Imię i Nazwisko:. Nr członkowski:..członek od:

WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI / KREDYTU Część A I. Wnioskuję o przyznanie pożyczki / kredytu: Wnioskodawca 1... Pieczęć firmowa Wielkopolskiej SKOK Imię i Nazwisko:. Nr członkowski:.. Członek od: Wnioskodawca 2 Imię i Nazwisko:. Nr członkowski:..członek od: 1. z przeznaczeniem na cel : konsumpcyjny / konsolidacyjny przeznaczony na spłatę pożyczek/kredytów/nabycie określonego towaru 1), 2. na okres :... miesięcy, 3. w kwocie :..., słownie:..., którą zobowiązuję się zwrócić w miesięcznych ratach ustalonych w umowie. 4. najdogodniejszy dzień spłaty pożyczki/ kredytu wyznaczam na:... dzień każdego miesiąca. 5. proponowana forma zabezpieczenia 2) : poręczenie osób fizycznych: imię i nazwisko..., weksel in blanco, ubezpieczenie..., inne..., II. Szczegółowe informacje o Wnioskodawcy 1),2),3) : 1. Wnioskodawca 1 / Wnioskodawca 2 1) A. Dane osobowe: 1). nazwisko:..., 2). imię:..., 3). nr PESEL:, 4). miejsce urodzenia:..., 5). rodzaj dokumentu tożsamości: dowód osobisty, paszport polski, paszport zagraniczny, tymczasowy dowód tożsamości, karta stałego pobytu seria i numer dowodu tożsamości:, data ważności: / / 6). Obywatelstwo: polskie, inne Strona 1 z 6

B. Dane teleadresowe: 1). adres zameldowania: miejscowość :..., ulica:..., nr domu, nr mieszkania kod pocztowy: - 2). czas zameldowania pod obecnym adresem: ponad rok, mniej niż rok, 3). adres korespondencyjny: (wymagany jeżeli jest inny niż powyżej) miejscowość :..., ulica:..., nr domu, nr mieszkania kod pocztowy: - kraj..., 4). numery telefonów kontaktowych: tel. kom:, tel. dom:, tel. grzecznościowy/ służb: C. Dane o źródle oraz wysokościach uzyskanych dochodów: 1). dochód z tytułu: emeryt, rencista, własna działalność, umowa o prace, umowa zlecenie, rolnik, inne, nieznane 2). dochody przedstawiono na: zaświadczeniu z zakładu pracy, oświadczeniu o zarobkach, decyzji ZUS/KRUS, dokumentach z działalności gospodarczej, inne 3). umowa/ świadczenie ważne na: czas określony do: / /, czas nieokreślony 4). nr NIP pracodawcy: 5). dochód netto:, 6). dochód netto w gospodarstwie domowym:, 7). koszt wydatków na życie (bez mieszkania):, 8). koszty mieszkaniowe:, 9). obciążenie wynagrodzenia i pozostałe wydatki finansowe inne niż kredytowe:, 10). raty pożyczkowe/ kredytowe łącznie:, 11). raty poręczane łącznie:, 12). liczba osób posiadających dochody: 13). liczba osób w gospodarstwie domowym: 14). posiadane karty kredytowe: brak, 1 szt. 2 szt. więcej niż 2 szt. 15). Posiadam konto osobiste w / nie posiadam, D. Status mieszkaniowy: właściciel, wynajmowane, razem z rodzicami, wspólnie z innymi osobami, służbowe, nieznane, inne E. Dodatkowe informacje: 1). stan cywilny: kawaler/ panna, żonaty/ mężatka, rozwodnik, separacja, wdowiec/ wdowa 2). rozdzielność majątkowa: tak, nie, nie dotyczy 3). wykształcenie: podstawowe, zawodowe, średnie, studiuje, wyższe 4). zawód: właściciel przedsiębiorstwa, zarząd/ dyrektor, kierownik/ menadżer, wolny zawód (prawnik, lekarz), pracownik biurowy/ urzędnik, inżynier/ technik, pracownik usług i handlu, student, uczeń, pracownik naukowy/ wykładowca/ nauczyciel, emeryt, rencista, bezrobotny, inne 5). sektor gospodarki: finanse/ bankowość, gastronomia/ hotelarstwo/ turystyka/ sport, media/ kultura/ sztuka/ rozrywka, budownictwo/ architektura/ wykończenie wnętrz, przemysł komputerowy/ IT/ łączność/ telekomunikacja, produkcja/dystrybucja/ logistyka, handel hurtowy i detaliczny, usługi, edukacja/ badania naukowe, medycyna/ ochrona zdrowia, administracja i organizacje pozarządowe, transport/ komunikacja, służby mundurowe, nie dotyczy Strona 2 z 6

III. Ankieta marketingowa ( podanie informacji zawartych w ankiecie jest dobrowolne i nie wpływa na rozpatrzenie wniosku o przyznanie pożyczki/kredytu). 1). skąd wiesz o Wielkopolskiej SKOK: hostessa, plakaty, widoczne punkt obsługi, ulotka, list do domu z ofertą, polecenie znajomych, zdzierki, potykacz, Kangur - maskotka, telewizja, inne 2). co zadecydowało o wyborze oferty: dobre warunki procentowe, kolejna pożyczka w WSKOK, polecenie znajomych, nie wiem, inne Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530 ze zmianami ), upoważniam SKOK do wystąpienia - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie Centrum Obsługi Klientów BIK, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego, nr 77, 02-679 Warszawa, a także do Erif BIG S.A o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Oświadczam, że wraz z niniejszym wnioskiem został mi doręczony właściwy wzorzec umowy oraz regulaminu. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Ustawy z dnia 06.06.1997r Kodeks Karny, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Upoważniam WSKOK do weryfikacji informacji zamieszczonych w oświadczeniu. data czytelny podpis Wnioskodawcy 1 IV. Zgody na przetwarzanie danych: A. Informacja czytelny podpis Wnioskodawcy 2 Wielkopolska Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo Kredytowa z siedzibą w Poznaniu ( adres ul. Macieja Palacza 13, 60-242 Poznań ), jako administrator danych informuje, że przetwarza Pani/a dane zawarte we wniosku, w tym dane osobowe, w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ( z zastrzeżeniem punku III). Dane te są przeznaczone dla Wielkopolskiej Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo Kredytowej z siedzibą w Poznaniu oraz spółki AIKON FINANSE sp. z o.o. ( adres ul. Bułgarska 14, 60-321 Poznań ) oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa. Podanie przez Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy. Ponadto, administrator danych informuje o przysługującym Pani/u prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.). B. Oświadczenie 1. Zgodnie art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.)wyrażam zgodę na: przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym dokumencie, przez administratora danych Wielkopolską Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo Kredytową w Poznaniu do celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych, przekazanie przez Wielkopolską Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo Kredytową w Poznaniu moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym dokumencie, podmiotom współpracującym z Wielkopolską Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo Kredytową w Poznaniu, w tym Aikon Finanse sp. z o.o ul. Bułgarska 14 60-321 Poznań, Aikon Poznań sp. zo.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań, Komputreks Sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań w celach wykonywania przez te podmioty czynności promocyjnych, statystycznych i marketingowych produktów i usług oferowanych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych promocyjnych i statystycznych obejmuje/nie obejmuje 1) przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. 2. Zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2013 r. poz. 1422) wyrażam zgodę na: otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej informacji handlowych od Wielkopolskiej Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo Kredytowej w Poznaniu, Strona 3 z 6

otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej informacji handlowych od podmiotów współpracujących z Wielkopolską Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo Kredytową w Poznaniu, w tym od Aikon Finanse sp. z o.o ul. Bułgarska 14 60-321 Poznań, Aikon Poznań sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań, Komputreks Sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań. 3. Niniejszym: wyrażam zgodę na używanie przez Wielkopolską Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo Kredytową, wyrażam zgodę na używanie przez podmioty współpracujące z Wielkopolską Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo Kredytową w tym od Aikon Finanse sp. z o.o ul. Bułgarska 14 60-321 Poznań, Aikon Poznań sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań, Komputreks Sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań do kontaktów ze mną ( dane i odpowiednie numery wskazane w niniejszym dokumencie ) telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz.U. z 2014r., poz. 243 ze zm.). 4. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/łam / nie zostałem/łam 1) poinformowany/na : - o nazwie siedziby i danych adresowych administratora danych - o posiadaniu prawa dostępu do treści moich danych oraz prawie ich poprawiania, - że podanie danych osobowych jest dobrowolne. - o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny. data czytelny podpis Wnioskodawcy 1 czytelny podpis Wnioskodawcy 2 Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisów. data podpis pracownika Legenda: 1) niepotrzebne skreślić, 2) właściwe oznaczyć krzyżykiem 3) miejsca wykropkowane wypełnić ręcznie Strona 4 z 6

Część B (wypełnia Kasa) I. Weryfikacja kont członkowskich: Wysokość udziału:.../ do uzupełnienia w dniu wypłaty pożyczki/ kredytu * Składki na IKS regulowane na bieżąco/do uregulowania w dniu wypłaty pożyczki/ kredytu * Składki na Stowarzyszenie Wielkopolska 2000 regulowane na bieżąco/ do uregulowania w dniu wypłaty pożyczki/ kredytu * II. Na podstawie przeprowadzonej weryfikacji dokumentacji przyznano /proponuje się przyznać* 1. Pożyczkę/ kredyt* ( cel nr ):..., z przeznaczeniem na cel : konsumpcyjny/konsolidacyjny/nabycie określonego towaru*, na okres :... miesięcy, w kwocie :..., słownie:..., z ratą miesięczną w wysokości:..., zabezpieczenie: a). weksel in blanco, b). ubezpieczenie..., składka jednorazowa / składka miesięczna * wynosi...* ubezpieczenie..., składka jednorazowa / składka miesięczna * wynosi...* c). poręczenie osób fizycznych (podaj imię i nazwisko) c1...., c2...., d). inne :..., e). dodatkowy warunek wynikający z oferty.., 2. Opinia Komisji Kredytowej : pozytywna/ negatywna/ pod warunkiem*... - inne uwagi : 3. Opinia Działu Windykacji i Ryzyka Kredytowego:.. 4. Wypłata pożyczki/ kredytu * wymaga zgody Zarządu z uwagi na :....... data Strona 5 z 6

III. Decyzja Zarządu z dnia :... 1. Przyznano wnioskodawcy pożyczkę/ kredyt *, cel - nr..., w wysokości :... zł. (słownie...) Do potrącenia w... ratach miesięcznych wraz z odsetkami. Zabezpieczenie stanowić będzie :.. 2. Nie przyznano pożyczki/ kredytu* z uwagi na :......... wniosek zaopiniował za Zarząd 1.*niepotrzebne skreślić, 2. Miejsca niewypełnione wykreślić Strona 6 z 6