kątem wyeliminowania przyczyn popełnianych błędów. W marcu 2011r. w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego sporządzono i wprowadzono do realizacji Katalog Potencjalnych Zdarzeń Niepożądanych w Rentgenodiagnostyce (KPZNwRTG). W praktyce klinicznej KPZNwRTG jest narzędziem, którego celem jest określenie potencjalnych błędów, które mogą mieć miejsce podczas rentgenodiagnostyki oraz oszacowanie ryzyka, jak i prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości podczas realizacji świadczenia zdrowotnego. Katalog zawiera również informacje o wdrożonych działaniach zapobiegawczych i zapisane są w nim narzędzia oceniające skuteczność wdrożonych działań. Katalog Potencjalnych Zdarzeń Niepożądanych w Rentgenodiagnostyce został opracowany przez Zespół ds. analiz, w skład którego wchodzą przedstawiciele tych grup zawodów medycznych, którzy biorą udział w realizacji świadczenia zdrowotnego z wykorzystaniem promieniowania jonizującego tj.: lekarze o specjalizacji z radiologii i diagnostyki obrazowej oraz specjaliści dziedzin klinicznych wykorzystujących promieniowanie rentgenowskie w praktyce klinicznej, pielęgniarki, technicy elektroradiologii, jak i osoby odpowiedzialne za nadzór nad spełnieniem wymagań ochrony radiologicznej pacjenta tj.: inspektor ochrony radiologicznej oraz fizyk. Koordynatorem działań zespołu jest Pełnomocnik ds. SZJ w obszarze radiologii i medycynie nuklearnej. Zespół ds. analiz działa w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym od 2007r. a głównymi zadaniami przez niego realizowanymi są: poszukiwanie i rozpowszechnianie przykładów najlepszej praktyki (best practieces) analiza zapisów w instrukcjach i procedurach np. na zgodność z wymaganiami prawnymi w ochronie zdrowia opracowywanie pytań ankiety badania satysfakcji pacjenta oraz pracownika, analiza przeprowadzonego badania, opracowanie wyników i wyciągnięcie wniosków analiza wyników obliczeń wskaźników skuteczności procesu radiologia obrazowa i zabiegowa projektowanie działań zapobiegawczych, naprawczych, korygujących oraz wnioskowanie o wdrożenie planowanych zmian prowadzenie szkoleń Członkowie Zespołu ds. analiz dokonali identyfikacji niedoszłych zdarzeń (near miss), w zakresie których należy podjąć działania doskonalące na podstawie zgłoszonych przez pracowników Zakładu Strona 1 z 7
Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku sugestii, zebranych podczas comiesięcznych spotkań dotyczących analizy funkcjonowaniu SZJ w radiologii. W tworzeniu Katalogu uwzględniono również informacje z przeglądu piśmiennictwa (przegląd bazy Medline) oraz orzecznictwa krajowego w zakresie zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce. Na tej podstawie zidentyfikowano potencjalne zdarzenia niepożądane, które mogą mieć miejsce w rentgenodiagnostyce: Błędna identyfikacja danych osobowych pacjenta Błędna identyfikacja strony badanej, zakresu badania Wykonanie innego zdjęcia rtg niż zlecone w skierowaniu Wykonanie zdjęcia rtg lub zabiegu radiologicznego kobiecie w ciąży (poza uzasadnieniem, jakim jest sytuacją zagrożenia życia i zdrowia matki) Brak wywiadu w kierunku uczulenia na środek kontrastowy celem wykluczenia potencjalnej reakcji alergicznej Niestosowanie zasad i środków ochrony przed promieniowaniem Niepoinformowanie pacjenta o konieczności i sposobie przygotowania do badania rtg Zidentyfikowane potencjalne zdarzenie niepożądane w rentgenodiagnostyce oszacowano pod kątem ryzyka, jak i prawdopodobieństwa wystąpienia przy wykorzystaniu matrycy punktowej oceny ryzyka (Tabela 1). Potencjalne zdarzenia niepożądane w rentgenodiagnostyce Poziom ryzyka Opis ilościowy Opis jakościowy Błędna identyfikacja danych osobowych pacjenta 25 wysoki Błędna identyfikacja strony badanej, zakresu badania 25 wysoki Wykonanie innego zdjęcia rtg niż zlecone w skierowaniu 20 wysoki Wykonanie zdjęcia rtg lub zabiegu radiologicznego kobiecie w ciąży (poza uzasadnieniem, jakim jest sytuacją zagrożenia życia i zdrowia matki) 20 wysoki Niestosowanie zasad i środków ochrony przed promieniowaniem 10 średni Niepoinformowanie pacjenta o konieczności i sposobie przygotowania do badania rtg 10 średni Brak wywiadu w kierunku uczulenia na środek kontrastowy celem wykluczenia 9 średni potencjalnej reakcji alergicznej Tabela 1: Wyniki szacowania poziomu ryzyka wystąpienia potencjalnych zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce. Kolejnym etapem pracy Zespołu ds. analiz było określenie potencjalnych przyczyn zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce. W tym celu zastosowano, jako narzędzie analizy diagram przyczynowo-skutkowy Ishikawy tzw. rybią ość w kategoriach 5M + E (Man - człowiek, Method metoda, Machine maszyna, Material materiał, Management - zarządzanie, Environment- otoczenie ). Analiza wykonanych wykresów ujawniła, że generalnie występują dwa strategiczne czynniki potencjalnych przyczyn zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce tj. czynnik ludzki i technika wykonywania badania / zabiegu terapeutycznego z zastosowaniem promieniowania rentgenowskiego (Tabela 2). Strona 2 z 7
Czynnik ludzki Technika badań Personel Pacjent rentgenodiagnostycznych Za mała/ za duża liczebność obsady stanowiskowej i zmianowej Brak nadzoru koordynatora zespołu Zaburzenia komunikacji w zespole Brak zidentyfikowanej odpowiedzialności Niestaranność prowadzenia zapisów w dokumentacji medycznej Pośpiech Znużenie Brak motywacji do podnoszenia kwalifikacji zawodowych Małe lub złe doświadczenie Niezrozumienie zapisów w procedurach Brak możliwości lub utrudnienia komunikacji np. pacjent nieprzytomny, w upojeniu alkoholowym, głuchoniemy, obcokrajowiec. Niezrozumienie informacji/ polecenia Niewiedza, jako przyczyna błędnej/ niekompletnej odpowiedzi na stawiane przez personel medyczny pytania Świadome ukrywania faktów lub wprowadzanie w błąd Obniżona / podwyższona reaktywność organizmu na alergen Brak ustalonych reguł w pozycjonowaniu pacjenta (zachowanie pozycji ciała pacjenta w zależności od rodzaju zdjęcia rtg i/lub wskazania klinicznego) Brak ustalonych reguł identyfikacji danych osobowych i oznaczenia strony badanej Brak środków ochrony przed promieniowaniem jonizującym lub ich uszkodzenie Brak potwierdzenia przeprowadzenia wywiadu w kierunku uczulenia na środek kontrastowy Brak krytycyzmu oceny sytuacji klinicznej Brak świadomości własnych ograniczeń środka kontrastowego Problem przełożenia trzewi (situs viscerum inversus) Tabela 2: Czynniki potencjalnych zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce. Źródło: Opracowanie własne na podstawie analizy diagramów przyczynowo-skutkowych oraz [1,2]. W zakresie czynnika ludzkiego, należy zwrócić uwagę, iż przyczyny związane są ze wszystkimi osobami biorącymi udział w realizowanym świadczeniu zdrowotnym (pacjent, jak i pracownicy ochrony zdrowia z każdej grupy zawodów medycznych i pracowników personelu pomocniczego, w tym osoby organizujące i nadzorujące pracę) [1]. Poszukiwanie czynników potencjalnego zdarzenia niepożądanego jest szczególnie trudne i obarczone istotnym prawdopodobieństwem pomyłki w ocenie ich istotności, wzajemnych zależności i wkładu w zaistnienie zdarzenia. Wykresy przyczynowo-skutkowe ukazują mnogość i siłę wzajemnych oddziaływań wyróżnionych zjawisk oraz wskazują jakimi drogami osiągnąć żądany rezultat i jakie działania zapobiegawcze wdrożyć. W wyniku analizy czynników potencjalnych zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce wprowadzono w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku działania zapobiegawcze mające na celu prewencję niepożądanych zdarzeń (Tabela 3). Wprowadzone działania zostały zapisane w procedurach roboczych określających postępowanie personelu medycznego. Procedura jest podstawowym elementem w realizacji idei doskonalenia jakości w organizacji. Badanie Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej ujawniło, że aż 53% ankietowanych pracowników ochrony zdrowia wskazuje procedury, które są przestarzałe bądź niekompletne, jako przyczyny zdarzenia niepożądanego [3]. Rewizja zapisów w procedurach i wprowadzanie zmian (rozwinięcie lub uściślenie już istniejących zapisów w procedurach robaczych, a w razie koniczności wycofanie błędnych zapisów) ma na celu potwierdzenie realizacji zadań zgodnie z wymaganiami formalno-organizacyjnymi oraz ulepszanie sposobu realizacji zadań zawodowych z jednoznacznym określeniem odpowiedzialności. Strona 3 z 7
Działania zapobiegawcze Stosowanie punktów kontrolnych potwierdzających zachowanie dobrej praktyki wykonania zdjęcia rtg (Tabela 4). Informowanie o ryzyku radiacyjnym dla zarodka i płodu przed wykonaniem zdjęcia rtg, celem oddziaływania na świadomość pacjentek (czynnik edukujący) w zakresie negatywnych skutków działania promieniowania jonizującego. Potwierdzenie wykluczenia ciąży u kobiet w wieku rozrodczym na podstawie pisemnego oświadczenia pacjentki, stanowiącym integralną składową skierowania. Odpowiedzialność Technik elektroradiologii Lekarz kierujący Technik elektroradiologii Lekarz radiolog Technik elektroradiologii Lekarz kierujący Lekarz kierujący Lekarz radiolog Uzupełnienie wymaganych danych skierowania pismem komputerowym. Potwierdzenie przeprowadzenia wywiadu w kierunku uczulenia pacjenta na środek kontrastowy zapisy w formularzu potwierdzającym, opracowanym zgodnie z wytycznymi European Society of Urogenital Radiology (wersja 7.0 z 2008r.) [4]. Okresowe sprawdzanie środków ochrony przed promieniowaniem jonizującym (fartuchy Inspektor ochrony ołowiowe, osłony z materiału pochłaniającego promieniowanie, itp.) pod kątem poszukiwania radiologicznej pęknięć i rozdarć [5]. Tabela 3: Działania zapobiegawcze w postępowaniu personelu medycznego wprowadzone w wyniku analizy czynników potencjalnych zdarzeń niepożądanych w rentgenodiagnostyce. Punkty kontrolne potwierdzające zachowanie dobrej praktyki wykonania zdjęcia rtg Przed wykonaniem zdjęcia rtg Potwierdzenie prawidłowego działania aparatu rtg (tzw. oglądowy test codzienny, przeprowadzony w zakresie zgodnym z zaleceniami producenta aparatury medycznej) Usunięcie z drogi ruchu kolumny lampy rtg i stołu pacjenta przedmiotów mogących spowodować kolizję Sprawdzenie dostępności środków ochrony radiologicznej pacjenta Dezynfekcja powierzchni roboczych (np. blatu stołu rtg, detektora obrazu) oraz środków ochrony radiologicznej pacjenta Mycie i/lub dezynfekcja rąk Dwukrotna identyfikacja danych osobowych pacjenta (pytania wymagające aktywnej odpowiedzi, a nie tylko potwierdzenia) Potwierdzenie wykluczenia ciąży u kobiet w wieku rozrodczym uzyskanie pisemnego oświadczenia, po udzieleniu informacji o ryzyku radiacyjnym dla zarodku i płodu Potwierdzenie zakresu badania (narząd/ okolica ciała, strona badana) Weryfikacja zapisów w skierowaniu z lekarzem kierującym, jeśli są one niejasne lub nieczytelne Pouczenie pacjenta, jak należy przygotować się do danego zdjęcia rtg Sprawdzenie, czy pacjent usunął z okolicy badanej przedmioty, które mogą zaburzyć proces interpretacji radiogramu np. zdjęcie obrączki przy zdjęciu rtg IV palca ręki prawej Dobór warunków technicznych (wpływających na dawkę pochłoniętą) zgodnie z zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable tak nisko, jak to rozsądnie możliwe ) Po wykonaniu zdjęcia rtg Asekuracja pacjenta przy zmianie pozycji/ zabezpieczenie przed upadkiem Poinformowanie pacjenta o terminie odbioru wyniku Mycie i/lub dezynfekcja rąk Sprawdzenie na radiogramie obecności i poprawności danych osobowych pacjenta Sprawdzenie na zdjęciu rtg obecności i poprawności lateralizacji (oznakowanie strony badanej) Porównanie dawki otrzymanej przez pacjenta z ustalonym poziomem referencyjnym (zgodnie z zapisami w Załączniku nr2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2011r. Nr 51, poz. 265 z późn. zm.) Dezynfekcja powierzchni roboczych (np. blatu stołu rtg, detektora obrazu) oraz środków ochrony radiologicznej pacjenta Uporządkowanie gabinetu rtg przed przyjęciem kolejnego pacjenta Zapewnienie właściwego przechowywania środków ochrony przed promieniowaniem jonizującym Tabela 4: Punkty kontrolne potwierdzające dobrą praktykę wykonania zdjęcia rentgenowskiego przez technika elektroardiologii. Źródło: Opracowanie własne z wykorzystaniem [1, 6, 7]. Strona 4 z 7
Cechą charakteryzującą system jakości jest brak punktu końcowego [8]. Wdrożony system wymaga ciągłego nadzorowania i oceny, a także zmian np. na zgodność z wymaganiami ustawodawstwa w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej. Wprowadzenie działań zapobiegawczych potencjalnym zdarzeniom niepożądanym w rentgenodiagnostyce ma na celu poprawę jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Wdrożone działania należy poddać ocenie pod kątem skuteczności, gdyż tylko w ten sposób można uzyskać informację o poprawie jakości. W tym wypadku kryterium sukcesu jest fakt niewystąpienia w danym okresie czasowym zdarzeń niepożądanych wynikających z zidentyfikowanych problemów. Dodatkowo należy prowadzić follow up, czyli nadzór nad funkcjonowaniem zmodyfikowanych procedur. Narzędzia, które są wykorzystywane w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku celem oceny wdrożonych działań zapobiegawczych: Audit kliniczny wewnętrzny w rentgenodiagnostyce (planowy i pozaplanowy) Analiza wpisów w Rejestrze zdarzeń niepożądanych Analiza dokumentacji zdjęć odrzuconych, czyli takich zdjęć rtg, które nie spełniają ustalonych kryteriów np. identyfikacji radiogramu pod kątem wymaganych danych osobowych pacjenta i konieczności oznaczenia strony badanej Analiza wyników ankiety satysfakcji pacjentów oraz pracowników Zakładu Radiologii USK w Białymstoku Analiza wpisów pacjentów i/lub pracowników do Zeszytu uwag i wniosków Analiza raportów pokontrolnych np. kontroli organu wydającego zezwolenie na uruchomienie pracowni rentgenowskiej i stosowanie aparatu rtg Zapobieganie zdarzeniom niepożądanym jest przejawem wysokiej świadomości osób udzielających świadczeń medycznych w zakresie bezpieczeństwa pacjenta oraz budowania wizerunku podmiotu leczniczego w zakresie efektywności jego funkcjonowania. W badaniach satysfakcji pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych w gabinetach rentgenowskich podkreśla się rolę solidności wykonywanych czynności przez pracowników ochrony zdrowia, którą należy rozumieć, jako pracę wykonaną z należytą starannością tak, aby uzyskany radiogram przy jak najniższej dawce promieniowania rentgenowskiego odzwierciedlał stan faktyczny zdrowia lub choroby badanego pacjenta i umożliwił postawienie rozpoznania diagnostycznego[9]. Należy zwrócić uwagę, że najwyższej jakości obsługa to budowanie zaufania pacjenta i pozyskiwanie jego pozytywnej opinii w tworzeniu wizerunku podmiotu leczniczego. Katalog Potencjalnych Zdarzeń Niepożądanych w Rentgenodiagnostyce (KPZNwRTG) jest narzędziem doskonalenia jakości, poprzez poprawę bezpieczeństwa pacjenta w podmiocie leczniczym. Dodatkowym argumentem za wdrożeniem działań zapobiegających jest wzmocnienie zaangażowania personelu w budowanie Systemu Zarządzania Jakością, a także wzrost poczucia pewności podejmowanych działań zawodowych. Strona 5 z 7
Bibliografia 1. Seiden, S. C., Barach, P.: Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Archives of Surgery, 2006, Nr 141(9), s. 931-939. 2. Applying the Universal Protocol to Improve Patient Safety in Radiology Services, Pennsylvania Patient Safety Advisory, 2011, Vol. 8, Nr. 2, s. 63-69. 3. Lisowska, B.: Ujawnianie zdarzeń niepożądanych, Puls Medycyny, 2005, Nr. 22 [online] Protokół dostępu: http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/6311,ujawnianie, zdarze%c5%84, niepo%c5%bc%c4%85danych.html Data pobrania: 18 marca 2011r. 4. ESUR Guidelines on Contrast Media European Society of Urogenital Radiology, Contrast Media Safety Committee, 2008, Wersja 7.0 [online] Protokół dostępu: http://www.esur.org/contrast-media.51.0.html Data pobrania: 10 maja 2011r. 5. Stam W., Pillay M.: Inspection of Lead Aprons: A Practical Rejection Model, The Radiation Safety Journal, 2008, Vol.95, Suppl.2, s. 133-136. 6. Kruskal J.B., Siewert B., Anderson S.W., Eisenberg R.L., Sosna J.: Managing an acute adverse event in a radiology department, RadioGraphics, 2008, Vol. 28, Nr 5, s. 1237-1250. 7. Hoe, J.: Quality service in radiology, Biomedical Imaging and Intervention Journal, 2007, Nr 3, s.24-29. 8. Kowski, R.: System Zapewnienia Jakości w zakładzie radiologii, Współczesna Onkologia, 2000, Vol. 4, Nr 6, s. 246-255. 9. Donnelly L. F., Dickerson J. M., Goodfriend M.A., Muething S.E. : Improving Patient Safety: Effects of a Safety Program on Performance and Culture in a Department of Radiology, American Journal of Radiology, 2009, Nr 193, s. 165-171. Akty prawne 1. Ustawa z dnia 29 listopada 2000r. Prawo atomowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 264). 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2011r. Nr 51, poz. 265 z późn. zm.) Streszczenie Zgodnie z art. 33.c pkt.7 Ustawy z dnia 29 listopada 2000r. Prawo atomowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 264) w podmiotach leczniczych, w których wykorzystywane jest promieniowanie rentgenowskie należy wdrożyć System Zarządzania Jakością (SZJ) w radiologii. Ideą sytemu jest ograniczenie do minimum narażenia pacjenta na działanie promieniowania rentgenowskiego podczas Strona 6 z 7
realizacji świadczenia zdrowotnego. W Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku System Zarządzania Jakością w rentgenodiagnostyce został wdrożony w 2007r. Ze względu na fakt, że jakość wymaga ciągłego doskonalenia w zakresie spełnienia wymagań prawnych, jak i oczekiwań pacjenta, w marcu 2011r. opracowano i wprowadzono do praktyki klinicznej Katalog Potencjalnych Zdarzeń Niepożądanych w Rentgenodiagnostyce (KPZNwRTG). Celem pracy jest przedstawienie metodyki postępowania w celu opracowania Katalogu. Katalog Potencjalnych Zdarzeń Niepożądanych w Rentgenodiagnostyce zawiera opisy zidentyfikowanych problemów, które mogą mieć miejsce podczas wykonywania zdjęcia rtg, przyczyniając się do poniesienia szkody przez pacjenta. Problemy, jak np. błędna identyfikacja danych osobowych pacjenta i/lub błędne oznakowanie strony badanej, wykonanie zdjęcia rtg kobiecie w ciąży (poza sytuacją zagrożenia życia), wykonanie innego zdjęcia rtg niż zlecone w skierowaniu oceniono pod kątem ryzyka i prawdopodobieństwa ich wystąpienia (matryca punktowej oceny ryzyka). Celem określenia przyczyn wystąpienia zdarzenia niepożądanego posłużono się diagramem przyczynowo-skutkowym (diagram Ishikawy) w kategoriach 5M + E (człowiek, metoda, materiał, maszyna, kierownictwo, otoczenie). Analiza diagramów pod kątem wyłonienia strategicznych przyczyn zdarzeń niepożądanych pozwoliła na określenie działań zapobiegawczych, takich jak np.: zmiana algorytmu postępowania- podwójna identyfikacja danych pacjenta prowadzona przez technika wykonującego zdjęcie rtg, potwierdzenie wykluczenia ciąży u kobiet w wieku rozrodczym pisemne oświadczenie pacjentki, udostępnienie wzoru skierowania na stronie internetowej Szpitala możliwość uzupełniania danych pismem komputerowym. Informacja o autorze: Ewa Pasieka mgr elektroradioloii, Pełnomocnik ds. SZJ w obszarze radiologii i medycynie nuklearnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, wykładowca w Zakładzie Radiologii Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. Adres do korespondencji: Uniwersytecki Szpital Kliniczny Zakład Radiologii ul. M. Skłodowskiej Curie 24a 15-276 Białystok ewapass@poczta.onet.pl Strona 7 z 7