RF034: SZKŁA BAGOLINIEGO W OPRAWIE (BC1103) Bernell, A Division of Vision Training Products, USA BADANIE, DIAGNOZA I TERAPIA Z WYKORZYSTANIEM SZKIEŁ BAGOLINIEGO PACJENT FIKSUJE NA PUNKT ŚWIETLNY I WIDZI KAŻDYM Z OCZU SMUGI ŚWIATŁA POŁOŻONE POD KĄTEM PROSTYM DO PRĄŻKOWANIA NA SZKŁACH. PRZY PRAWIDŁOWYM WIDZENIU OBUOCZNYM WIDZI ON DWIE SKOŚNE SMUGI PRZECINAJĄCE SIĘ W PUNKCIE ŚWIETLNYM, A TEST JEDNOSTRONNEGO PRZYSŁANIANIA NIE WYKAZUJE ŻADNEGO RUCHU OKA FIKSUJĄCEGO.
WIDZENIE SWOBODNE (ang. casual seeing, inaczej: widzenie w naturalnym środowisku wzrokowym). Określenie to wskazuje na to, jak pacjent widzi (tj. na jego zachowanie wzrokowe) w zwykłym, codziennym otoczeniu, gdy wykonuje swoje codzienne prace. Po to, by zrozumieć, jak wygląda życie wzrokowe naszych pacjentów, musimy posiąść gruntowną i opartą na faktach wiedzę na temat ich zdolności wzrokowych podczas widzenia swobodnego. Testy, w których wykorzystujemy szkła Bagoliniego (w skrócie SG; opisywana technika testowa oznaczana jest skrótem SGT), dostarczają nam w tym względzie w połączeniu z testami przysłaniania wielu pożytecznych danych. OPTYKA FIZYCZNA SZKŁA BAGOLINIEGO Wykorzystywany jest tu krążek szklany w formie płaskiej, wypolerowanej płytki o mocy optycznej 0,00 dptr. Na jednej z jego powierzchni wyżłobionych zostało równolegle do siebie wiele bardzo cienkich i płytkich rowków dyfrakcyjnych. Krawędzie szkła zostały następnie oszlifowane, i szkło zostało oprawione w standardowe pierścienie dla soczewek próbnych ( 3,8 cm) lub w oprawy nakładkowe, przeznaczone do zamocowania na okularach pacjenta. Rowki są na tyle odległe od siebie (około 0,1-0,2 mm) i płytkie, że jakość widzenia pacjenta patrzącego poprzez SG w dalszym ciągu pozostaje bardzo wysoka. Przy fiksowaniu poprzez takie szkło na źródło światła, obserwator dostrzega źródło światła oraz świetlną smugę (pasek) mającą szerokość źródła światła i przechodzącą przez nie; świetlna smuga widziana jest pod kątem prostym do prążkowania w szkle. Poniższe wyjaśnienie pomoże zrozumieć, jak powstaje to zjawisko: Jeśli punkt świetlny widziany jest poprzez rowek wyżłobiony w kawałku szkła, pojawia się króciutka kreska o kierunku różnym o 90 od kierunku rowka. Jeśli takich rowków jest wiele wystarczająco blisko siebie, każdy z rowków tworzy swoją kreskę, końce której połączą się z sąsiednimi, w rezultacie czego obrazem siatkówkowym staje się długi, ciągły pasek (smuga) światła. Dzięki dwóm cienkim liniom wygrawerowanym na peryferiach każdego szkła badający zna ustawienie (orientację) smug świetlnych widzianych przez pacjenta. ROWKI MOŻEMY OKREŚLIĆ JAKO ULTRACIENKIE CYLINDERKI MADDOXA, KTÓRE NIE WYŁĄCZAJĄ WIDZENIA OBUOCZNEGO Optyka i zastosowanie szkieł Maddoxa jest doskonale znana wszystkim optometrystom, jako że jest to podstawowy instrument testowy, od wielu lat stosowany przez specjalistów od widzenia w celu pomiaru kąta heteroforii lub heterotropii poprzez wyłączenie u pacjenta fuzji i pomiar odchylenia za pomocą pryzmatów bądź skali. Jedną z wad techniki Maddoxa jest to, że badający nie może obserwować oczu pacjenta w chwili, gdy ten zgłasza położenie linii i punktu. Jeśli stosujemy wyłącznie szkło Maddoxa lub pryzmaty dysocjujące, uzyskane wyniki mogą być bardzo złymi przesłankami dla zrozumienia, jak oczy i wzrok pacjenta funkcjonują w czasie widzenia swobodnego: przy każdej z tych metod jego odpowiedzi mogą być wypaczone poprzez anomalną korespondencję siatkówkową (harmoniczną bądź nieharmoniczną), której istnienia badający może nie być świadomy, a wyniki zanotowane przez badanego niewystarczające i mylące. Lukę tę pozwala wypełnić SGT. Przy badaniu osób zezujących, które mają w sposób naturalny wyłączoną fuzję, możemy szkieł SGT używać w sposób swobodny. Nie powodują one całkowitej dysocjacji (lub w ogóle nie dysocjują widzenia) i dają nam czytelny widok oczu pacjenta. Przy badaniu osób niezezujących niedysocjująca technika, jak ta, pozwala nam dostrzec i zrozumieć ewentualne różnice fiksacji i/lub tłumienie oraz ocenić stabilność widzenia obuocznego podczas widzenia swobodnego.
OD KIEDY NOWE ODKRYCIA W DZIEDZINIE TRANAGLIFÓW SPOWODOWAŁY PRZEŁOM W BADANIU I TRENINGU OBUOCZNOŚCI, dzięki czemu jakość naszego wglądu w widzenie pacjenta w przestrzeni rzeczywistej gwałtownie wzrosła, zakres stosowania szkieł SGT w terapii wzrokowej spadł niemal do zera. JEDNYM Z POWODÓW, DLA KTÓRYCH TRANAGLIFY STAŁY SIĘ TAK UŻYTECZNE W TERAPII ZEZÓW (I NIE TYLKO), jest doświadczenie z pacjentami z okresową tropią, np. osobami dysponującymi prawidłowym widzeniem obuocznym do bliży, a wykazującymi tropię w obszarze pośrednim i do dali. Jeżeli pacjent taki, któremu polecamy fiksować na test stereoskopowych kółek serii BC900, uzyskuje fuzję, widzenie przestrzenne, brak tłumienia i dysparacji fuzyjnej, oznacza to, że jego tropia została skorygowana. Zaproponowany mu zestaw instrumentów treningowych obudził u niego świadomość istnienia problemów w ustawieniu oczu w sytuacji widzenia swobodnego. Instrumenty te posłużyły jako bodziec do obuoczności i przeprowadziły go poprzez proces korekcji okulomotoryki ku ortotropii. Przenosząc fiksację bliżej i dalej w przestrzeni rzeczywistej pacjent taki jest w stanie utrzymać prawidłową fuzję uczy się on STABILIZOWAĆ SWOJE WIDZENIE OBUOCZNE w całym zakresie. Obserwacja pacjenta obarczonego ezotropią okresową, który w normalnym środowisku wzrokowym i dzięki tak prostej instrumentacji zaczyna prawidłowo ustawiać oczy jest dla badającego doświadczeniem fascynującym. BADANIE OSÓB ZEZUJĄCYCH ZA POMOCĄ TECHNIKI SGT JEST ZWYKLE POPRZEDZONE pełnym badaniem wzroku oraz studium ekscentrycznej fiksacji przy użyciu Visuskopu i testu MIT (Macular Integrity Test, miotełka Haidingera, nr VT033 w katalogu OPTOMETRIA.PL). Wyposażeni w tę wiedzę, na okulary pacjenta zakładamy szkiełka Bagoliniego w oprawie nakładkowej (o średnicach tarcz 40 44 mm) i przyciemniamy światło w gabinecie. Pacjent fiksuje na punkt świetlny (zwykle latareczkę długopisową lub odłoniętą żarówkę wziernika). Światło to powinno być wystarczająco jasne, by badający łatwo dostrzegł refleks rogówkowy, a pacjent jasną smugę światła. TEST PRZYSŁANIANIA wykonuje się do dali, odległości pośrednich i do bliży, ze szkłami Bagoliniego lub bez nich, w celu określenia: a) równowagi mięśni zewnętrznych gałki ocznej, b) różnic fiksacji i c) korespondencji obuocznej w warunkach widzenia swobodnego. Choć test ten jest szybki i z pozoru prosty, może dostarczyć nam wiele danych o bardzo dużym znaczeniu, dlatego powinien być rutynowo wykonywany u wszystkich pacjentów. Można go podzielić na kilka etapów: 1. Test jednostronnego przysłaniania: Podczas gdy pacjent proszony jest o fiksowanie na małe światełko z odłoniętymi obu oczami, badający sprawdza, czy nie widać znaczącego zeza. Jeśli nie zauważa żadnej widocznej nierównowagi obuocznej, a refleksy rogówkowe leżą lekko przynosowo od środka źrenic, BADAJĄCY OBSERWUJE PRAWE OKO I ZASŁANIA LEWE. Jeśli prawe oko porusza się doskroniowo, świadczy to o ezotropii OP; jeśli porusza się donosowo, świadczy to o egzotropii OL; jeśli OP porusza się w dół, świadczy to o hypetropii OP; jeśli prawe oko porusza się ku górze, oznacza to hypotropię OP. Jeśli brak jest jakiegokolwiek ruchu, a pacjent nie ma w prawym oku fałszywej plamki, diagnozujemy brak hetrerotropii OP. Jeśli pacjent nie przejawia tropii: a) Przesłonka umieszczana jest kilka centymetrów przed okiem lewym, a badający z pozycji ukośnej spogląda poza przesłonkę w celu sprawdzenia, czy oko zakryte wydaje się w pozycji ezo, czy egzo.
b) Badający w dalszym ciągu obserwuje OL i instruuje pacjenta, aby zgłosił, czy widzi podwójnie, nawet przez kilka sekund, po odłonięciu przesłonki, a następnie odsuwa przesłonkę. Jeśli OL porusza się doskroniowo, oznacza to, że było w pozycji ezo; jeśli porusza się w górę było w pozycji hypo; jeśli w dół było w pozycji hyper. Należy również zanotować dwojenie (jeśli było zgłaszane), szybkość ruchu powrotnego przy odzyskiwaniu obuocznej fiksacji itp. Następnie obydwoje oczu pacjenta pozostaje odłonięte, badający sprawdza ewentualne widoczne odchylenie i jeśli nie zauważa żadnego, przechodzi do następnej fazy. Badający obserwuje OL i zakrywa OP; następuje tok opisany powyżej dla drugiego oka. TA WŁAŚNIE CZĘŚĆ TESTU JEDNOSTRONNEGO PRZYSŁANIANIA STOSOWANA JEST W BADANIU SGT. 2. Test naprzemiennego przysłaniania: Jeśli pacjent został uznany za niezezującego, w celu wykrycia heteroforii przeprowadzany zostaje również test naprzemiennego przysłaniania. W przypadku heteroforii, jeśli zakryjemy lewe oko, ustawi się ono najprawdopodobniej w pozycji heteroforyjnej. Gdy przesłonkę przesuniemy przed prawe oko, lewe poruszy się, by odzyskać fiksację plamkową, a prawe przysłonięte poruszy się, przyjmując pozycję heteroforii. W trakcie przesuwania przesłonki tam i z powrotem, będziemy obserwować typowy taniec oczu, gdy odsłonięte oko będzie się raz za razem prostować, by odzyskać fiksację plamkową. BADANIE ZA POMOCĄ TESTU SZKIEŁ BAGOLINIEGO (SGT) Jako że szkła Bagoliniego są dla osoby badającej przejrzyste, może ona łatwo obserwować oczy pacjenta i w sposób czytelny zauważyć i rozważyć: a) refleks punktu świetlnego na rogówce pacjenta czy położony jest on w pozycji oczekiwanej (prawidłowej), czy też nie; b) ruchy oczu widoczne podczas testu przesłaniania poprzez szkło Bagoliniego. Celem testu SGT jest więc zbadanie pacjenta w warunkach jak najbardziej zbliżonych do widzenia swobodnego (w normalnym środowisku), poprzez uniknięcie sztucznych warunków stwarzanych przez stereoskopy Brewstera, Wheatstone'a czy Maddoxa, cheiroskopy, synoptofor, troposkopy itp. Osoba zezująca (niezależnie od tego, czy przechodziła zabieg chirurgiczny, czy nie) poddana reedukacji w zakresie obuoczności może wykształcić pewną zdolność do utrzymania podstawowej fuzji; test SGT może to potwierdzić. Jeśli odchylenie jest duże, a źródło światła zbyt słabe, wiązka światła przed okiem zezującym może nie zostać zauważona. Stać się tak może nie z powodu tłumienia, ale dlatego, że wiązka pada na zbyt odległą peryferię pola widzenia oka odchylonego. Oświetlenie gabinetu powinno być przytłumione. W celu zapobieżenia błędom pomiarowym, w polu widzenia pacjenta nie powinno być żadnego innego nieosłoniętego źródła światła. Oprócz szkieł SGT pacjent powinien mieć założone również szkła korekcyjne. Wszystkie szkła powinny być idealnie czyste, aby pacjent nie zobaczył żadnych pobocznych smug świetlnych. FIKSACYJNY PUNKT ŚWIETLNY wbudowany jest w boczną ściankę podświetlarki BC553 (w katalogu OPTOMETRIA.PL nr RF010), w której użyta jest żarówka 15 W. Może on być wykorzystany do wielu testów, w tym SGT, testu Maddoxa, testu czerwono-zielonego, testu pryzmatów dysocjujących von Gräfego, a także jako punkt fiksacyjny w testach przesłaniania, skiaskopii itp. Ze względu na wygodę, stosujemy tu szkła SGT w oprawie nakładkowej. Jeśli używamy BC553 i światło z dwóch powierzchni frontowych przeszkadza w obserwacji punktu świetlnego, można je zasłonić kawałkiem kartonu z każdej strony.
BADANIE WIDZENIA OBUOCZNEGO I FORII STOWARZYSZONEJ ZA POMOCĄ SZKIEŁ SGT można przeprowadzić dla odległości dali (3 m lub więcej), pośredniej lub bliży. Szkła SGT ustawione są tak, by rowkowanie znajdowało się w pozycji skośnej pod kątami 45 i 135. Fiksacyjny punkt świetlny ustawiamy przed pacjentem w żądanej odległości i przeprowadzamy testy w połączeniu z testem jednostronnego przysłaniania. Jeśli w wyniku tych testów uzyskamy anomalne wyniki, należy sprawdzić również obuoczne rezultaty uzyskane za pomocą miotełki Heidingera (test MIT, w katalogu OPTOMETRIA.PL nr VT033). 1. Z prawidłowym widzeniem obuocznym mamy do czynienia, jeżeli pacjent zgłasza: a) dwie smugi świetlne tworzące X i krzyżujące się w punkcie świetlnym; b) brak ruchu w teście jednostronnego przysłaniania; c) nie występuje tłumienie żadnej ze smug (ani żadnej ich części) przy szkłach SGT ustawionych w pozycji stałej ani też przysuwanych czy oddalanych. 2. Na harmoniczną anomalną korespondencję siatkówkową wskazują nastepujące odpowiedzi: a) dwie smugi świetlne tworzą X i krzyżują się w punkcie świetlnym, ale b) w teście jednostronnego przysłaniania WYSTĘPUJE RUCH, świadczący o zezie! Jeśli kąt zeza jest mniejszy niż 5, badający musi BARDZO STARANNIE sprawdzić anomalie fiksacyjne, które tak często związane są z mikrotropiami i różnicami fiksacji. 3. Całkowite tłumienie ma miejsce wtedy, gdy oko niedominujące nie zauważa żadnej smugi świetlnej; jest to zjawisko typowe dla wysokich kątów zeza (ponad 15 do 25 prdptr). 4. Częściowe tłumienie występuje, gdy niektóre części świetlnej linii są tłumione. Jeśli szkło SGT przed okiem tłumiącym zostaje przysunięte bądź odsunięte, pacjent może zgłosić, że smuga obraca się wokół przerwy. 5. Tłumienie centralne lub paracentralne występuje, kiedy brakuje jedynie części smugi najbardziej przyległej do źródła światła. BADANIE RUCHÓW WERGENCYJNYCH I AMPLITUDY KONWERGENCJI ZA POMOCĄ SGT Testy te wykonywane są zazwyczaj z wykorzystaniem małego, nieświecącego obiektu obserwacji. Podczas badania punktu bliskiego konwergencji badający obserwuje oczy pacjenta, aby stwierdzić, czy ten zgłasza dwojenie w tym samym punkcie, w którym traci fiksację obuoczną; jeśli nie zgłasza dwojenia, diagnozujemy tłumienie w punkcie bliskim konwergencji. Jeśli testy te przeprowadzane są poprzez SGT przy małym, świecącym źródle światła, wrażliwość pacjenta na odczucie tłumienia, zerwania fiksacji bądź różnic fiksacji, może znacząco wzrosnąć. WYZNACZANIE OBSZARU OBUOCZNOŚCI W PRZESTRZENI RZECZYWISTEJ Istnieją pacjenci, cechujący się dla pewnych odległości obserwacji bardzo słabą fuzją i widoczną przy teście przysłaniania tropią, a mimo to potrafiący utrzymać fuzję dla innych odległości. By zakreślić obszar, na którym są oni w stanie uzyskać i utrzymać fuzję, musimy zastosować wystarczająco duże fiksacyjne źródło światła, tak by smugi świetlne stały się bardzo wyraźnie dostrzegalne. Pacjent oddala się od źródła światła i przybliża w granicach od ok. 40 cm do 4,5 m, zgłaszając zakres, w którym może zobaczyć właściwy obraz. Ustawia się następnie pośrodku tego zakresu. Położenie to jest progiem, od którego rozpoczyna się ćwiczenie. Pacjent przesuwa się w przód i w tył, starając się utrzymać fiksację obuoczną bez tłumienia i czyni tak, dopóki nie będzie w stanie zachować takiego widzenia w zakresie między 40 cm a 4,5 m. Po uzyskaniu takich rezultatów należy źródło światła podłączyć do
przerywacza i ćwiczyć znowu aż do uzyskania obuoczności w pełnym zakresie. Gdy światło gaśnie, pacjent może przejść w stan tłumienia lub różnic fiksacji; gdy zapala się ponownie, pacjent dostrzega, że widziany obraz jest nieprawidłowy, dlatego MUSI DOKONAĆ WYSIŁKU, BY PRZEZWYCIĘŻYĆ TEN STAN i potrafić utrzymać prawidłową obuoczność tak w fazie pracy, jak i spoczynku, czyli niezależnie od tego, czy światło jest włączone, czy zgaszone. Tłumaczenie na język polski: Radosław Szewc 2004 SAWIN Optyka-Optometria RF034: SZKŁA BAGOLINIEGO W OPRAWIE (BC1103) Producent: Bernell, A Division of Vision Training Products, Mishawaka, IN, USA Dystrybucja w Polsce: SAWIN Optyka-Optometria 56-120 Brzeg Dolny, ul. Tęczowa 11 tel./fax: (71) 319-66-15 e-mail: info@optometria.pl www.optometria.pl